心血管麻醉與體外循環(huán)005.監(jiān)測

1、005.心麻醉監(jiān)測心麻醉及體外循環(huán)主編日期:2006-10-23 15:58:04 瀏覽數(shù):46第五章心麻醉監(jiān)測第一節(jié)無創(chuàng)監(jiān)測于欽軍自 1953 年開展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以來，心麻醉的進步已成為麻醉學發(fā)展史中光輝的一頁。40 余年來許多于或發(fā)展于心麻醉的監(jiān)測技術(shù)在推廣運用到整個臨床麻醉管理后，手術(shù)的安全得以大大提高。相信心麻醉監(jiān)測的這種導向作用在今后也將繼續(xù)存在。本節(jié)將介紹心麻醉中常規(guī)使用的無創(chuàng)性監(jiān)測和近十年來引入臨床的新的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，以求幫助麻醉醫(yī)師在心解無創(chuàng)監(jiān)測的發(fā)展趨勢。麻醉中正確地選用和評價各種監(jiān)測方法，同時也了臨床監(jiān)測是受過良好訓練的醫(yī)務(wù)通過自己的觀察（望、觸、叩、聽）和使用現(xiàn)代

2、監(jiān)測設(shè)備收集生理、生化和病理生理變化的現(xiàn)象和數(shù)據(jù)，為臨床干預提供依據(jù)的過程。由于麻醉醫(yī)師擔負著又因為心術(shù)中安全的重任，因此麻醉和術(shù)中監(jiān)測是麻醉醫(yī)師的基本工作內(nèi)容。麻醉和手術(shù)中的基本生命過程受到極大的干擾，各種變化極為迅速和劇烈，故和其他的臨床麻醉相比，心麻醉的監(jiān)測顯得更為重要，并且現(xiàn)代監(jiān)測儀在心麻醉中起著極其重要的作用。但是，作者在此仍然要強調(diào)的是：麻醉中無論使用什么先進的監(jiān)測，自始至終保證至少一名受過良好訓練的麻醉醫(yī)師身臨手術(shù)床（所謂麻醉臨床）是安全的最基本保證。因為只有受過良好訓練的麻醉醫(yī)師才觀察到各監(jiān)測指標變化，對變化作出準確的解釋，并迅速地采取正確的預防和治療措施，從而保護全，減少和減

3、輕各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。的生命安監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測兩種，本節(jié)主要介紹無創(chuàng)監(jiān)測。一、血壓無創(chuàng)血壓監(jiān)測是估計心功能的最基本和最方便的方法。盡管成人手術(shù)時可在局麻下進行動脈穿刺直接測壓，但在穿刺前或小兒麻醉誘導前無創(chuàng)血壓監(jiān)測仍然是最簡捷的測量動脈壓的方法，同時在術(shù)中也是與直接動脈測壓相互對照判定血壓數(shù)值偏移的參考。血壓（BP）由心臟泵血的能力（CO）和外周脈壓（MAP）是估計除心臟以外的狀動脈的血流灌注可能更重要。阻力（SVR）決定（歐姆定律，Ohms law）。平均動血流灌注的最有用的參數(shù)，而舒張壓（DBP）對冠（一） 監(jiān)測方法-帶血壓計（Riva-Rocci sphygmomanometer

4、）在 1896 年問世，1903 年 HarveyCushing 在神經(jīng)外科麻醉中使其發(fā)展和完善，即后來的 柱血壓計。其基本原理為充氣的袖帶動脈使搏動，再緩慢放氣，通過阻塞的方法達到測量血壓的目的。后來發(fā)展的各種無創(chuàng)血壓測量儀器，大多數(shù)都是以此原理為基礎(chǔ)。1袖帶測壓法袖帶測量血壓最常用的部位為左上肢肱動脈，測量的工具為 柱或彈簧表血壓計。要使血壓測量準確，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的 20%（表 5-1），袖帶太窄測得的血壓值偏高，太寬則血壓值偏低。 柱血壓表必須校對和準確定標，誤差不得大于3%。觸診法：是通過觸摸脈搏獲得收縮壓（SBP）最容易的方法。在低血壓、休克或其他聽診有的可以用

