腦室出血治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、關(guān)于腦室出血的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展第一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦室出血(intraventricularhemorrhage,IVH) 分為原發(fā)性腦室出血(primaryintraventricularhemorrhage,PIVH) 和繼發(fā)性腦室出血(secondumintraventricularhemorrhage,SIVH) 。PIVH指完全局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)的出血或局限于室管膜下1.5cm 區(qū)域內(nèi)的出血。SIVH指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)所致,臨床以SIVH多見。本文從病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理變化、內(nèi)外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展對(duì)此進(jìn)行綜述。第二張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

2、6月1 病因通常本病由腦室壁血管畸形、高血壓微動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)叢血管瘤破裂所致,少見病因有:腦腫瘤、出血素質(zhì)、靜脈破裂、先天性腦積水等。另外,不明原因者,多認(rèn)為隱匿性血管病變。Moyamoya病亦是PIVH常見原因之一。Wiggins等3認(rèn)為60% 的IVH是由高血壓性腦出血破入腦室引起。Graeb等4 則指出約19% 的IVH為動(dòng)脈瘤破裂所致。Smets等5 認(rèn)為腦腫瘤更易引起青少年IVH。Kaiser等6 認(rèn)為高碳酸血癥可引起低體質(zhì)量新生兒IVH。第三張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 發(fā)病機(jī)制PIVH與腦室壁血供特點(diǎn)密切相關(guān)。據(jù)對(duì)腦室近旁血供研究發(fā)現(xiàn),來(lái)自脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈

3、的室壁血管沿遠(yuǎn)心方向呈放射狀向腦室旁1.5cm 范圍的白質(zhì)和深部神經(jīng)灰質(zhì)核群供血,來(lái)自腦表面供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管呈向心性向深部供血,在腦室旁1.5cm 處兩組血管形成一分水嶺區(qū),這些血管均為終末小動(dòng)脈,彼此互不吻合,側(cè)支循環(huán)差,因此這一區(qū)域極易受到缺血的損害。另外,這些血管在室管膜下形成血管網(wǎng)后,其末梢呈擴(kuò)張狀,也易發(fā)生出血。第四張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 病理生理嚴(yán)重的IVH能引起持續(xù)的腦室擴(kuò)大和顱內(nèi)壓增高,從而導(dǎo)致死亡。Mayframk等7 認(rèn)為IVH引起下述3 種變化: 顱內(nèi)壓升高; 壓迫腦室周圍組織; 影響腦脊液循環(huán)。第五張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 動(dòng)物

4、模型李善泉等8 采取犬側(cè)腦室體部自體動(dòng)脈血凝塊灌注建模。病理檢查在取材過(guò)程中未見有血凝塊殘留于模型組的腦室系統(tǒng)。光鏡下可以發(fā)現(xiàn)模型組的側(cè)腦室、三腦室底部、中腦導(dǎo)水管、以及四腦室底部室壁表面的室管膜細(xì)胞間間隙擴(kuò)大,有灶性缺失,室管膜下輕度膠質(zhì)增生;在三腦室底部、中腦導(dǎo)水管、以及四腦室底部的室管膜下組織中有較多嗜酸性壞死的神經(jīng)元,以中腦導(dǎo)水管周圍最為顯著。這些病理改變導(dǎo)致腦室周圍組織順應(yīng)性下降,更促進(jìn)了腦室擴(kuò)張的惡化。第六張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月近年來(lái),在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后腦水腫的研究中發(fā)現(xiàn),血凝塊中所含的凝血酶對(duì)腦細(xì)胞具有毒性作用。因此,考慮腦室內(nèi)血凝塊除了對(duì)腦室壁有機(jī)械壓迫作用外

