乳腺癌病理診斷規(guī)范中的幾個(gè)問題資料

1、 一、乳腺腫瘤WHO分類及預(yù)后腫瘤名稱后的編碼為：腫瘤學(xué)國際疾病分類編碼（ICD-O）生物學(xué)行為編碼為：0為良性腫瘤，1為交界性或生物學(xué)行為未定腫瘤，2為原位癌或上皮內(nèi)腫瘤級(jí)，3為惡性腫瘤1. 1.上皮性腫瘤 1.1浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊性.3 10年生存率35%50% 1.1.1 混合性癌 1.1.2 多型性癌 1.1.3 伴有破骨巨細(xì)胞的癌 1.1.4 伴有絨癌特征的癌 1.1.5 伴有黑色素特征的癌 1.2浸潤性小葉癌.3 （預(yù)后與浸潤性導(dǎo)管癌相似） 1.3小管癌 . 3 （預(yù)后極佳，與同齡無乳腺癌婦女相似） 1.4浸潤性篩狀癌 . 3 （預(yù)后極佳，10年生存率90% 100%） 1.5髓

2、樣癌（合體細(xì)胞生長結(jié)構(gòu)75%，沒有腺管結(jié)構(gòu)，中度明顯彌漫淋巴細(xì) 胞浸潤，中度明顯核多形性，完整的腫瘤組織學(xué)邊界） . 3 （預(yù)后比浸潤性導(dǎo)管癌好， 10年生存率50%90% ） 1.6黏液癌及其他富于黏液的腫瘤. 3 （ 10年生存率80% 100%） 1.6.1 黏液癌 1.6.2 囊腺癌和柱狀細(xì)胞黏液癌 1.6.3 印戒細(xì)胞癌 2.1.7 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤.3（組織學(xué)級(jí)別是最重要的預(yù)后指標(biāo)之一） 1.7.1 實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌 1.7.2 非典型類癌 1.7.3 小細(xì)胞/燕麥細(xì)胞癌 1.7.4 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 1.8 浸潤性乳頭狀癌. 3 （預(yù)后較好） 1.9浸潤性微乳頭狀癌 . 3 （預(yù)

3、后與血管浸潤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)） 1.10大汗腺癌 . 3 （預(yù)后與非大汗腺癌無差別） 1.11化生性癌 . 3 1.11.1 純上皮化生性癌. 3 （大部分病例預(yù)后非常好） 1.11.1.1鱗狀細(xì)胞癌 1.11.1.2伴有梭形細(xì)胞化生的腺癌 1.11.1.3腺鱗癌 1.11.1.4黏液表皮樣癌 1.11.2 上皮/間葉混合性癌. 3 （高度侵襲性）3.1.12富于脂質(zhì)的癌.3 （不詳） 1.13分泌性癌 . 3 （在兒童和青少年有極好的預(yù)后，在年長患者有浸潤性 行為） 1.14嗜酸細(xì)胞癌 . 3 （不詳） 1.15腺樣囊性癌 . 3 （低度惡性，單純切除可治愈） 1.16腺泡細(xì)胞癌 . 3

4、 （不詳） 1.17富于糖原的透明細(xì)胞癌.3 （比浸潤性導(dǎo)管癌更具有侵襲性） 1.18皮脂腺癌 . 3 （不詳） 1.19炎癥性癌. 3 （5年存活率25%50%） 1.20小葉腫瘤 1.20.1 小葉原位癌.2 1.21 導(dǎo)管內(nèi)增生性病變 1.21.1 通常型導(dǎo)管增生 1.21.2 平坦型上皮非典型增生（DIN1A） 1.21.3 非典型導(dǎo)管增生（DIN1B） 1.21.4 導(dǎo)管原位癌.2 （包括DIN1C、DIN2、 DIN3或DCIS1級(jí)、DCIS2級(jí)、DCIS3級(jí)）4.1.22 微小浸潤導(dǎo)管癌（無編碼.極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.臨床按DCIS處理）1.23 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 1.23.1 中心型

5、乳頭狀瘤 . 0 1.23.2 外周型乳頭狀瘤 . 0 1.23.3 非典型乳頭狀瘤 1.23.4 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌 .2 1.23.5 囊內(nèi)乳頭狀癌 .2 1.24 良性上皮增生 1.24.1 包括各種類型腺病 1.24.1.1硬化腺病 1.24.1.2大汗腺腺病 1.24.1.3盲管腺病 1.24.1.4微腺管腺病 1.24.1.5腺肌上皮腺病 1.24.2 放射性瘢痕/復(fù)合性硬化性病變 1.24.3 腺瘤 1.24.3.1管狀腺瘤 . 0 1.24.3.2泌乳腺瘤 . 0 1.24.3.3大汗腺腺瘤 .0 1.24.3.4多型性腺瘤 .0 1.24.3.5導(dǎo)管腺瘤 .05.2. 腺肌上皮病