5、可用此法。袖帶充氣動脈使脈搏，再緩慢放氣直到第一次觸到脈搏，也探頭或脈搏血氧儀提示第一個脈搏的出現(xiàn)。在小于 1 歲的小兒，當袖帶的壓力小于SBP 時，可以肢體變紅為指標。聽診法：聽診音（Korotkoff sound）測量血壓是目前最常用的方法。在血壓計袖帶緩慢放氣中，聽診器在其遠端開始聽到響亮的音，即為 SBP；音音調(diào)變低時為DBP。這種方法需要緩慢放氣，否則，SBP 可能估計過低，而 DBP 可能估計過高或過低。動脈粥樣硬化由于動脈壁僵硬，外加壓力不能完全阻塞動脈，使SBP 估計過高；低血壓、低血容量性休克和收縮藥物可以導致肢體的低灌注，使 BP 估計過低。表 5-1和袖帶寬度（歲）袖帶寬

6、度（cm）1 歲以下1448成人468122搏動測壓法搏動血壓計（Oscillotonometer）于 1931 年由Recklinghausen介紹。該裝置帶有雙袖帶，近端袖帶阻斷動脈血流，遠端袖帶測量動脈搏動。當近端袖帶放氣到SBP 以下時，遠端袖帶開始感受到搏動，近端袖帶在 MAP 時，出現(xiàn)最大搏動，這種方法不容易測到DBP。除利用音原理設(shè)計的自動測壓裝置外，許多廠家制造了自動的搏動 BP測量裝置，通常稱為電子血壓計。電子血壓計只有一個袖帶，通過一個螺線管控制袖帶的放氣，通過短暫的固定袖帶的容量搏動的幅度。袖帶從高于 SBP 時開始放氣，測量至少兩個心動周期的搏動和多個袖帶容量的壓力。由

7、計算機分析不同袖帶壓力下的搏動類型。搏動迅速升高時點為SBP，搏動迅速減低時點為DBP，最大搏動時點為 MAP，將動脈搏動的振蕩波經(jīng)換能器用數(shù)字顯示。自動搏動 BP 裝置已與有創(chuàng)血壓作過比較，在房顫、被測肢體活動、心動過緩等脈搏不規(guī)律時，測定時間延長。在低血壓時通常保持其準確性，在嚴重低血容量和強烈收縮時可能導致測量失敗。3體積描記法測定裝置包括指壓力袖帶和紅外線體積描記圖儀。該法可能導致指神經(jīng)損傷和指缺血損傷，但經(jīng)長期臨床使用尚無明顯不良副作用的。指壓力袖帶產(chǎn)生的波形與動脈壓力波形相關(guān)良好，測量的血壓與聽診法或直接動脈內(nèi)測量的血壓相關(guān)良好。該法準確性與外周收縮的程度有關(guān)，嚴重外周收縮（如使用

8、大劑量的收縮藥物）和嚴重外周疾病將妨礙使用此技術(shù)。4法超聲血壓計根據(jù)效應（Doppler effect）原理，用探頭測定充氣袖帶遠端動脈壁運動的聲波頻率，從而間接測量血壓。同小兒動脈內(nèi)直接測量的血壓相比較，SBP 相關(guān)良好。這種技術(shù)的優(yōu)點是在小兒和低容量狀態(tài)下測量血壓較準確，缺點是不容易準確測定 MAP 和DBP。此外，探頭的位置變化也影響其準確性。（二）無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)缺點無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點為簡單方便、可自動測量、比較準確可靠、無。本法仍然有很多缺點：袖帶充氣時間過長或頻率太快，可能導致組織缺血或神經(jīng)損傷，有因電子血壓計袖帶尺神經(jīng)引起尺神經(jīng)麻痹的；心律失?；騽用}硬化，可使測量確；在體外循環(huán)中