5、,其中所含的凝血酶是否對(duì)腦室壁的室管膜細(xì)胞同樣存在毒性作用而在出血性腦室擴(kuò)張(hemorrhagicventriculardilatation,HVD ) 形成中起一定的作用,有待于進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。三腦室底部、中腦導(dǎo)水管周圍以及四腦室底部的神經(jīng)元發(fā)生缺血性病變,可能是臨床上IVH患者預(yù)后不良最直接的原因第七張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月這些重要部分結(jié)構(gòu)中存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和眾多由神經(jīng)元構(gòu)成的功能復(fù)雜且極其重要的灰質(zhì)核團(tuán)。在腦組織缺血缺氧時(shí),神經(jīng)元較膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞更早、更容易發(fā)生組織形態(tài)學(xué)改變。一般而言,當(dāng)缺血缺氧持續(xù)30min以上時(shí),神經(jīng)元即可發(fā)生不可逆性的嗜酸性壞死。IVH后

6、由于顱內(nèi)壓增高,可導(dǎo)致全腦血流量減少;可能存在的腦血管痙攣亦起著一定的作用。更為重要的是,由于HVD的形成,特別是三腦室、中腦導(dǎo)水管和四腦室的擴(kuò)張,對(duì)其周圍結(jié)構(gòu)中的穿通血管產(chǎn)生機(jī)械性壓迫,造成血液供應(yīng)障礙,從而導(dǎo)致這些部位中的神經(jīng)元缺血缺氧,發(fā)生嗜酸性壞死。第八張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 內(nèi)外科治療現(xiàn)狀進(jìn)展5.1 內(nèi)科治療意識(shí)障礙程度淺、神經(jīng)功能缺損輕微、無(wú)梗阻性腦積水或腦疝、Glascow昏迷量表(GCS) 評(píng)分4 分的IVH患者適合內(nèi)科保守治療,Mayer 等9 認(rèn)為,通氣支持、降低血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、滲透療法、控制體溫、營(yíng)養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 治療基礎(chǔ)。具體措施

7、如下:第九張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .1 一般性措施急性出血期應(yīng)嚴(yán)格臥床,防止褥瘡、墜積性肺炎,預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。保持呼吸道通暢,吸氧,防止誤吸,當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難,血?dú)夥治鎏崾竞粑δ懿蝗?氧分壓(PO2 ) 50mmHg 時(shí)即有氣管插管輔助通氣的指征。躁動(dòng)不安的患者,可使用鎮(zhèn)靜藥。第十張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .2 控制血壓IVH發(fā)生后,高血壓未有效控制可能引起再次出血,過(guò)度降壓又會(huì)影響腦灌注壓(CPP) ,加重腦水腫。最適宜的血壓水平應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素而定,如顱內(nèi)壓( ICP) 、年齡、出血原因、發(fā)病后時(shí)間以及有無(wú)長(zhǎng)期的高血壓病史等。通常發(fā)病

8、后最初幾小時(shí)內(nèi),由于代償作用,多數(shù)患者血壓會(huì)升高,此時(shí)經(jīng)降顱壓治療后升高的血壓會(huì)有所下降,如收縮壓第十一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(SBP) 180mmHg,舒張壓(DBP) 180mmHg 或平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí),根據(jù)不同的血壓水平選用適當(dāng)?shù)慕祲核?嚴(yán)重高血壓(SBP230mmHg 或DBP140mmHg) 時(shí),主張選用硝普鈉,使平均動(dòng)脈壓維持在100130mmHg比較合適;在有ICP監(jiān)測(cè)的情況下,降血壓的同時(shí)應(yīng)保持CPP70mmHg;SBP 低于90mmHg時(shí)予升壓藥。一般在急性期過(guò)后進(jìn)行系統(tǒng)的降血壓治療。第十二張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .3

