CRT病選及反應(yīng)性評(píng)估課件

1、CRT病例篩選及反應(yīng)性評(píng)估 李樹巖吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科第1頁，共33頁。2010ESC CRT適應(yīng)癥第2頁，共33頁。滿足CRT植入病人需要篩選嗎？WHY?適合植入CRT-P/CRT-D病人中20%-30%對(duì)治療無反應(yīng)QRS波寬度反應(yīng)的是室間而非室內(nèi)不同步心臟收縮不同步表現(xiàn)在房室間收縮不同步、左右室收縮不同步、以及室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步（LV dyssynchrony）LV dyssynchrony是預(yù)測CRT療效的最佳因子Suffoletto MS. Circulation 2006;113:960-968第3頁，共33頁。QRS波寬度是提示不同步指標(biāo)？結(jié)論：QRS波寬度增加提示預(yù)后不良，收縮期心

2、衰患者左束支阻滯不在等同于存在左室機(jī)械同步不良。超聲心動(dòng)圖，尤其組織多普勒可以顯示左室機(jī)械性不同步。JACC. 2005;46:2183-2192第4頁，共33頁。LV不同步是預(yù)測CRT反應(yīng)性較好指標(biāo)JACC. 2005;46:2183-2192第5頁，共33頁。LV不同步是預(yù)測CRT反應(yīng)性較好指標(biāo)ROC曲線分析顯示左室不同步指標(biāo)65ms時(shí)CRT有反應(yīng)的特異性和敏感性在80%。CRT有反應(yīng)指NYHA心功能改善1級(jí)，6分鐘步行距離增加25%JACC. 2005;46:2183-2192第6頁，共33頁。LV Dyssynchrony 評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖技術(shù)M型超聲、TDI、STI、RT-3ED核

3、素心肌灌注顯像：GMPS心臟核磁共振成像：MRI第7頁，共33頁。超聲心動(dòng)圖技術(shù)M型超聲：間隔-左室后壁收縮延遲時(shí)間130ms組織多普勒（tissue doppler imaging TDI）：TS-TD 33ms斑點(diǎn)追蹤顯像（speckle tracking imaging）實(shí)時(shí)三維超聲心電圖（real-time three-dimensional echocardiography, RT-3ED ）第8頁，共33頁。超聲心動(dòng)圖技術(shù)-STI二維斑點(diǎn)追蹤顯像(STI)技術(shù)是基于二維高幀頻灰階超聲圖像，實(shí)時(shí)跟蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，能夠定量心肌在縱向（longitudinal）、徑向（rad

4、ial）和圓周（circumferial）方向上的二維應(yīng)變（strain），且不受角度依賴，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)左室收縮同步性的新技術(shù)STI參數(shù)：Trs12-SD（12節(jié)段徑向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差）、Tcs12-SD、Tls16-SD第9頁，共33頁。STI原理自動(dòng)跟蹤心肌組織聲學(xué)斑點(diǎn)，自動(dòng)計(jì)算兩點(diǎn)間運(yùn)動(dòng)軌跡，定量心肌在不同方向縱向、徑向、圓周方向二維應(yīng)變（strain）Circulation 2006; 113:960-968第10頁，共33頁。二維STI圖示：二維心臟短軸切面6個(gè)節(jié)段徑向二維應(yīng)變曲線，在一個(gè)心動(dòng)周期中，6個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)軌跡幾乎一致，顯示這是一例沒有左室不同步的病例。Circulation

5、2006; 113:960-968第11頁，共33頁。二維STICirculation 2006; 113:960-968第12頁，共33頁。以兩種方法TDI和STI得出的速度達(dá)峰時(shí)間有較好的相關(guān)性Circulation 2006; 113:960-968第13頁，共33頁。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（1）三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3-Dimentional Speckle Tracking Imaging, 3D-STI）：在超聲圖像中，當(dāng)人體組織中細(xì)微結(jié)構(gòu)的尺寸與入射超聲波波長相近或小于波長時(shí)，超聲束將發(fā)生散射，相位不同的散射回波相互干涉產(chǎn)生斑點(diǎn)信號(hào) 。斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)能夠直接反映組織的微小移動(dòng)（displace

6、ment），故對(duì)斑點(diǎn)的實(shí)時(shí)跟蹤能評(píng)估組織的運(yùn)動(dòng)變化。斑點(diǎn)跟蹤是先確定參照?qǐng)D像中的斑點(diǎn)方塊，采用方塊匹配運(yùn)算法則（block-matching algorithms）找出每一靶圖像中與原參考斑點(diǎn)像數(shù)最匹配的方塊，確定其位置，計(jì)算方塊中心點(diǎn)與原參考斑點(diǎn)之間的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)向量（位移、形變、旋轉(zhuǎn)等指標(biāo)），可得到向量速度圖。 第14頁，共33頁。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2）超聲斑點(diǎn)跟蹤顯像技術(shù)的幀頻高，具有很好的時(shí)間分辨力，理論上可獲得各節(jié)段室壁內(nèi)心肌的機(jī)械收縮先后順序，由此可揭示電興奮傳導(dǎo)異常導(dǎo)致心肌機(jī)械興奮的傳導(dǎo)異常的機(jī)理及其對(duì)心功能的影響。對(duì)指導(dǎo)臨床在安置起搏器時(shí)選擇最佳的起搏位點(diǎn)，并在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后即