9、平流灌注時不能測壓等。二、心電圖心電圖（Electrocardiogram，ECG）是心麻醉中最基本的監(jiān)測。起初，ECG 只是用于監(jiān)測術(shù)中心律失常，現(xiàn)在已成為任何麻醉必備的監(jiān)測。ECG 監(jiān)測的主要功能是檢測、放大、顯示和的能力。傳到體表的心臟電活動信號，要求帶有聲音和信號，并要求具有（一）ECG 監(jiān)測導聯(lián)系統(tǒng)標準導聯(lián)（standard lead system）：標準導聯(lián)為雙極導聯(lián)，測量的是一對電極之間的電位差。常用的為標準肢體導聯(lián)，按Ehoven 氏三角常規(guī)連接的三條邊，分別稱為導聯(lián) I、II、III。術(shù)中監(jiān)測一般選用肢體 II 導聯(lián)，但對心外科單個導聯(lián)遠遠不夠。如果是三極導聯(lián)（即加壓肢體導聯(lián)

10、），每個電極通過 5,000 歐姆的電阻聯(lián)結(jié)，常用電極為中心端零電位，它同另一個正電極之間的電位差代表了實際電位，形成 aVR、aVL 和aVF。有關(guān)心臟電活動另外的信息，可以通過心前區(qū)單極導聯(lián)系統(tǒng)V1V6，即安放在靠近心臟和環(huán)繞胸壁的電極獲得。此時標準導聯(lián)形成無關(guān)電極，探查電極放在胸壁。以上三種導聯(lián)系統(tǒng)在一起形成標準 12 導聯(lián)。三電極系統(tǒng)（three-electrode system）：三電極系統(tǒng)使用三個 ECG 電極，ECG 通過兩個電極之間的雙導聯(lián)獲得，而第三個電極作為地線。電極之間存在選擇開關(guān)，選擇不同導聯(lián)時就不用改變電極的位置。三電極系統(tǒng)的主要優(yōu)點是簡單，是目前國內(nèi)許多醫(yī)院用于麻醉

11、中 ECG監(jiān)測最常采用的方法。主要缺點是對心肌缺血只能提供有限的信息。改良三電極系統(tǒng)（modified three-electrode system）：對標準雙極肢體導聯(lián)有各種改良方法，主要有 MCL1、CS5、CB5、CM5 和 CC5 等。目的是試圖增大 P 波的高度，利于房性心律失常，增加 ECG 監(jiān)測前壁和側(cè)壁心肌缺血的敏感性。臨床研究證明這些改良的三電極系統(tǒng)比標準V5 導聯(lián)系統(tǒng)對圍術(shù)期缺血的可能更敏感。五電極系統(tǒng)（five-electrode system）：用五個電極可以六個標準雙極肢體導聯(lián)和一個心前區(qū)單極導常單極導聯(lián)放在V5 的位置，即腋前線第五肋間。本系統(tǒng)能監(jiān)測的七個導聯(lián)是 I

12、、II、III、 aVR、aVL、aVF 和 V5。因此，可以監(jiān)測心肌缺血和傳導阻滯。此系統(tǒng)的連接方法并不復雜，而且在大多數(shù)情況下也不妨礙心臟手術(shù)的操作，建議在心麻醉中常規(guī)使用五電極系統(tǒng)監(jiān)測。Holter ECG 監(jiān)測：可用于圍術(shù)期心肌缺血和心律失常的動態(tài)評價。ECG 的信息被到磁帶上，再用現(xiàn)代計算機系統(tǒng)進行自動分析并確認心肌缺血和心律失常。（二）正常ECG 的特征正常 ECG 波形包括 P 波、P-R 間期、QRS 波群、ST 段、T 波、QT 間期和 u 波等。1P 波P 波為心房的除極波。時間一般0.11 秒， 振幅在肢體導聯(lián)0.25 mV，在胸導聯(lián)0.21mV。P 波在 I、II、aV

