肺栓塞幻燈片

1、肺栓塞 1. 概述 2. 臨床表現(xiàn) 3. 治療 4. 高危因素護(hù)理干預(yù)目錄5. 肺栓塞的護(hù)理概述定義肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子 阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜 合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。因其病因復(fù)雜，病情 危重，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診，危及生命。肺血栓栓塞與深靜脈血栓形成肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜DVT與PTE是一種疾病在不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥

2、（VTE）1. 79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)。2. 50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞。DVT-PTE的演變流行病學(xué)死因年死亡人數(shù)PE約300,000乳腺癌41,566AIDS13,544美國每年約2000,000人患DVT約600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和Gerotziafas and Samama.Curr Opin Pulm Med.2004.Heit at:47th Annual Meeting and Exposition,2005 Thom.Circulation.2006.流行病學(xué)特征

3、高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；（3）臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：（1）大面積肺栓塞：有休克/低血壓；（2）非大面積肺栓塞臨床表現(xiàn)無癥狀（5%）肺梗塞癥狀（65%）循環(huán)衰竭（8%）大約50%的DVT伴PE的患者無癥狀7090%的術(shù)后伴PE的患者無癥狀的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

4、的VTE病人無癥狀咯血和（或）胸膜炎性胸痛臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)體征體征1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20次/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2.循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100次/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進(jìn)；3.下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹，（比對側(cè)1CM以上，髕骨上15CM,下10CM）局部壓痛及皮溫升高。4.其它：發(fā)熱，大汗診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE(疑診)的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動脈造影、MRI肺動脈造影等）其中一項(xiàng)陽性

5、即可確定診斷。治療一、急救措施 1.一般處理：易進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑； 2.糾正急性右心衰竭； 3.防治休克； 4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管行有創(chuàng)通氣。治療二、溶栓治療 1.溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)； 2.絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血； 3.相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。三、抗凝治療 溶栓結(jié)束后，2-4小時(shí)測APTT，當(dāng)其恢復(fù)正常對照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。四、其它治療 1.肺動脈血栓摘除術(shù) 2.以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 3.靜脈濾器肺栓塞高危因素高危因素下肢深靜脈血栓

6、創(chuàng)傷及外科術(shù)后心房纖顫慢性阻塞性肺疾病其它高危因素臨床上深靜脈血栓形成 主要發(fā)生在下肢深靜脈近端，血栓脫落即可引 起 肺栓塞，急性 肺栓塞 危及患 者 生 命。文獻(xiàn)也證實(shí)未經(jīng)治療的 PE 病死率為下肢 DVT 居 PE 患者高危因素的首位。創(chuàng)傷、手術(shù)都可增加發(fā)生 DVT 及 PE 的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生機(jī)制主要原因: (1) 創(chuàng)傷及手術(shù)破壞了凝血平衡機(jī)制導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài); (2)創(chuàng)傷及手術(shù)患者，固定或麻醉致使靜脈血液流速減低，血液淤滯，回心血量減少，以至血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧和營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。手術(shù)上驅(qū)血帶會造成血栓的移動，手術(shù)時(shí)的擠壓刺激也是血栓脫落的重要原因; (3)在創(chuàng)傷及手術(shù)患者中，蛋白C

7、和蛋白S均減少，而蛋白C和蛋白 S 的遺傳缺陷已證實(shí)與靜脈血 栓的形成密切相關(guān)。研究證實(shí)房顫患者外周血中纖 維蛋白原、D 二聚體等凝血因子水平顯著顯升高，而抗凝血酶原、蛋白C和蛋白S等抗凝系統(tǒng)因子水平顯著下降導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，致使房顫成為了 PE 的又一高危因素。COPD 本身存在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成，管腔纖維化及閉塞。 而且COPD患者常年齡較高，不便運(yùn)動，致使長期低氧血癥，繼發(fā)紅細(xì)胞增多、血液處于高凝狀態(tài)等都促使繼發(fā) PE 的風(fēng)險(xiǎn)增加。惡性腫瘤、高脂血癥、高血壓、糖尿病、妊娠及肺心病長期臥床患者均為 PE 較為常見的危險(xiǎn)因素 。高脂血癥、高血壓、糖尿病 均可導(dǎo)致動脈硬化，尤其