9、降顱壓治療內(nèi)科治療的主要措施在于脫水降顱壓。常用的藥物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、類固醇激素等。甘露醇脫水有反跳現(xiàn)象且對(duì)腎功能有影響,使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),與速尿交替使用有利于保持滲透梯度。甘油果糖起效慢,作用緩和且較持久。類固醇激素使用與否應(yīng)權(quán)衡利弊,考慮到其加重感染及誘發(fā)上消化道出血等副作用,多不主張使用。使用脫水藥期間,應(yīng)注意保護(hù)心、腎功能,維持血電解質(zhì)平衡,有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。脫水藥降顱壓效果不好時(shí),可考慮過(guò)度通氣療法。PO2 維持在3035mmHg,可使大部分患者ICP下降25% 30%, 過(guò)度通氣而ICP不降提示預(yù)后不良。除上述措施外,還應(yīng)限制液體量,量出而入,保持血容量正常

10、?？傊? 理想的降顱壓效果是使ICP70mmHg。第十三張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .4 體溫的控制IVH易合并發(fā)熱,Schwarz10 報(bào)道所有腦出血患者中,腦室內(nèi)有積血者人院時(shí)即發(fā)熱的比例最高為26% (34P129) ,而腦室無(wú)積血者發(fā)熱的比例為10% (13P122) 。體溫升高除中樞性發(fā)熱外,感染是常見的原因?；杳曰蜷L(zhǎng)期臥床的患者易并發(fā)呼吸道和泌尿道的感染,應(yīng)注意血液、尿液和肺部情況的檢查。對(duì)放置了腦室引流管的患者,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,需定期檢查腦脊液,如有感染跡象,即選用合適的抗生素治療。體溫38.5 時(shí),須立即采取對(duì)癥措施,出現(xiàn)中樞性高熱時(shí),可采用人工冬眠療法

11、。第十四張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .5 防治上消化道應(yīng)激性潰瘍上消化道應(yīng)激性潰瘍是常見的并發(fā)癥。在病后一周內(nèi)出現(xiàn)者最多,通?？深A(yù)防性使用制酸劑。大出血少見,多為嘔出或從胃管中流出咖啡色液體。處理上消化道出血的措施包括留胃管觀察出血情況,從胃管注入止血藥,調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH 值,應(yīng)用冰鹽水+ 腎上腺素胃管注入,選用H2 受體拮抗劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等。第十五張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .6 預(yù)防癲癇有部分IVH繼發(fā)癲癇,尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的SIVH中,腦室積血量與癲癇發(fā)作有相關(guān)趨勢(shì)。癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)缺血性神經(jīng)元損害,加重神經(jīng)功能缺損。一般可預(yù)防性

12、應(yīng)用抗癲癇藥3 個(gè)月,選用不影響意識(shí)觀察的抗癲癇藥較為合適,如苯妥英鈉。第十六張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.1 .7 促醒治療IVH時(shí)內(nèi)源性阿片肽升高,尤以2內(nèi)啡肽水平最高,其增高程度與意識(shí)障礙病情輕重呈正相關(guān)。納洛酮作為阿片受體拮抗劑,阻斷內(nèi)源性阿片肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合,起到促醒作用。另外還可選用醒腦靜等藥物或高壓氧等輔助治療。第十七張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.2 外科治療IVH大多需要外科治療,目標(biāo)是盡快清除血凝塊,減輕血塊的占位效應(yīng)和恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán);盡可能早進(jìn)行病因治療,如切除動(dòng)2靜脈畸形或夾閉動(dòng)脈瘤以防止再出血。此外,急性或遲發(fā)的腦積水

13、也是外科處理的重點(diǎn)。外科治療措施有以下幾種。第十八張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.2 .1 開顱血腫清除術(shù)一般認(rèn)為,幕上血腫30mL, 中線移位10mm, 伴有中、重度神經(jīng)功能缺損且GCS評(píng)分4 分或小腦血腫直徑3cm, 有腦干受壓或四腦室梗阻表現(xiàn)的SIVH都適于行開顱血腫清除術(shù)。IVH和急性腦積水導(dǎo)致昏迷患者應(yīng)考慮腦室外引流,大量小腦出血及腦葉出血迅速病情惡化患者應(yīng)在72h 內(nèi)急診開顱清除血腫。原發(fā)于腦干的出血多不主張手術(shù)治療。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露好、止血充分、血腫清除較完全,缺點(diǎn)是損傷大,而且療效遠(yuǎn)非理想。尤其對(duì)于全腦室積血的IVH,這一傳統(tǒng)的手術(shù)方式并不能改善其預(yù)后,即使

