骨關(guān)節(jié)炎臨床診療指南

1、骨關(guān)節(jié)炎臨床診療指南【概述】骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在滑液關(guān)節(jié)的一種發(fā)展緩慢的，以局部 關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生/骨唇形成為 特征的骨關(guān)節(jié)病。此外，該病還可伴有不同程度的特有的滑 膜炎癥反應(yīng)。以上病變可僅表現(xiàn)于放射學(xué)檢查所見，或可同 時引起相應(yīng)的癥狀。在臨床上和康復(fù)工作中所指的骨關(guān)節(jié) 炎，一般都是指既有放射學(xué)檢查所見的病理變化，又有相應(yīng) 臨床癥狀的骨關(guān)節(jié)炎、亦即癥狀性骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎所出現(xiàn)的病理變化是關(guān)節(jié)對多種不同損害的 作用而起的反應(yīng)，這些損害可來自外傷、勞損、疾病、關(guān)節(jié) 解剖異常/生物力學(xué)異常，等等。隨著損害性質(zhì)、受患關(guān)節(jié)部 位以及患者年齡不同，其反應(yīng)也各不相同?！静±砀淖儭縊A

2、的病理改變發(fā)生于軟骨、骨、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊上。大體解剖可見軟骨表面凹凸不平，有斷裂和潰瘍，色澤 變成黃色、褐色或不透明，嚴(yán)重者軟骨消失。組化檢查可見 軟骨基質(zhì)染色不均，乃局灶性軟骨基質(zhì)戮液樣軟化和局灶性 硫酸軟骨素減少的緣故。新生的纖維組織或纖維軟骨組織覆 蓋演瘍面，并有微血管侵人。早期軟骨細胞成堆或成串增 生，晚期細胞數(shù)目減少。超微結(jié)構(gòu)檢查可見軟骨基質(zhì)中工型 膠原蛋白增多，以細胞周圍更為明顯。膠原纖維網(wǎng)絡(luò)松弛紊 亂?；|(zhì)中透明質(zhì)酸成分減少，聚合體和亞基體積減少，亞 基聚合性降低，核心蛋白多處中斷。硫酸軟骨素鏈縮短。軟骨下骨可硬化增厚，頗似象牙，其間血管擴張充血， 有新骨形成即骨贅。增生的骨鰲可

3、位于關(guān)節(jié)囊和韌帶附著 處，或突人關(guān)節(jié)腔，其基底為骨皮質(zhì)或軟骨下骨，可夜蓋透 明軟骨或成纖維軟骨。大骨贅可致關(guān)節(jié)半脫位。骨髓腔常被 纖維軟骨代替，也可形成新骨。后期有骨質(zhì)疏松，還可見骨 小梁微骨折和骨癡。關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)可見囊性變，囊內(nèi)為薪液 或脂樣物質(zhì)，也可為纖維組織?！九R床表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā) 性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖 現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分 患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)檢查：X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄

4、、軟骨下致密 硬化、關(guān)節(jié)面邊緣變銳、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)面增大和 皮質(zhì)下骨囊性改變，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體。后期可有關(guān)節(jié)腔消 失、結(jié)構(gòu)破壞、畸形。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀：2/3的患者為單側(cè)發(fā)病。患者可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié) 疼痛，可放射到股內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，活動后疼痛加重， 活動受限，下蹲尤其困難。體征:檢查關(guān)節(jié)無紅.腫，壓痛不明顯，被動活動（內(nèi)、 夕卜旋）受限，“4”字試驗陽性，有時患側(cè)腹股溝下，相當(dāng) 于股骨頭的部位有明顯壓痛。影像學(xué)檢查：X線片正位可見髖臼或股骨頭邊緣有骨 刺、關(guān)節(jié)間隙變窄，負重處骨質(zhì)硬化，軟骨下骨質(zhì)有一個或 多個囊腔，嚴(yán)重者股骨頭增大、變形。腰椎退行性關(guān)節(jié)病癥狀：慢性腰痛，晨起、坐久、更換

5、體位時腰痛，活 動后減輕。腰僵硬感，尤其晨起時明顯，彎腰困難，活動或 捶腰后癥狀減輕或消失。少數(shù)患者伴有單側(cè)或雙下肢麻痛，間歇性跛行。體征：檢查可有腰肌緊張，無明顯確定壓痛點，偶有 腰椎及椎旁有壓痛。影像學(xué)檢查：主要為X線檢查，其結(jié)果為：椎體邊緣骨質(zhì)增生，可呈唇樣骨贅形成，多 見于腰椎前緣及側(cè)緣，重者可于兩椎體間形成骨橋；椎間 隙不均勻變窄；腰椎小關(guān)節(jié)間隙變窄、小關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生而 使椎間孔變??；腰椎前凸生理曲度消失甚至變直；變性的髓 核或韌帶鈣化，可呈似骨質(zhì)樣密度的斑片或條帶狀鈣化影?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）制定的骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)如 下；（一）膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)有膝痛及該膝X相示有骨鷲，

