門靜脈高壓綜合介入治療臨床應(yīng)用體會

1、關(guān)于門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應(yīng)用體會第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一. 定義門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進；食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門脈壓力2.35KPa（24cmH2O） 正常門脈壓力 1.272.35KPa(1324cmH2O) 正常門脈平均壓力 1.76KPa(18cmH2O)正常肝靜脈壓力 0.490.88KPa(59cmH2O)第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二. 病因 （一）肝前性： 1、門脈血栓 2、門脈腫瘤壓

2、迫：胰頭癌 胰腺假性囊腫 3、先天性畸形 ：門脈海綿樣變 第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）肝臟疾?。?1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我國乙肝發(fā)病率 1020% 2、酒精性肝硬化：歐美多見 3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū) 4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、嚴重右心衰竭第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝前性病因肝臟疾病 門脈血流淤滯肝后性病因第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要 Anatomy of portal vei

3、n system 1. 脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。2.門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間。3. 門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血 液可發(fā)生逆流。4. 門靜脈系與腔靜脈系之 間存在有四個交通支。了解內(nèi)容第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈 胃底、食道下段交通支 奇靜脈、半奇靜脈 上腔靜脈 第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈 直腸下端肛管交通支 直腸下靜脈 肛管靜脈下腔靜脈 第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.臍旁靜脈 前腹壁交通支 腹上深靜脈上腔靜脈、 腹下深靜脈下腔靜脈 第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2

4、022年6月4.腸系膜上、下靜脈分支 腹膜后交通支 下腔靜脈 第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 四 病理 1 肝硬化-肝小葉結(jié)構(gòu)改建-假小葉 2 血吸蟲卵沉積-小葉前門靜脈阻塞 3 肝靜脈回流障礙- Budd Chiari syndrome 4 門靜脈阻塞-門脈血栓,門脈壓迫第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 病理分型: 肝前型: 肝外門靜脈阻塞 肝內(nèi)型: 竇前型 血吸蟲病 竇內(nèi)型 肝炎 竇后型 肝炎 肝后型: 肝靜脈回流障礙第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五 病理生理： 1 脾腫大,脾亢: 脾臟瘀血及組織增生 脾腫大 脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進 脾亢

5、 2 交通支擴張: 胃底食道下段靜脈曲張 繼發(fā)性痔第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 腹水：白蛋白合成減少，使血漿膠滲 壓降低；淋巴回流受阻而從肝表面溢出；門靜脈系毛細血管床濾過壓增加;繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水鈉潴留。第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、 臨床表現(xiàn)： 多見于3050歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。 主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。臨床及病理生理聯(lián)系？第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 、脾腫大和脾功能亢進： 脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾. 脾亢: 白

6、細胞3x109/L 血小板70-80 x109 貧血第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月、嘔血及黑便： 食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血。 食道胃底靜脈曲張發(fā)生率 40% 其中5060%可并發(fā)大出血第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月、腹水： 是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時有腹脹，腹部移動性濁音陽性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月、其它表現(xiàn)： 慢性肝病表現(xiàn)； 臍周靜脈曲張； 痔核發(fā)生或加重； 腹水

7、并感染； 肝性腦?。?(6)門脈高壓性胃粘膜病變。 第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月蜘蛛痣第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月蜘蛛痣第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肝掌第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 七、 診斷： 1 病史（肝炎,血吸蟲病等） 2 臨床表現(xiàn): 脾大脾亢 嘔血,黑便 腹水 第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助檢查 實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC3109/L PLC7080109/L RBC、 Hb、及紅細胞壓積 出血監(jiān)測 肝功能：血清白蛋白、膽紅素、GPT等。 凝血功能：PT延長，可反映肝功能

8、障礙程度。 肝功能Child 分級脾亢第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學檢查： 線食管胃鋇劑造影: 可顯示靜脈曲張； 胃鏡: 可見食管胃底靜脈曲張及出血部位； 超: 可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 八、 鑒別診斷： 鑒別上消化道大出血 1、胃十二腸潰瘍出血: 有上消潰瘍病史 2、應(yīng)激性潰瘍出血: 創(chuàng)傷,休克,感染 3、胃癌出血：有相應(yīng)胃病癥狀 4、膽道出血：有膽道疾病癥狀第三十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 九、 治療: 針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 第三十

9、一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)內(nèi)科治療：1 防治休克：監(jiān)測Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積、輸液輸血、補充、維持血容量。第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2 滴注血管加壓素 0.200.4u/min,出血停止后減至0.1u/min. 使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時降低門靜脈壓(壓力下降35%).第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 局部血管硬化或栓塞： 經(jīng)內(nèi)窺鏡-曲張靜脈硬化 劑注射或套扎 經(jīng)皮肝穿刺-胃冠狀靜脈 注入栓塞劑 第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4 三腔二囊管壓迫止血： a. 插管 b. 胃囊充氣1

10、50200ml 250500g重力牽引 c. 向食管囊充氣100150ml d. 每1224小時排氣觀察 一般 需天方可止血。第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5 局部低溫及藥物止血： 經(jīng)胃管注入10左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗?；?0%孟氏液（硫酸高鐵）、三七粉等。第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)： 介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能失代償（Child C級）不宜行急診手術(shù)的病人。第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年