6、變 2.1肌上皮增生 2.2腺肌上皮腺病 2.3腺肌上皮瘤 .0 2.4惡性肌上皮瘤 .3 （極少發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） 3. 間葉腫瘤 3.1血管瘤 .0 3.2血管瘤病 3.3血管周細(xì)胞瘤.1 3.4假血管瘤樣間質(zhì)增生 3.5肌纖維母細(xì)胞瘤 .0 3.6纖維瘤?。ㄇ忠u性）.1 3.7炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤 .1 3.8脂肪瘤.0 3.8.1血管脂肪瘤.0 3.9顆粒細(xì)胞瘤 .0 3.10神經(jīng)纖維瘤.0 3.11神經(jīng)鞘瘤 .0 3.12血管肉瘤 .3 3.13脂肪肉瘤.3 3.14橫紋肌肉瘤 .3 3.15骨肉瘤 .3 3.16平滑肌瘤.0 3.17平滑肌肉瘤 .36.4. 纖維上皮性腫瘤

7、4.1 纖維腺瘤.0 4.2 葉狀腫瘤 .1（良性、惡性均可復(fù)發(fā)） 4.2.1 良性 .0 4.2.2 交界性 .1 4.2.3 惡性 .3 4.3 導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤，低級(jí)別.3 4.4 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤5. 乳頭腫瘤 5.1 乳頭腺瘤 .0 5.2 汗腺瘤樣腺瘤 .0 5.3 乳頭派杰病 .3 （預(yù)后取決于在其下方是否存在導(dǎo)管內(nèi)癌和乳腺深部組織的浸潤癌） 6. 惡性淋巴瘤 6.1 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 .3 6.2 Burkitt淋巴瘤 .3 6.3 結(jié)外MALT型邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 .3 6.4 濾泡型淋巴瘤 .3 7.轉(zhuǎn)移性腫瘤8.男性乳腺腫瘤 8.1男性乳腺發(fā)育 8.2癌 8.2.1 浸潤癌

8、.3 （預(yù)后與女性乳腺癌相似） 8.2.2 原位癌 .27.二、規(guī)范的病理報(bào)告內(nèi)容8. 1. 標(biāo)本名稱（腫塊切除、單純?nèi)榉壳谐?乳腺癌改良根治、乳腺癌根治） 2. 手術(shù)部位 3. 組織學(xué)類型 4. 分級(jí)（、級(jí)） 5. 腫塊大?。╟m） 6. 血管、淋巴管侵犯情況 7. 乳頭是否受累 8. 腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 9. ER、PR、c-erbB-2等免疫組化檢測情況9. 分級(jí)方法對(duì)3項(xiàng)腫瘤主要特征進(jìn)行評(píng)判：表現(xiàn)腺體分化的腺管形成、核多形性以及核分裂計(jì)數(shù)。應(yīng)用13計(jì)分系統(tǒng)對(duì)每個(gè)因素進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)估。將3組數(shù)值加在一起，可得到39的積分結(jié)果。其相應(yīng)的組織學(xué)級(jí)別如下： 級(jí)（grade 1)-高分化：35分

9、 級(jí)（grade 2)-中分化：67分 級(jí)（grade 3)-低分化：89分10.11.免疫組化標(biāo)記分為兩類： A、診斷用標(biāo)記：如CD23 、CD5、 bcl-10 、 CD10、 CK（pan）、 CK18、 CK20 desmin、 a-SMA 、HHF-35 。此類標(biāo)記結(jié)果只分（+）、（-），不須劃分等級(jí)，供病理科醫(yī)生診斷或鑒別診斷用。 B、治療用或預(yù)后用標(biāo)記：如 ER、 PR 、 cerbB-2 、P-gp 、GST- 、Topo、 TS、P63、P53、P27、P21 。此類標(biāo)記結(jié)果不能只分（+）、（-），必須劃分等級(jí)，應(yīng)分為（-）、（+）、（+）、（+）。臨床醫(yī)生據(jù)此指導(dǎo)化療用藥和