6、是伴 有下述任一條者。1、年齡50歲。2、受累膝僵硬30min。3、有骨摩擦音。（二）髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn) 髖痛同時有以下三條中至少兩條者。1、血沉 20mm/第 1h。2、X線示股骨或股骨頭有骨贅。3、X線示至少有關(guān)節(jié)腔狹窄?！究祻?fù)評定】疼痛的評定 可從疼痛的持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、緩解 方式、服用鎮(zhèn)痛藥的類別、藥量等方面進行評定。關(guān)節(jié)活動范圍的評定骨關(guān)節(jié)病可致關(guān)節(jié)活動障礙， 甚至出現(xiàn)畸形，用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍以作為康復(fù)治療 前后的對比。（見表2-9-1、2-9-2）日常生活活動能力（ADL）的評定 直接評定患者的日 ?；顒忧闆r，進行評分。在癥狀發(fā)作期和存在功能障礙、畸 形的緩解期，應(yīng)根據(jù)患者功能障礙

7、的發(fā)生部位和情況，有所 側(cè)重地選擇評定項目。肌力的評定以徒手肌力評定為主。當(dāng)累及指間、掌 指等小關(guān)節(jié)時，評定宜采用握力計法：將血壓袖帶卷折充氣 形成小氣囊。氣囊內(nèi)壓力保持在30mmHg （4kPa），令患者 雙手分別在無依托情況下緊握氣囊，血壓計水銀柱上升數(shù)減 去原有30mmHg 數(shù)即為實測數(shù)。連續(xù)測3次，取均值。同 理可測出捏力、夾力。【康復(fù)治療】適當(dāng)休息 早期階段，休息可減輕疼痛，應(yīng)取關(guān)節(jié)功 能位休息。但因過多休息會引起僵硬，而過多活動又會使癥 狀加重，所以應(yīng)盡量使休息與活動達到平衡。物理治療（1）電療法直流電離子導(dǎo)入療法：選用醋酸根離子或中藥導(dǎo)人，極 性隨藥物而變，襯墊法，電極置于患處，

8、對置或并置，20min/ 次，1 次/d，20次為1療程。超短波療法：電極置患部，前后對置，微熱量， 10?15min/次，1次/d，20次為1療程。微波療法：患者取舒適體位，50?70W，距離 10cm,ISmin/次，1 次/d，15 次為 1 療程。局部或全身熱療法局部泥療或蠟療:應(yīng)用于關(guān)節(jié)局部，溫度多采取50?53 C，20? 25min/次，1 次/d, 20次為 1 療程。全身泥療：多應(yīng)用于全身骨關(guān)節(jié)病，泥溫30?40 ,12?25min/次，1 次/d, 20 次為 1 療程。（3）水療法：主要采用礦泉浴，可用全身礦水浴、鹽水浴、淡水浴、氨泉浴等，將38?41T :的礦泉水，引注

9、于 各式池內(nèi)，患部以入浴方式浸泡，15? 20min/次，1次/d , 在池內(nèi)可徐徐輕動患部，以擴大接觸面，形成活性薄膜，以 達到消炎、止痛，改善循環(huán)及提高新陳代謝的作用。（4）磁療法：脈沖磁療法或旋磁療法，患區(qū)局部，磁 場強度 50?150mT，20min/次，1 次/d，15?20 次為 1 療 程。（5）光療法：主要采用紅外線療法，患區(qū)局部照射， 距離30cm左右，溫?zé)岣校?0?30min/次，1次/d, 20次 為1療程。（6）運動療法關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：適宜的關(guān)節(jié)運動可以維持關(guān)節(jié)的正常 活動范圍，可以促進血液循環(huán)，消除慢性炎癥，以緩解臨床 癥狀。并可對關(guān)節(jié)軟骨進行適度的加壓與減壓，以促進

10、軟骨 基質(zhì)液與關(guān)節(jié)液的交換，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)與代謝。具 體方法為：器械上的連續(xù)被動運動；關(guān)節(jié)不負重的主動運 動。下肢運動最好在坐位與臥位進行，以減少關(guān)節(jié)的應(yīng)力 負荷。必要時亦可做恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍的牽引。肌力訓(xùn)練：患病關(guān)節(jié)周圍肌群及患肢的肌力訓(xùn)練，可給 關(guān)節(jié)以一定的應(yīng)力刺激，可預(yù)防和治療失用性及關(guān)節(jié)源性肌 萎縮，可增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，起到保護關(guān)節(jié)的作用。具體方 法：在不引起疼痛的角度上，作等長收縮肌力的訓(xùn)練，以 多點等長訓(xùn)練更好。其用力程度或阻力可逐漸增加。有氧訓(xùn)練：全身大肌群參加的有氧運動有利于脂質(zhì)代 謝，再配合適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?，可促使體重正常化，從而減 輕關(guān)節(jié)負荷。作業(yè)治療 骨關(guān)節(jié)病常因關(guān)節(jié)勞損所致，選用作業(yè)治 療項目時，應(yīng)以不增加關(guān)節(jié)負擔(dān)為原則，-般可選擇養(yǎng)花、 種菜等項目。康復(fù)工程 可根據(jù)需要選用各種拐、杖、助行器、支 架、輪椅等，一般以拐與杖