腦出血分型分期治療

1、關(guān)于腦出血的分型分期治療第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理基礎(chǔ)腦血腫占位效應(yīng)組織破壞： 中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時間內(nèi)可逆）腦水腫、顱高壓局部 全腦血漿滲透壓 血管源性 細(xì)胞毒性第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理基礎(chǔ)腦脊液循環(huán)障礙腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補體、凝血酶）、

2、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床征象全腦損害：意識及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變輕重差別血腫部位、大小繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的 全腦及局部損害影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況CT：3日：高密度血腫；3日：周邊低密度、高密度中心縮小；30日：大多為低密度；60日：囊腔灶周水腫1

3、日：不見或輕微； 2周：最大；2個月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差 20ml第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫擴(kuò)大 提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血腫 2550ml，或不規(guī)則狀；血壓：6小時入院，收縮壓200mmHg；癥狀惡化：24小時內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識、癱瘓），出現(xiàn)腦疝第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月MR：超急性期（24小時）： 23小時：高密度；1224小時：等信號；急性期（27日）； 23日：等信號或低信號；34日：T1高信號；慢性期（12個月）：高信號；

4、殘腔期（2個月數(shù)年）：低信號腦水腫T1低信號、T2高信號3小時：輕度 24小時：重度 48小時：高峰 72小時：減輕 16日：基本消失第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血分型通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床類型 腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害， 尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能， 構(gòu)成全部的臨床征象。 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，可分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月按意識狀態(tài)劃分1級 ：意識清醒或模糊；2級：嗜睡；3級：淺昏迷；4級：中度昏迷伴腦疝；5級：深昏迷

5、第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)腦受損征象，可分為I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；V級：深昏迷，去大腦強直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CT分型依血腫的部位依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為：殼核出血；丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血；小腦出血；腦干出血；殼核出血第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CT分型依血腫的范圍I： 血腫位于外囊；I

6、I： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢；IV： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢；V： 血腫擴(kuò)展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月丘腦出血I：血腫局限于丘腦；: 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊；：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 目標(biāo)、方向、原則第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目標(biāo)：減少清除血腫，恢復(fù)正常功能第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月方向：改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護(hù)第十八張

7、，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月原則：維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基本療法及實施步驟內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基本療法及實施步驟血腫清除開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)腦室引流：加用UK 12萬U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次第二

8、十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基本療法及實施步驟抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術(shù)腦保護(hù)改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán)第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基本療法及實施步驟全身情況一般處理：安靜、護(hù)理、營養(yǎng)、防治合并癥調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調(diào)控糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定內(nèi)臟功能：心、呼吸、腎等 第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基本療法及實施步驟病因：注意尋找病因及相應(yīng)處

9、理康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn) 第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血分型治療手術(shù)適應(yīng)證血腫的部位、大小、CSF受影響程度，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血則施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。小腦血腫2cm 一般需手術(shù)， 3cm必須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月決定外科的指征主要影像上血腫的位置。近年研究顯示經(jīng)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應(yīng)出現(xiàn)改善，則應(yīng)行外科治療。第二十七

10、張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥確定的具體條件觀察治療，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量3060ml中線移位0.51cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫60ml中線結(jié)構(gòu)位移1cm第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不宜手術(shù)深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強直肝、腎等臟器損害或消化道出血第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血內(nèi)科療法：血腫 30mL、腦干池正常手術(shù)治療血腫 30mL、腦干池受壓；、型：錐顱穿刺引流；、型：開顱清除術(shù)；破入腦室，尚可加腦室引流第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

11、丘腦出血內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明 顯癥狀手術(shù)治療：血腫 15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術(shù)；破入腦室可行腦室引流。；血腫 30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，開顱清除術(shù)。第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦葉出血內(nèi)科療法: 血腫30mL手術(shù)治療:血腫3150mL，錐顱穿刺引流；血腫50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù)第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小腦出血大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時腦室引流。第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦干出血大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫5mL為宜。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分期治療依據(jù)：發(fā)生 進(jìn)展 高峰 穩(wěn)定 減輕、恢復(fù)第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)治療：血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期（11.5個月）血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害 確定主要措施內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓手術(shù)治療：按分型原則，爭取早期或超早期（6