13、F 導聯(lián)直立，aVR 導聯(lián)倒置，III、aVL 可以直立、倒置或雙向，V3V6 導聯(lián)直立，V1、V2 導聯(lián)雙向、倒置或低平。2P-R 間期P-R 間期為P 波起點到QRS 波群起點的時間。正常成人 P-R 間期在 0.120.20秒，小兒 P-R 間期相應縮短。3QRS 波群QRS 波群代表心室的除極過程。時間為 0.060.10 秒。QRS 波群的振幅在各個導聯(lián)中不同，肢體導聯(lián)每個 QRS 波幅低于 0.5mV 或胸導聯(lián)低于 0.8mV，即為低電壓。 I、II、V1V6 導聯(lián) R 波為直立，aVR、V1 導聯(lián) R 波為倒置。V1、V2 導聯(lián)無Q 波，但可能有 QS 波，其它導聯(lián)Q 波寬度不應

14、超過 0.04 秒，深度不應超過 R 波的 1/4。4ST 段自QRS 波群終點至 T 波的起點。正常 ST 段為等電位線?？梢暂p度向上或向下偏移，但任何導聯(lián)ST 段下移不超過 0.05mV，抬高不應超過 0.1mV。5T 波T 波是心室的復極波。T 波的方向與QRS 波群的主波方向相同，振幅不低于 R 波振幅的 1/10，在 I、II、V4V6 導聯(lián)直立，aVR 導聯(lián)倒置，III、aVL、aVF 、V1V3 導聯(lián)可以直立、倒置或雙向。6QT 間期QT 間期為心室除極和復極過程所需時間。正常應在 0.320.44 秒，其長短與心率的快慢有關(guān)。7u 波u 波出現(xiàn)在T0.020.04 秒，波形較小

15、，方向與 T 波一致，在肢體導聯(lián)上不易辨認，在胸導聯(lián)較清楚，可達 0.20.3mV，時間約 0.070.3 秒。8起搏 ECG起搏器信號代表脈沖發(fā)生器的脈沖電流，在ECG 基線上出現(xiàn)的一個陡直的電位偏轉(zhuǎn)，多表現(xiàn)為基線上釘樣垂直線。心房起搏在刺激信號后有 P 波，并跟有QRS波群；心室起搏則由刺激信號和其后的QRS 波群組成；兩者分別是起搏器刺激奪獲心房和心室的 ECG 表現(xiàn)。（三）ECG 監(jiān)測的適應癥1心律失常見第十章 手術(shù)中常見心律失常及處理。2心肌缺血圍術(shù)期心肌缺血在冠心病最為常見。任何導致心肌供氧需氧平衡的因素都會引起心肌缺血，并可能發(fā)生 ECG 的變化。由于圍術(shù)期常處于麻醉或狀態(tài)，很少

16、主訴心絞痛或其它提示心肌缺血的癥狀，ECG 仍然是圍術(shù)期最常用和最方便的監(jiān)測手段。12 導聯(lián)中對心肌缺血最敏感的導聯(lián)為 V4 和 V5。聯(lián)用、V5 和V4R（右胸前導聯(lián)）可使敏感性進一步提高。用先進術(shù)室監(jiān)測系統(tǒng)可以追蹤ST 段的變化趨勢，通過多變量分析，可以做出定性和定量。ST 段抬高或下移超過 0.1mV 即提示心肌缺血。但許多影響ST 段，應與心肌缺血鑒別。心肌梗塞（MI）的監(jiān)測主要依據(jù)新 Q 波和損傷性ST 段的變化。新Q 波寬度0.03 秒、或原Q 波增寬和新 QS 下移，均提示 MI。這種波 MI 的發(fā)生率約占 MI 的 1/3，而通過體表標準使大量無 Q 波的 MI 漏診，在無Q得