7、時(shí)評(píng)價(jià)心臟室壁心肌的電機(jī)械興奮順序和心肌力學(xué)變化具有重要的潛在價(jià)值。有可能依據(jù)其檢測的結(jié)果制定針對(duì)不同心臟電和機(jī)械興奮過程異常狀態(tài)的最佳治療方案。 第15頁，共33頁。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)特點(diǎn)（3）精確：以計(jì)算機(jī)模擬模型和MRI作對(duì)比研究，證明3D-STI能夠準(zhǔn)確標(biāo)測心肌組織運(yùn)動(dòng)，與傳統(tǒng)的二維斑點(diǎn)跟蹤成像相比更精確反映心肌組織三維空間運(yùn)動(dòng)特征臨床應(yīng)用：與組織多普勒相比，STI是一種從心肌纖維形變角度評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)的方法，在二維灰階動(dòng)態(tài)圖象中，分析聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)跟蹤心肌運(yùn)動(dòng)，計(jì)算其速度和應(yīng)變，不受心臟整體運(yùn)動(dòng)和角度影響，而后者心肌應(yīng)變顯像有角度依賴性第16頁，共33頁。CASE1

8、：正常心臟LV-STI第17頁，共33頁。CRT術(shù)前CRT術(shù)后第18頁，共33頁。超聲心動(dòng)圖技術(shù)-RT-3DE實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)采用半自動(dòng)邊緣檢測技術(shù)可獲得左室容積一時(shí)間曲線，參數(shù)包括左室收縮不同步參數(shù)為16節(jié)段達(dá)最小容積時(shí)間（time to minimum systolic volume, Tmsv）及其標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv-SD）以Tmsv-SD占心動(dòng)周期的百分比計(jì)算收縮不同步指數(shù)（systolic dyssynchrony index, SDI）第19頁，共33頁。超聲心動(dòng)圖技術(shù)-RT-3DE該項(xiàng)技術(shù)檢測心肌運(yùn)動(dòng)不受心肌運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)方式影響，顯示同一個(gè)心動(dòng)周期中左心室整體1

9、7節(jié)段容積變化曲線，評(píng)價(jià)左室局部功能和各節(jié)段相互間協(xié)調(diào)性RT-3DE容積扇角為60度，心臟擴(kuò)大不能完全顯示腔室邊緣，且受心律、呼吸、體位影響圖象后處理第20頁，共33頁。實(shí)時(shí)三維心尖四腔及兩腔心內(nèi)膜緣勾畫第21頁，共33頁。A: RT-3DE處理后polar map, Early segments are coded in blue, Late segments are codedIn red/yellowB: In same patient,Histogram distributionGenerated by phase analysisJ Am Soc Echocardiogr 2008;

10、21(7)第22頁，共33頁。門控心肌灌注單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（GMPS）在一個(gè)心動(dòng)周期中，單位體積的心肌放射性計(jì)數(shù)的周期性變化與室壁收縮、舒張有相關(guān)性，以放射性計(jì)數(shù)為基礎(chǔ)，軟件分析獲得室壁增厚率隨時(shí)間變化曲線，經(jīng)傅里葉轉(zhuǎn)換得到兩個(gè)參數(shù)，振幅（amplitude）和相位（phase angle）。振幅代表心室壁運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱，相位代表心肌開始收縮時(shí)間，以相位為橫坐標(biāo)（0-360），室壁增厚率為縱坐標(biāo)，得到寬度柱狀圖（histogram bandwidth）與TDI比較，GMPS可以提供心臟整體同步性參數(shù)，得到簡潔明了圖象第23頁，共33頁。GMPS-phase analysis心室無不同步顯像為

11、均質(zhì)相分布（左）和高振幅窄的柱狀圖J Nucl Med 2009; 50:718-725第24頁，共33頁。GMPS-phase analysis有左室不同步，顯像左圖異質(zhì)性分布，右圖為寬的柱狀圖分布J Nucl Med 2009; 50:718-725第25頁，共33頁。Correlation between LV dyssynchrony on TDI and bandwidth or phase SD兩種方法檢測心室不同步有較好的相關(guān)性J Nucl Med 2009; 50:718-725第26頁，共33頁。心臟核磁共振顯像Cardiac Magnetic Resonance核磁共振顯像

12、可以通過脫機(jī)重建技術(shù)得到左室四維容積數(shù)據(jù)，然后應(yīng)用半自動(dòng)邊緣檢測技術(shù)描繪收縮末和舒張末心內(nèi)膜邊緣，得到容積一時(shí)間曲線，從而定量心臟收縮不同步指數(shù)（SDI）左室心肌瘢痕組織負(fù)荷及部位均與CRT反應(yīng)性相關(guān)，磁共振可以提供scar部位，指導(dǎo)左室電極放置缺點(diǎn)：不能用于術(shù)后隨訪第27頁，共33頁。Scar與CRT反應(yīng)性相關(guān)第28頁，共33頁。短軸切面將左室與基底、中間及心尖三個(gè)節(jié)段，共為16節(jié)段，QMass軟件勾畫心內(nèi)膜、心外膜，計(jì)算時(shí)間-容積曲線；同時(shí)得到QRS起始至室壁增厚最大時(shí)間。左室失同步指標(biāo)包括1.收縮期徑向室壁增厚幅度，2.左室16節(jié)段時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（SDt-16）。European Heart J. 2009; 30:2360-2367SDt-16=98msSDt-16=40ms第29頁，共33頁。Scar tissue analysis by MRIMRI造影劑增強(qiáng)顯示左室前壁、間隔、心尖透壁性瘢痕組織European