14、手術(shù),病死率也高達(dá)80% 以上。第十九張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月。行超早期手術(shù)以期提高療效是目前的發(fā)展方向。與傳統(tǒng)的腦出血絕大多數(shù)在30min內(nèi)自止的觀念不同,Brott 等11 的研究表明,腦出血后24h 內(nèi)至少有38% (35P103) 的患者血腫體積增加33%, 且大多數(shù)的繼續(xù)出血發(fā)生在病后34h 內(nèi)。因此,行超早期手術(shù)有助于防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大和減輕腦水腫,有利于腦室大小、壓力快速恢復(fù)正常,從而有望降低病死率和致殘率。超早期手術(shù)的治療時(shí)間窗和療效尚有待于臨床進(jìn)一步論證。第二十張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.2 .2 腦室內(nèi)纖溶治療有學(xué)者認(rèn)為, 單純腦室外引流

15、(EVD) 不能清除附著在腦室壁上的血凝塊12 ,而且由于引流管常被血塊堵住,腦積水的引流也得不到切實(shí)保障,從而不能有效降低ICP和減輕腦室擴(kuò)大。而即使通過(guò)EVD使升高的ICP得到糾正,也不能改善IVH的預(yù)后13 。IVH的治療不僅有賴于通過(guò)EVD使急性梗阻性腦積水得到引流,更有賴于快速清除血塊,以減輕血塊及其降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性和出血性腦室擴(kuò)張對(duì)腦干等重要結(jié)構(gòu)造成的壓迫。已有研究表明腦室內(nèi)纖溶治療(單或雙側(cè)腦室穿刺引流+ 纖溶劑灌洗術(shù)) 能加速腦室內(nèi)血塊的清除并保持引流通暢。Coplin等14 回顧性地對(duì)比研究了18 例單純腦室外引流和22 例輔助尿激酶(UK) 灌注治療IVH的效果,結(jié)果治療

16、組三腦室積血平均3.5d 消失,病死率31.8%, 這兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比有顯著降低。第二十一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最近,Naff等15 進(jìn)行一個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)探討腦室內(nèi)纖溶治療的有效性,他們的結(jié)論是腦室內(nèi)纖溶治療能顯著增加IVH30d 存活率。腦室內(nèi)纖溶治療現(xiàn)已較普遍地應(yīng)用于臨床,多用于PIVH和腦室內(nèi)大量積血。目前使用的纖溶劑是UK和重組組織纖溶酶原激活物( rt2PA ) 。這種治療方法有潛在的感染和繼發(fā)出血的可能。Shen等16 觀察到4 例腦室內(nèi)UK治療并發(fā)腦膜炎,Mayfrank等7 報(bào)道1 例腦室內(nèi)rt2PA治療并發(fā)腦室炎。只有Schwarz等17 報(bào)道2 例繼發(fā)出血。現(xiàn)一般認(rèn)為腦室內(nèi)纖溶治療是安全的,但如果出血由動(dòng)脈瘤或動(dòng)2靜脈畸形引起,則應(yīng)在這些病因得到治療后進(jìn)行。Fountas等18 認(rèn)為,即使出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,腦室內(nèi)應(yīng)用rt2PA的作用也是肯定的。在腦室內(nèi)纖溶治療基礎(chǔ)上結(jié)合腰穿腦脊液置換是另一種治療IVH的方法,這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)雙側(cè)引流和腰穿腦脊液置換,三、四腦室積血易于排除體外。第二十二張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.2 .3