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文檔簡(jiǎn)介

1、 肝性腦病hepatic encephalopathy教學(xué)目標(biāo)識(shí)記:肝性腦病的定義理解:肝性腦病的發(fā)病機(jī)制; 肝性腦病臨床表現(xiàn)應(yīng)用:如何去除和避免肝性腦病的誘因嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要 臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 行為失常 昏迷中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能失調(diào) 定 義門(mén)體分流性腦?。耗X病的發(fā)生是由于門(mén)靜脈高壓、廣泛門(mén)-腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致。輕微(亞臨床或隱性)肝性腦?。簾o(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常,僅能用精細(xì)智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才能作出診斷的肝性腦病定 義 病因及發(fā)病機(jī)制病因各型肝硬化尤其肝炎后肝硬化門(mén)體分流術(shù)后中毒性肝炎急性期藥物性肝病急性期暴發(fā)性肝功能衰竭期 病因及發(fā)病機(jī)制誘因上消化道出血攝入過(guò)高的蛋白質(zhì)飲食

2、大量排鉀利尿和腹腔放液催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥便秘感染低血糖、尿毒癥外科手術(shù)觀(guān)點(diǎn): 肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。腸道毒性代謝產(chǎn)物未被肝臟解毒和清除,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán),透過(guò)血腦屏障到腦部,引起大腦功能紊亂。 發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō) GABA/ BZ學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 色氨酸相關(guān)學(xué)說(shuō)錳的毒性 氨的產(chǎn)生 外源性因素:食物 內(nèi)源性因素:腸道積血 腎前性與腎性氮質(zhì)血癥 氨的清除 肝腦腎合成谷氨酸和谷氨酰氨 肝臟尿素合成(鳥(niǎo)氨酸循環(huán))肺部少量呼出 游離的NH3有毒性,能透過(guò)血腦屏障;NH4+相對(duì)無(wú)毒,不能透過(guò)血腦屏障,當(dāng) pH 6時(shí),彌散入血;當(dāng)pH 6,則以NH4+形式從血液

3、至腸腔,隨糞便排出。腎臟排出(尿素及NH4+的形式) 氨中毒學(xué)說(shuō) 肝性腦病時(shí)血氨增高的原因:生成過(guò)多和代謝清除減少:如攝入過(guò)多含氮食物或藥物或上血后停留腸內(nèi)的血液分解為氨;腎前與腎性氮質(zhì)血癥:血中大量尿素彌散至腸腔轉(zhuǎn)變?yōu)榘?肝衰竭時(shí)肝合成尿素的能力減退,門(mén)體分流存在時(shí)腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán),使血氨增高。氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)干擾腦的能量代謝去毒可消耗大量輔酶,ATP谷氨酸,產(chǎn)生谷氨酰胺谷氨酰胺腦水腫谷氨酸缺少大腦抑制氨 本身具有神經(jīng)毒性對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性假神經(jīng)學(xué)說(shuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)假神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)意識(shí)障礙昏迷大腦皮質(zhì)抑制取代假神經(jīng)學(xué)說(shuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺去甲腎上腺

4、素乙酰膽堿谷氨酸門(mén)冬氨酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺氨基丁酸假神經(jīng)遞質(zhì)酪氨酸苯丙氨酸多巴胺苯乙醇胺GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說(shuō)門(mén)體分流或肝衰竭GABA繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)血腦屏障通透性GABA巴比妥類(lèi)苯二氮卓類(lèi)GABAGABA受體GABA/BZ復(fù)合體色氨酸色氨酸游離色氨酸白蛋白5羥色胺5羥吲哚乙酸正常肝病不能透過(guò)血腦屏障透過(guò)血腦屏障抑制性神經(jīng)遞質(zhì)錳的毒性肝膽道分泌腸道排出體外直接進(jìn)入體循環(huán)在大腦中積聚正常肝病 臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常欣快激動(dòng)或淡漠少言 衣冠不整或隨地便溺。 應(yīng)答尚準(zhǔn)確,但吐詞不清且較緩慢可有撲翼樣震顫,腦電圖多數(shù)正常此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)

5、周,有時(shí)癥狀,不明顯易被忽視。 二期(昏迷前期) : 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征如腱反射亢進(jìn),踝痙攣、Babinski征陽(yáng)性等有撲翼樣震顫存在腦電圖異常,病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期(昏睡期) :以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)或加重,肌張力增加,錐體束征常呈陽(yáng)性,撲翼樣震顫仍可引出腦電圖有異常波形 四期(昏迷期:淺昏迷和深昏迷) : 神志完全喪失,不能喚醒,可表現(xiàn)淺昏迷或深昏迷由于病人不能合作,撲翼樣震顫無(wú)法引出腦電圖明顯異常 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血氨腦電圖檢查心理智能測(cè)驗(yàn)影像學(xué)檢查診斷要點(diǎn)嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的