17、多，因的 Q 波又較心外膜的Q此降低了這一標準的敏感性。Q 波標準無高度特異性，部分原因是 Q 波可能不是來自新 MI，而是由于舊 MI 的顯露。QRS 的變化超過一定的時間就可能消退。心臟手術(shù)期發(fā)生 MI 后 QRS 的變化在開始 2 個月較非心臟手術(shù) MI 后消退更快，之后兩組消退的速度相似。無 Q波的 MI 通常伴發(fā)新 ST 段抬高或下移，在幾小時內(nèi)達穩(wěn)定狀態(tài)，并可能無限期存留。由于圍術(shù)期ST 段的變化可由藥物、低溫、除顫、體外循環(huán)后短暫的心臟傳導紊亂、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低血糖、胰腺炎和心包炎等引起，故與Q 波相比，ST 段抬高對 MI的特異性較低。ECG 的其它變化對 MI 檢出

18、的特異性和敏感性都較低，如出現(xiàn)高尖、雙向、低平或倒置 T波，R 波振幅，心臟傳導異常，QRS 軸偏移和室性心律失常等。另外，安放心臟起搏器的更難用 ECG 發(fā)現(xiàn) MI。（四）ECG 監(jiān)測注意事項雖然現(xiàn)在的ECG 監(jiān)測設(shè)備的性能和但由于手術(shù)室內(nèi)能干擾 ECG 的能力都比較強，導聯(lián)線也裝有的過濾設(shè)備，很多，仍需要引起重視。由于傳到體表的心電信號非常弱，只有 0.52 mV，故與電極接觸的皮膚的電阻應減低到最小。清潔皮膚可保證電極片和皮膚之間接觸良好。手術(shù)室內(nèi)常用的氯化銀電極片要符合標準，保持濕潤和不失效，避免一些人為的干擾。電極松動和導聯(lián)的斷裂，可以使 ECG 產(chǎn)生變化，誤認為心律失常。ECG受電

19、的干擾，或撿拾到手術(shù)室內(nèi)其它 50Hz 的交替電流，Q 波和T 波可以產(chǎn)生變化。手術(shù)室內(nèi)的許多設(shè)備如 50Hz 的燈光電源線、外科設(shè)備（電刀、電鋸）、體外循環(huán)機、除顫器等都能干擾 ECG，為降低環(huán)境的干擾，許多ECG 監(jiān)測設(shè)備對信號過濾放大，但引起QRS 波幅度和 ST 段的變化，從而影響臨床判斷，應予以注意。三、體溫為減少心、腦和腎臟等重要的缺氧性損害，大部分心手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進行，部分大和復雜性心臟病手術(shù)需要深低溫停循環(huán)。由于體外循環(huán)中的降溫和復溫速度快且全身各部位的溫度變化不一致；由于小兒的溫度調(diào)節(jié)機制不健全，容易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)異常的高溫或低溫，因此在心麻醉中常規(guī)、嚴密和連續(xù)

20、地監(jiān)測體溫非常重要。（一）體溫監(jiān)測設(shè)備一般的玻璃管 柱和溫度計在麻醉中使用很不方便且不能監(jiān)測中心溫度，多在和ICU 用于間斷測量腋溫和肛溫。在麻醉手術(shù)中最常用的是能連續(xù)測量體溫的電子測溫設(shè)備，目前最常用的為熱敏電阻（thermistors）溫度計和熱電偶（thermocouples）溫度計。1熱敏電阻溫度計熱敏電阻溫度計是利用半導體熱敏感電阻隨溫度的改變而變化的原理設(shè)計而成。鎳、鈷和鉑等合金制成的半導體熱敏感電阻對溫度的變化非常敏感，溫度升高，電阻值明顯下降，經(jīng)過仔細校對從而得出熱敏感電阻探頭檢測到的物體溫度。2熱電偶溫度計基本原理為利用溫差電偶現(xiàn)象來測定溫度。溫差電偶為兩種不同金屬的電路，一