11、6月 (二)手術(shù)治療： 原則： 急診控制出血或預(yù)防再出血. 1、 門體分流術(shù)： 目的: 使門脈系血流直接進入 體循環(huán),降低門脈壓力. 術(shù)式: 門腔靜脈吻合、 腸系膜上下腔靜脈吻合、 脾腎靜脈吻合.第三十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門體分流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點: (1) 降壓較迅速; (2) 止血效果較好; (3) 腹水控制較好.缺點: (1) 肝性腦病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 門奇靜脈斷流術(shù)： 目的: 阻斷胃底食道靜脈與奇 靜脈間的反常血流以止血。 術(shù)式: 賁門周圍血管離端術(shù)第四十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于

12、2022年6月第四十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點: (1) 止血效果明確; (2) 門脈壓力增高,增加肝臟灌流; (3) 很少肝性腦病發(fā)生; (4)切除脾臟,控制脾亢; (5)手術(shù)創(chuàng)傷較小.缺點: (1) 再出血; (2) 腹水可能加重.第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 肝移植術(shù)：治療終末期肝病的理想方法。4. 脾切除術(shù): 減少門靜脈血流量(約40%,巨脾時)，緩解脾亢所致WBC、PC減少。5.腹水內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)：治療頑固性腹水第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療病例

13、第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門脈高壓上消化道出血（一）檢查日期 2011年03月01日 姓名楊某某性別 男 年齡46歲住院號 271430科室 肝病二區(qū) 床號 47床臨床印象： 上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓；脾功能亢進。造影及治療方法： 經(jīng)皮穿脾穿刺門脈造影+胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動脈IADSA+栓塞術(shù) 第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月造影及治療經(jīng)過：（一）經(jīng)左腋中線第10肋間處穿刺進針，在超聲引導下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)1.0cm處的門靜脈一級屬支，退出針芯，并回抽可見暗黑色血液流出，注入對比劑造影確認為脾門靜脈后引入導絲，退穿

14、刺針，引入擴張管進行預(yù)擴張，引入超硬導絲后交換成5F動脈鞘組，后引入豬尾巴導管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導管，交換5F Cobra導管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處，先用10cm15mm彈簧圈2枚，8cm12mm彈簧圈2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）對胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈進行栓塞，稍退出導管至彈簧圈近端，加用5cm10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。 第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月造影及治療經(jīng)過：（二）胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺

15、插入5F動脈鞘，在導絲指引下引入5F-Cobra導管并將導管頭端選擇性置于脾動脈開口內(nèi)注入對比劑行脾動脈IADSA。后將導管頭端超選至脾動脈更深處，并用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g 對脾臟進行部分栓塞（主要為外帶），最后造影復(fù)查了解脾栓塞情況，滿意后拔管，穿刺點壓迫止血、加壓包扎。術(shù)中予地塞米松10mg+胃復(fù)安30mg推注預(yù)防嘔吐，術(shù)中予甲硝唑100ml+頭孢呋辛鈉1.5g稀釋液灌注脾臟預(yù)防感染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術(shù)經(jīng)過順利，患者安返病房。第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第五十張，PPT共六十五頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月B超引導下穿刺脾靜脈行門靜脈造影第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月超選胃底食道冠狀靜脈造影第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用10cm15mm，8cm12mm彈簧圈各2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）進行硬化栓塞，加用5cm10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g 對脾臟進行部分栓塞（面積約65%）第五十五張，PPT

17、共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后一個月CT復(fù)查第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門脈高壓上消化道出血（二）檢查日期 2012年06月19日 姓名陳某某性別 男 年齡50歲住院號 320549科室 肝病一區(qū) 床號 66床臨床印象： 肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復(fù)出血；脾切除術(shù)后。造影及治療方法： 經(jīng)頸靜脈穿刺門-體靜脈分流術(shù)（TIPS） 第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月造影及治療經(jīng)過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，使用Seldinger技術(shù)穿刺，置入5F鞘組，后置換成9F長鞘并送至下腔靜脈和肝右靜脈處，造影

18、確認并測壓后使用TIPS穿刺套件從肝右靜脈處向門脈回合區(qū)處穿刺，造影確認為門靜脈后引入導絲，退穿刺針，引入導管至門靜脈處行門靜脈造影并測壓為28cm水柱。后再次使用TIPS穿刺套件從肝右靜脈處沿導絲向門脈主干（左右支分叉處）穿刺成功，并再次造影確認。后引入加硬交換導絲，引入一球囊（8mm4cm大?。﹂_通肝段通道進行預(yù)擴張。后分別置換引入一覆膜支架及一裸支架（BARD，大小分別為10mm60mm和10mm60mm）于上述肝右靜脈至門脈主干通道段進行釋放。再次測壓下降為17cm水柱，最后造影復(fù)查，滿意后拔管，穿刺點稍加壓、包扎。術(shù)中患者血壓急降到休克血壓，立即予輸血漿、輸紅細胞血、快速輸液等抗休克處理后患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，予杜冷丁注射液75mg肌注止痛。手術(shù)經(jīng)過順利，安返病房。第五十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前CT檢查：門靜脈高壓表現(xiàn)第五十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)頸靜脈穿刺門-體靜脈