6、誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型腦電圖改變治療要點(diǎn)1 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食:昏迷時(shí)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝人 神清后可逐漸增加灌腸或?qū)a,清除腸內(nèi)積食積血或其他含氮物質(zhì)抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)處理要點(diǎn)2促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝紊亂 使用降氨藥物應(yīng)用GABABZ復(fù)合受體拮抗藥減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)人工肝 處理要點(diǎn)3、對(duì)癥治療 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)腦細(xì)胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫、出血與休克處理要點(diǎn)4、其他治療減少門(mén)體分流肝移植 肝細(xì)胞移植意識(shí)障礙與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 護(hù)理要點(diǎn)1、病情觀(guān)察 2、加強(qiáng)臨床護(hù)理3、去除和避免誘發(fā)因素4、減少蛋白的攝

7、入5、用藥護(hù)理6、昏迷病人的護(hù)理1、嚴(yán)密觀(guān)察判斷意識(shí)障礙的程度。2、加強(qiáng)對(duì)病人血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔的監(jiān)測(cè)并作記錄。3、定期抽血復(fù)查肝、腎功能、電解質(zhì)病情觀(guān)察1、提供情感支持:盡量安排專(zhuān)人護(hù)理2、煩躁的病人,注意安全保護(hù)3、安慰病人,尊重病人的人格臨床護(hù)理避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥等防止大量輸液避免快速利尿和大量放腹水防止感染保持大便通暢上消化道出血出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉禁食或限食者,避免發(fā)生低血糖去除避免誘發(fā)因素飲食護(hù)理1、開(kāi)始發(fā)病數(shù)天:禁食蛋白質(zhì),每天供給足夠的熱量和維生素2、昏迷病人:以鼻飼25%葡萄糖供給熱量3、病人神志清楚后:逐步增加蛋白質(zhì)攝入開(kāi)始20克/天,以后每35天增加

8、10克,但短期內(nèi)不能超過(guò)4050克每天,以植物蛋白為好。4、蛋白選擇:以植物蛋白為主5、脂肪攝入:盡量少用6、維生素B6:不宜用 用藥護(hù)理1、服用新霉素時(shí)注意什么?2、應(yīng)用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時(shí)注意什么?3、應(yīng)用精氨酸時(shí)注意什么?4、應(yīng)用乳果糖灌腸時(shí)會(huì)有哪些副作用?5、大量輸注葡萄糖時(shí)警惕什么?病人仰臥,頭略偏向一側(cè)防舌后墜阻塞呼吸道保持呼吸道通暢,保證氧氣供給。做好口腔、眼的護(hù)理。尿潴留病人給予留置導(dǎo)管導(dǎo)尿,并詳細(xì)記錄尿量、色、氣味。給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。 昏迷病人的護(hù)理2照顧者角色緊張 與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。評(píng)估照顧者角色和應(yīng)對(duì)能力提供社會(huì)

9、支持協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃4、知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)2活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退,營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與肝功能這減退、消化吸收障礙及控制蛋白攝入有關(guān) 其他護(hù)理診斷與問(wèn)題3有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。健康指導(dǎo)疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)用藥指導(dǎo)家庭指導(dǎo) 預(yù)后 誘因明確且易消除者預(yù)后好門(mén)體分流術(shù)后或進(jìn)食高蛋白而引起者預(yù)后好有腹水、黃疸、出血傾向者預(yù)后差暴發(fā)性肝衰竭所致肝性腦病預(yù)后差肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征,又稱(chēng)為肝性昏迷。肝炎后肝硬化是肝性腦病最常見(jiàn)的病因。門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因。病生理基礎(chǔ)為肝細(xì)胞功

10、能衰竭和門(mén)-腔靜脈間有手術(shù)造成或自然形成的側(cè)支循環(huán)。發(fā)病機(jī)制中氨中毒學(xué)說(shuō)最為著名。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙+神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)+腦電圖可分四期。無(wú)特效治療,常采用綜合治療措施。護(hù)理上注意如何去除和避免誘發(fā)因素及飲食調(diào)節(jié)。對(duì)照顧者提供社會(huì)支持,做好病人的健康指導(dǎo)工作。小結(jié) 1、上消化道出血并肝昏迷,下列哪項(xiàng)最適用于清除腸內(nèi)積血,減少血氨形成 A弱堿性液灌腸 B弱酸性液灌腸 C中性液灌腸 D肥皂水灌腸 E50MgSO4導(dǎo)瀉 2、肝昏迷患者治療后神智恢復(fù)可給予蛋白質(zhì)飲食,最適宜的選擇是 A動(dòng)物蛋白 B蔬菜,水果 C碳水化合物 D植物蛋白 E蛋白質(zhì)40克以上/天 男性, 50 歲,腹脹乏力,伴納差 3 年,體查:鞏膜輕度黃染,胸前可見(jiàn) 2 個(gè)蜘蛛痣,腹軟,肝肋下未捫及,脾肋下 5 ,腹水征陽(yáng)性。該患者因服用速尿 2

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