21、頭接固定溫度，另一頭接待測溫度。在一定溫度范圍內(nèi)， 溫差電偶內(nèi)產(chǎn)生的電動勢和兩接頭之間的溫度差呈正比，經(jīng)過校準直接顯示溫度。3其它深部溫度計（deep body thermometer）是將皮膚加熱，使皮膚和皮下組織產(chǎn)生熱流零區(qū)，從而推算出深部體溫。紅外線鼓膜溫度計是利用紅外線原理設(shè)計專門用于間斷監(jiān)測耳鼓膜溫度的儀器。（二）體溫監(jiān)測部位全身各部位的溫度都不一樣，即使不同的體表位置溫度差別也很大。身體的溫度稱中心溫度（core temperature），皮膚的溫度稱外周溫度。監(jiān)測中心溫度時探頭應在麻醉誘導后，全身肝素化前放置，且操作要輕柔，以免肝素化后探頭放置部位。為了準確的監(jiān)測體溫的變化，保證

22、在體外循環(huán)降溫和復溫過程中掌握溫度平衡，正確選擇監(jiān)測的部位非常重要。心麻醉中通常監(jiān)測體溫的部位有以下幾種。1鼻咽溫度將溫度探頭放在軟腭后側(cè)的鼻咽部以監(jiān)測體內(nèi)溫度，一般放入鼻孔內(nèi)長度為同側(cè)鼻翼至耳垂距離，間接反映腦的溫度。其操作簡單，對降溫的變化反映迅速。但鼻咽部位置不易確定，容易受呼吸氣流如氣管插管周圍漏氣的影響，準確性較食道溫度稍差。2食道溫度溫度探頭放在食道的下段 1/3 處，接近血溫和腦溫。成人放在甲狀軟骨下 1520cm 處，或放于食道聽診心音最強處，不能用于清醒。3直腸溫度是測定中心溫度的常用部位，溫度探頭應放置在距5cm 以上。直腸溫度在體溫變化較快時反應較慢，且容易受糞便的影響。

23、4鼓膜溫度用鼓膜探頭監(jiān)測鼓膜和外耳道的溫度，能較快的反映丘腦下部的溫度，與食道溫度有良好的相關(guān)性，是測定中心溫度的常用部位之一。但有鼓膜探頭引起外耳道和損傷鼓膜的。用紅外線鼓膜溫度計間斷監(jiān)測耳鼓膜溫度似乎較為理想。5溫度將溫度探頭置于留置導尿管中，測量的中心溫度較直腸溫度更為準確，但成本較高，當尿量少于 270ml/h 時反應速度較慢。6血液溫度肺動脈導管尖端帶有測溫裝置，可持續(xù)監(jiān)測血溫的變化。體外循環(huán)機帶有的監(jiān)測裝置可通過靜脈管道測量血溫，但可能受環(huán)境溫度的影響。7腋窩溫度是手術(shù)室外最為常用的傳統(tǒng)測溫部位。溫度計放于腋窩，測量的是體表溫度。一般較口腔溫度低 0.30.5左右， 在某些非低溫體

24、外循環(huán)心使用。手術(shù)中需要時可以臨時8周圍皮膚溫度將探頭放置于足趾或足背皮膚，是反映外周循環(huán)狀態(tài)的指標，通過觀察與中心溫度的差異，可以間接反映復溫的均勻程度和外周組織的灌注情況。（三）監(jiān)測體溫的目的1手術(shù)中維持體溫在所需要的溫度，以保證機體，特別是重要的供氧/耗氧平衡。如一般手術(shù)可在 2832下完成。右向左分流的性心臟病為減少術(shù)野回血，使用流量可能為 520ml/kg，此時多將體溫降至 2025。若手術(shù)需要在停循環(huán)下實施，則應根據(jù)停循環(huán)時間的長短來確定鼻咽溫度。2控制復溫速度。3協(xié)助。如主動脈弓中斷者，體外循環(huán)中可表現(xiàn)為鼻咽溫下降但肛溫不降。四、脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測是根據(jù)

25、血紅蛋白的光吸收特性連續(xù)監(jiān)測動脈血中血紅蛋白氧飽和度的法，為心麻醉的常規(guī)監(jiān)測。（一）基本原理脈搏血氧飽和度儀（Pulse Oximetry）是利用的原理，根據(jù)血中不同血紅蛋白吸收光線的波長差異設(shè)計而成。它包括光電傳感器、微處理器和顯示器三部分。傳感器探頭內(nèi)有兩個分別發(fā)射波長 660 nm 紅光和 940nm 的近紅外光的光源和一個光電二極管的基本原理有兩點：氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜；通過動脈血。其生脈沖信號，但與靜脈和其它組織相對無關(guān)。血液中通常含有四種類型的的血紅蛋白，即氧合血紅蛋白（HbO2）、還原血紅蛋白（Hb）、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白。除病理情況外，后兩者濃度很低