10、判斷預(yù)后。12.各家醫(yī)院檢測結(jié)果不一致的原因1. 病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是對(duì)每一種抗體 的準(zhǔn)確的陽性定位（細(xì)胞膜、細(xì)胞漿、細(xì)胞核）缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，從而發(fā)生錯(cuò)誤判斷。例如：ER應(yīng)定位在細(xì)胞核，PR定位在細(xì)胞核，C-erbB-2應(yīng)定位在細(xì)胞膜。2. 免疫組化的實(shí)驗(yàn)操作不規(guī)范。3. 組織標(biāo)本固定不當(dāng)（此與臨床醫(yī)生有關(guān)）。4. 組織脫水處理不當(dāng)（機(jī)器質(zhì)量差、試劑未及時(shí)更換、程序未調(diào)到最佳狀態(tài)）。13.C-erbB-2細(xì)胞漿表達(dá)14.ER 漿表達(dá)ER 漿表達(dá)ER +15.PR +16. 三、乳腺癌中HER-2的檢測 及其臨床意義17.（一）HER-2概況Her-2: 又名C-erbB-2, Her-2/

11、neu 定位于17q12.1-21 Her-2屬于EGFR家族成員為原癌基因,編碼185KD的跨膜型酪氨酸激酶生長因子受體現(xiàn)有研究表明,在30%以上的人類腫瘤中存在Her-2基因的擴(kuò)增/過度表達(dá)(如乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、胃癌和前列腺癌等） 其中2530%的乳腺癌為 Her-2基因的擴(kuò)增/過度表達(dá)。18.國外文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺腫瘤HER2陽性情況 HER2 Study n Stage positive, % Ross(2003) 5003 - 22Owens(2004) 6556 - 24Ross(2003) 279 26Penault-Llorca(2005) 699 30 19.

12、（二）HER-2/neu癌基因的致瘤機(jī)制抑制凋亡，促進(jìn)增殖；HER-2過表達(dá)通過PI3K/AKT和Ras/Raf/MEK/MAPK通路抑制野生型P53蛋白,促進(jìn)P21waf1/cip1蛋白表達(dá)增加腫瘤細(xì)胞的侵襲力；HER-2下調(diào)和阻斷粘附分子整合蛋白、CD44等蛋白表達(dá)及粘附功能促進(jìn)腫瘤血管新生和淋巴管新生HER-2過表達(dá)上調(diào)血管淋巴管新生調(diào)控因子VEGF-A,-C,-D表達(dá)20. （三）、乳腺癌中HER-2擴(kuò)增/過度表達(dá)的臨床意義21.1987年Slamon等首次報(bào)道乳腺癌原癌基因HER-2的擴(kuò)增，導(dǎo)致腫瘤易復(fù)發(fā)，與患者總生存期短密切相關(guān)Slamon DJ, et al. Science.

13、1987,235(4785):177-82. 22.HER2陽性患者的生存期比正常者縮短一半以上轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的中位生存期HER2 陽性8-10個(gè)月HER2 陰性17-22個(gè)月Slamon DJ et al. Science 1987;235:1778223.（一）無病生存期和總生存期短相關(guān),腫瘤預(yù)后差.在多變量分析結(jié)果中，HER2是腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期長短的獨(dú)立預(yù)后因素復(fù)發(fā)率 (P=0.001)總生存 (P=0.02) 至今為止已有國內(nèi)外數(shù)百篇文獻(xiàn)研究HER-2 與乳腺癌的關(guān)系，國外八十多篇文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道HER-2擴(kuò)增過表達(dá)與患者預(yù)后差相關(guān)Her-2是目前公認(rèn)的一個(gè)乳腺癌重要的預(yù)后/預(yù)測因子2

14、4.1.000.750.500.25 0累計(jì)生存率0 24 48 72 96 120 144無擴(kuò)增擴(kuò)增基因擴(kuò)增: 10 拷貝數(shù)無基因擴(kuò)增: 3拷貝數(shù)臨界值: 不包括死亡時(shí)間 (月數(shù))Log rank p0.001Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16: 413428HER2陽性狀態(tài)的患者無病生存期縮短淋巴結(jié)陰性Seshadri R et al. J Clin Oncol 1993;11:1936421008060402000 12 24 36 48 60 72無病生存概率死亡時(shí)間 (月數(shù))HER2 基因 3 拷貝數(shù)HER2基因 3 拷貝數(shù)對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)

15、p=0.001淋巴結(jié)陽性25.2005年St.Gallen指南乳腺癌危險(xiǎn)度分級(jí) 低度危險(xiǎn) LN（-）且 標(biāo)本中病灶大?。╬T）2CM 分級(jí)1級(jí) 瘤周脈管未見腫瘤侵犯 HER2基因沒有過度表達(dá)或擴(kuò)增 年齡35歲 26.2005年St.Gallen指南乳腺癌危險(xiǎn)度分級(jí) 中度危險(xiǎn) LN（-）陰性且有下列至少一條 標(biāo)本中病灶大?。╬T）2CM 分級(jí)2-3級(jí) 有瘤周脈管腫瘤侵犯 HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增 年齡35歲 LN1-3個(gè)（+）且未見HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增 高度危險(xiǎn) LN1-3個(gè)（+）且HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增 LN4個(gè)及以上（+）27.(二) HER2陽性狀態(tài)可以預(yù)示腫瘤對(duì)常規(guī)治療的反應(yīng)情況 內(nèi)分泌

