顱腦外傷患者麻醉管理

1、關于顱腦外傷患者的麻醉管理第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 相關生理第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一，腦代謝腦是機體代謝率最高的器官，相當于全身氧耗量的20% ；腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應增加 。第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二，腦血流腦血流占心輸出量的12 15；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動脈壓，平均動脈壓變化在50150 mmHg 范圍時,腦血流可保持相對恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25

2、-80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三，顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實質(zhì)、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導致顱內(nèi)壓升高；正常值為515mmHg。第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱腦損傷患者的病情特點第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情緊急，嚴重，常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變，損傷類型取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度原發(fā)性腦損傷：神經(jīng)組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷：

3、腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等飽胃，返流誤吸風險增高第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦外傷臨床應用分類 以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A依據(jù)硬腦膜是否完整：開放性顱腦損傷硬腦膜破裂，腦脊液外流， 顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情輕重分類輕型(1) 傷后昏迷時間O30分鐘(2) 有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀(3) 神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情輕重分類中型(1) 傷后昏迷時間12小時以內(nèi)(2) 有輕微的

4、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情輕重分類重型(1) 傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷(2) 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情輕重分類特重型(1) 腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等(2) 已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止第十二張，

5、PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睜眼(Eye opening)、語言(Verbal responses)、運動(Motor response)三方面能力進行記分，共計15項，對急性閉合性顱腦損傷進行分型。第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Glasgow 昏迷量表睜眼反應分數(shù)自發(fā)睜眼 4呼喚可睜眼 3疼痛刺激睜眼 2無睜眼反應 1第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Glasgow昏迷量表運動反應分數(shù)

6、按指令運動 6疼痛定位 5逃避疼痛 (屈曲) 4疼痛刺激屈曲 3疼痛刺激伸直 2無運動反應 1第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Glasgow昏迷量表語言反應 分數(shù)定向的對答 5語言含混 4無意義的言語 3無意義的聲音 2無語言反應 1第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型：1315分，意識障礙在20min以內(nèi)。中型：912分，意識障礙在20min至6h。重型：38分，意識障礙在6h以上 。特重型：35分。判定昏迷的標準：不能睜眼；不能說出可以理解的言語；病人不能按吩咐動作去作。（GCS評分 地氟醚 異氟醚七氟醚司可林, 阿曲庫胺 (組胺釋放)降低巴比妥類藥物阿片類

7、藥物異丙酚，咪唑安定，依托咪酯等第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 麻醉方法的選擇快速誘導（異丙酚愛可松）大口徑吸引器 必要時氣管切開或環(huán)甲膜穿刺 14G留置針有創(chuàng)動脈監(jiān)測 第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉誘導和維持全麻誘導力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復合芬太尼誘導，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復合麻醉維持。第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月異丙酚：2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻

8、力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。依托咪酯：具有腦保護作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術病人。麻醉誘導劑量為0.150.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚：吸入0.51MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。吸入45%高濃度時EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術較好的吸入全麻藥。非去極化肌松藥：阿曲庫銨，順阿曲。第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術中輸液原則限制輸液速度，但不應引起嚴重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時輸入

9、膠體液以維持適當膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%35%；監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術期監(jiān)測1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導過度通氣；5、體溫監(jiān)測是否有高熱；第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導補充血容量；8、動脈血氣判斷酸驗失衡；9、腦電圖監(jiān)測術中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；第二十七

10、張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準確測得顱內(nèi)壓值。第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月即時相關處理第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓及其增高的臨床表現(xiàn)高血壓心動過緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月降低顱內(nèi)壓的方法1.體位2.過度通氣 (PaCO2 25-30 mm Hg) 腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳3.腦脊液引流4.脫水劑 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV)5

11、.利尿劑 (速尿 1 mg/kg IV)6.糖皮質(zhì)激素（1020mg）7.靜脈麻醉藥第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦水腫發(fā)病機理： 血管原性腦水腫(BBB破壞 細胞外、早期、擴張度小、5%） 細胞毒性腦水腫（細胞內(nèi)、全程） 滲透壓性腦水腫 （甘露醇只能作用在正常腦區(qū)、加重間隙水腫） 間質(zhì)性腦水腫（非滲透性利尿劑）第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血管源性腦水腫 血腦屏障功能的破壞腦挫傷BBB破壞大分子物質(zhì)通過細胞間隙細胞外水腫(高濃度蛋白質(zhì),血漿成份) 主要在腦白質(zhì)(白質(zhì)細胞外間隙800,灰質(zhì)150200白質(zhì)間隙大于灰質(zhì)46倍,腦水腫主要在白質(zhì)進展其速度取決

12、于血管內(nèi)靜水壓-腦實質(zhì)組織壓之差(開顱后急性腦膨出)第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦水腫的誘發(fā)原因術中腦組織被牽拉、壓迫 腫瘤（膠質(zhì)瘤）未全切 術中長期低血壓、缺氧 損傷重要動脈或靜脈 鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術 癲癇發(fā)作 血管痙攣（SAH) 惡性高熱第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦水腫的預防和處理圍術期保證氣道通暢、氧供，穩(wěn)定腦灌注壓、減輕對腦組織的牽拉。處理：脫水 利尿；不主張任何形式的過 度通氣 皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素）； 亞低溫（早期、及時、3-5天 ） 手術減壓。第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷與低氧血癥病因 吸入氧分壓太低;、

13、通氣量不足, 肺彌散功能障礙、 肺通氣/灌流比例失調(diào) 對機體的危害 1. 缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸代謝性酸中毒臟器功能失調(diào) 能源供應不足鈉泵功能失調(diào)K+外流Na+.H+內(nèi)流高鉀血癥,細胞內(nèi)酸中毒神經(jīng)毒性物質(zhì)增加,血腦屏障破壞.第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 CMRO23ml/100g.min 一旦停止吸氧 PjVO22.67kPa昏迷3.對循環(huán)系統(tǒng)的影響 (心肌耗氧量 10 ml/100g.min) 急性缺氧早期化學感受器興奮交感神經(jīng)HRMAP CO腦血管及冠狀動脈擴張而肺.腹腔.腎等內(nèi)臟血管收縮.加重臟器的損害第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年

14、6月腦保護的主要措施原則： 1. 擴充血容量提高腦灌注壓 2. 改善血液粘滯性(中度血液稀釋) 3. 擴張血管、改善腦微循環(huán) 預防或治療腦水腫的方法： 1.亞低溫 2. 巴比妥類 3.鈣通道組滯劑(尼莫地平等)第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月稀釋性低鈉 (SIADH)的治療治療原則:限水、必要時補鈉 補鈉方法：250ml/d 血Na115120mmol/L 伴有精神癥狀 輸入 3% 高滲鹽水 12ml/kg/h 可以增加血 Na 12mmol/L/h 每小時測量血鈉 1 次 24h增加不能 12mmol/L 血清鈉不能 130mmol/L。第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月水、電解質(zhì)紊亂的預防預防 圍術期動態(tài)檢測 出入量、電解質(zhì)、體重、血色素、紅血球比積、血漿蛋白、尿比重。 一旦出現(xiàn)尿量增多，特別在下丘腦附近手術時應檢測小時尿量及比重，及時處理。第四十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月關于