8、糖尿病更容易導(dǎo)致下肢深靜 脈血栓形成。圍產(chǎn)期的靜脈血栓形成與凝血因子和纖 維蛋白溶解改變有關(guān)。高齡產(chǎn)婦、妊娠糖尿病或妊娠高血壓、多胎產(chǎn)婦及宮產(chǎn)手術(shù)及不活動危險(xiǎn)性更高。PE 是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一，若不能及時(shí)診斷和治 療，有 20% 30% 的患者可立即死亡。另外，還有一 些其他易發(fā)因素如年齡、肥胖、長期臥床、血栓性靜脈炎、靜脈曲張等也應(yīng) 引起足夠的重視。肺栓塞高危因素護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)護(hù)理評估護(hù)理觀察護(hù)理活動健康宣教護(hù)理干預(yù)護(hù)理評估：患者入院時(shí)對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)性評估，該評估在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并決定何時(shí)進(jìn)行再評估。護(hù)理觀察：對以上高危人群，即

9、評分大于5分者重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)巡視觀察； (1) 密切觀察 DVT 早期癥狀：要重視病人主訴， 對病人出現(xiàn)站立后下肢沉重，脹痛等不適即應(yīng)警惕出現(xiàn)下肢深 靜脈血栓形成的可能。注意觀察病人雙下肢皮膚色澤改變，有 無水腫、淺靜脈曲張和肌肉有無深壓痛。如出現(xiàn)下肢腫脹，周 徑變粗(兩側(cè)下肢的周徑相差 0.5cm 以上)時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。(2)注意觀察病人下肢疼痛情況，認(rèn)真 記錄疼痛的時(shí)間、部位、程度和游走方向。下肢腫脹是突然發(fā) 生還是緩慢發(fā)生，是由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)生，還是整條下肢同時(shí)發(fā) 生，是否有肢體感覺和運(yùn)動障礙?？捎|摸肢體相關(guān)動脈的搏動 情況，指壓毛細(xì)血管的充盈度。如按壓部位的膚色在 15 秒內(nèi) 轉(zhuǎn)紅

10、，說明該部位側(cè)支循環(huán)已有改善。每日測量并記錄患肢不 同平面的周徑，并與以前的記錄和健側(cè)的周徑相比較住院患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表護(hù)理干預(yù)護(hù)理活動一：對創(chuàng)傷、術(shù)后長期臥床及制動的患者, 應(yīng)指導(dǎo)并督促其早期進(jìn)行主動或被動運(yùn)動, 活動量由小到大至恢復(fù)正常, 以促進(jìn)血液循環(huán), 減少肺栓塞的發(fā)生。對長期臥床、不能活動者要避免長時(shí)間保持一個(gè)體位,者每2 3 h給予翻身及變換體位, 鼓勵(lì)多做深呼吸、咳嗽以助靜脈回流; 指導(dǎo)患者排便時(shí)不能過分用力, 以防發(fā)生肺栓塞; 協(xié)助患者做手指、手腕、足趾和腳踝的被動運(yùn)動, 以及踝關(guān)節(jié)的曲伸活動; 幫助患者做腿部肌肉的局部按摩, 自下而上, 使腿部肌肉收縮, 發(fā)揮泵功能; 指

11、導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬等運(yùn)動, 促進(jìn)血液循環(huán), 防止產(chǎn)生栓子, 每日3 4 次, 每次20 30 m in。護(hù)理活動二：盡量避免下肢輸液，避免輸入對靜脈壁有刺激的溶液，早期拔除靜脈置管；穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道，以避免靜脈炎的發(fā)生；穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對局部和遠(yuǎn)端血管的損害，防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道。協(xié)助大手術(shù)或外傷患者時(shí)，對鄰近四肢或盆腔靜脈周圍組織應(yīng) 多加保護(hù)，避免再損傷。對無禁忌的患者，給予機(jī)械措施 包括踝關(guān)節(jié)被動踏板運(yùn)動，穿長統(tǒng) 彈力襪或采用空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。護(hù)理干預(yù)健康宣教：講解發(fā)生DVT 的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高病人的警惕性；

12、講解下肢DVT 的常見癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士；勸其戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低鹽低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，保持心情舒暢；講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)病人正確的活動方法。肺栓塞護(hù)理措施健康指導(dǎo)病情觀察一般護(hù)理一般護(hù)理休息 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。病情

13、觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理 健康指導(dǎo)1.臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2.指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如