16、治療 HER2陽性患者相對(duì)耐藥 CMF方案 HER2陽性患者相對(duì)耐藥 蒽環(huán)類 對(duì)大劑量蒽環(huán)類相對(duì)敏感 紫杉類藥物 相對(duì)敏感28. （三）、靶向Her-2的人源化單抗 赫賽汀29.赫賽汀靶向HER2的人源化單抗用于治療HER2陽性乳腺癌生存率提高達(dá)45%療效改善并持續(xù)維持生活質(zhì)量95% 人源化, 5% 鼠抗，具有高度親和性 (Kd=0.1nM) 和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA)30. （四）. Her-2陽性狀態(tài)的檢測方法31.（一）組織標(biāo)本的制備注意環(huán)節(jié)1、標(biāo)本的類型： 新鮮標(biāo)本、 針吸活檢標(biāo)本、 粗針穿刺標(biāo)本、 外科手術(shù)標(biāo)本 細(xì)針穿刺液基細(xì)胞 111例IHC、CISH與FISH檢測一致

17、的乳腺癌中，53例FNAs（切除外科標(biāo)本）與組織病理標(biāo)本結(jié)果高度一致。 Vocaturo A. Novelli F, et al. Oncologist. 2006 Sep; 11(8): 878-86. 32.HER2表達(dá)在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶呈高度一致 Study Percentage IHC overexpression Primary tumors MetastasesMasood & Bui(2000) 32% 32%Shimizu et al(2000) 38% 38%Simon et al(2001) 25% 22%Tanner et al(2001) 28% 28%Gancberg

18、 et al(2002) 29% 27%Vincent-Salomon et al(2002) 25% 20%Tsutsui et al(2002) 25% 25%Carlsson et al(2004) 55% 55% 33. 2.標(biāo)本的固定（1）取材到固定時(shí)間1小時(shí)（2）固定時(shí)間6-48時(shí)間，一般不超過24小時(shí)（3）固定液10%中性福爾馬林固定液34. 3.標(biāo)本的取材 5mm4.組織蠟塊和組織切片（1）切片后不宜置于恒溫時(shí)間過長（4-6周）（2）厚度 IHC 3-5um CISH/FISH 4-5um35.（二）常用檢測方法1.免疫組化（IHC） 檢測Her-2蛋白表達(dá)（1）抗原修復(fù)：95

19、-99 EDTA（1mM pH80） 或枸櫞酸鈉 （0.05M pH6.0）36.（2）常用IHC 檢測的抗體/試劑盒HercepTest: 美國FDA批準(zhǔn)用于臨床診斷 公司名Novacastra (newcastle, upon tyne, UK)Genentech(San Francisco, CA)Zymed ( San Francisco, CA)DAKO( San Francisco, CA)DAKO ( San Francisco, CA)37.抗體陽性率Hercept Test (DAKO)31/86 (38.1%)AO485 (DAKO)25/66 (37.8%)4D5 (Ge

20、netech)15/86(17.4%)CB11 (Biogenex Novocastra)25/86 （9.1%）38. CB11 或4D5 （+） Hercept Test（+）; Hercept Test（+） CB11 或4D5 （-） FISH (+), Hercept Test +: 19/20; FISH (-) , Hercept Test + : 5; FISH (+), IHC (-) : 3例。Gouvea AP, Milanezi F, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar; 14(1): 103-8. 39.

21、（3）結(jié)果判讀注意點(diǎn)：計(jì)數(shù)胞膜完全著色的細(xì)胞比例及著色強(qiáng)度胞漿著色忽略不計(jì)評(píng)定浸潤部位的著色情況正常上皮細(xì)胞不應(yīng)著色40.染色形態(tài) 評(píng)分染色圖例完全沒有染色或是腫瘤細(xì)胞中 0少于10%腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞膜染色大于10%的腫瘤細(xì)胞有呈現(xiàn)清淡地/ 1+ 稍微地并且是不完整的細(xì)胞膜染色 這些細(xì)胞只染在部分的細(xì)胞膜大于10%的腫瘤細(xì)胞有呈現(xiàn) 2+ 輕度至中度的完整的細(xì)胞膜染色大于10%的腫瘤細(xì)胞有呈現(xiàn) 3+強(qiáng)度的完整的細(xì)胞膜染色 HercepTestTM判讀標(biāo)準(zhǔn)41.01+3+2+免疫組織化學(xué)法0-3+評(píng)分系統(tǒng)Immunohistochemistry (IHC)42.3+ CerbB243.3+ Cerb

22、B244.2+ CerbB245.2+ CerbB246.1+ CerbB247.48.49.50.51.2.顯色原位雜交（CISH） 一種用堿性磷酸酶標(biāo)記的探針，在甲醛固定、石蠟包埋組織切片上進(jìn)行雜交，再用鼠抗地高辛抗體和辣根過氧化物酶抗鼠抗體進(jìn)行免疫結(jié)合，DAB顯色，普通光學(xué)顯微鏡觀察有無基因擴(kuò)增的異常信號(hào)的方法。CISH技術(shù)比FISH簡單，試劑較便宜，不需昂貴的儀器設(shè)備，且可長期保存切片。 52.（1）所需主要設(shè)備電爐、帶溫度計(jì)的高壓鍋或微波爐原位PCR儀或原位雜交爐 37溫箱亮視野顯微鏡53.（2）檢測三大關(guān)鍵步驟標(biāo)本的加熱預(yù)處理 用電爐，15 分鐘98 100 所有載玻片必需全部浸入

23、緩沖液酶消化 室溫 10 分鐘 或37 3分鐘嚴(yán)格沖洗 0.5x SSC, 75-80, 5 分鐘54.過度酶消化55. 酶消化不夠56.恰當(dāng)?shù)拿赶?57.（3）結(jié)果判讀無擴(kuò)增：大于50%的腫瘤細(xì)胞中有1-5個(gè)信號(hào)點(diǎn)低拷貝擴(kuò)增：大于50%的腫瘤細(xì)胞核內(nèi)有6-10個(gè)信號(hào)點(diǎn)高拷貝擴(kuò)增：大于50%的腫瘤細(xì)胞核內(nèi)有大于10個(gè)信號(hào) 點(diǎn)或者凝結(jié)成團(tuán)塊狀、簇狀粗顆粒信號(hào)58. A diploid-triploid HER2 copy number is usually clear CISH檢測無HER2基因擴(kuò)增樣本 59.CISH檢測低擴(kuò)增樣本 60.Gene copy clusters: 100%evi

24、dence of gene amplification CISH檢測高擴(kuò)增樣本 61. HER2/CISHNo HER2 amplificationHER2 amplification 62.3.熒光原位雜交（FISH） 是一種通過熒光標(biāo)記的DNA探針與細(xì)胞核內(nèi)的DNA靶序列雜交，在熒光顯微鏡下能原位顯示細(xì)胞核內(nèi)雜交信號(hào)的分子細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)。 FISH技術(shù)用于檢測基因擴(kuò)增的準(zhǔn)確性比其他檢測技術(shù)高，可以避免由于染色體的多體而呈現(xiàn)的假陽性，故被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但FISH技術(shù)操作較復(fù)雜，試劑(熒光標(biāo)記的探針試劑盒)和儀器設(shè)備(熒光顯微鏡)昂貴，目前在國內(nèi)只有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室具有相應(yīng)技術(shù)條件進(jìn)行該技術(shù)的檢測

25、。63.（1）兩種探針應(yīng)用Her-2和17號(hào)染色體雙熒光標(biāo)記探針，兩種信號(hào)的比值（=2）Her-2是否擴(kuò)增應(yīng)用單一針對(duì)Her-2的地高辛標(biāo)記探針，直接定量Her-2的擴(kuò)增程度64.（2）FISH主要設(shè)備： 熒光顯微鏡 原位雜交儀 細(xì)胞遺傳分析工作站 高壓消毒爐65.（3）結(jié)果觀察 75%以上癌細(xì)胞核中都有雜交信號(hào) 細(xì)胞核大小一致、邊界完整、染色均一、無重疊66.FISH: PathVysionTM無擴(kuò)增擴(kuò)增比值 2提示Her-2無擴(kuò)增比值 2提示Her-2有擴(kuò)增67.FISH: INFORM低擴(kuò)增高擴(kuò)增68.EGFR69.EGFR高擴(kuò)增吉非替尼(gefitinib):商品名為易瑞沙(iressa) 70.五. 三種檢測方法的比較 71.(一)、IHC和FISH 72.1.文獻(xiàn)報(bào)道IHC01+2+3+FISH陽性率0-3%0-7%12-35%77-89%73.2.國內(nèi)資料IHC2+（