26、。脈搏血氧飽和度儀所測定的是HbO2 和 Hb，稱為“功能性”血氧飽和度。功能性血氧飽和度HbO2/（HbO2+Hb）。根據(jù) Beer-Lambert 定律，即溶質(zhì)濃度與通過溶 液的光傳導強度有關(guān)，將手指、腳趾或耳垂作為盛裝血紅蛋白的“透明容器”，使用波長 660nm 紅光（主要被 Hb 吸收）和 940nm 的近紅外光（主要被 HbO2 吸收）作為入射光源，通過測定組織床的光傳導強度，就可計算血氧飽和度。當入射光通過組織床時，動脈血吸收的光強度隨動脈搏動而變化，形成光吸收脈波。通過光電傳感器將測得的光強度傳入微處理器，計算在兩個波長的光吸收比率。因為光吸收比率與 SpO2 呈負相關(guān)，微處理器

27、根據(jù)標準曲線處理，得出SpO2 值并在顯示器上顯示。脈搏血氧飽和度儀的使用非常方便，探頭可以放在手指或足趾，還有耳探頭、鼻探頭及軟式探頭。脈搏血氧飽和度快速反映SpO2 及脈率。此外，還可顯示和描計指脈搏體積圖，有數(shù)字和搏動性波型顯示，可和，有趨勢和自動等功能。（二）臨床應用脈搏血氧飽和度儀主要用于監(jiān)測低氧血癥。正常 SpO2 為 90100，一般認為 SpO290%為輕度缺氧，SpO285%為嚴重缺氧，SpO2 降到 60達 90 秒時，有可能引起心臟驟停。紫紺型先心病耐受缺氧的能力較強，早期缺氧在臨床體征上很難識別。因脈搏血氧飽和度以連續(xù)和實時監(jiān)測 SpO2，能在其他癥狀和體征出現(xiàn)之前對組

28、織缺氧作出。心麻醉中監(jiān)測SpO2 可用于術(shù)前評價呼吸功能和判斷右向左分流程度；估計橈動脈、尺動脈和足背動脈情況，如輔助作 Allens 實驗；對性先心病可幫助判斷缺氧發(fā)作和手術(shù)矯正的效果；監(jiān)測全麻無通氣期的安全期限，提高麻醉誘導和氣管插管的安全性；預防和及時發(fā)現(xiàn)麻醉和機械故障（表 5-2）；運送途中對通氣的監(jiān)測，可較早提供低氧血癥信息；麻醉蘇醒期對呼吸功能恢復的監(jiān)測，可指導氣管拔管；控制性低血壓中結(jié)合平均動脈壓和心電圖ST 段的變化，可以指導觀察外周組織和心臟的灌注情況，判斷控制性低血壓的下限。表 5-2麻醉中SpO2 下降時的處理1、快速檢查麻醉機、呼吸管道連接和手術(shù)野，發(fā)現(xiàn)和糾正明顯。2、

29、確定脈搏信號強度和穩(wěn)定性，排除干擾現(xiàn)象：電烙、肢體運動、血壓袖帶充氣、低溫、低血壓、外科醫(yī)生3、迅速關(guān)閉N2O 和空氣，確證輸給肢體和儀器探頭脫落。的是氧氣。4、估計呼吸機、管道連接和肺系統(tǒng)情況，檢查呼吸道壓力，手法通氣。檢查呼吸道阻力和肺順應性。檢查雙肺膨脹程度及其對稱性，檢查氣管導管是否過深。檢查呼氣時氣管導管或面罩內(nèi)的霧氣，可能時查看EtCO2。如果上面的檢查均正常，檢查循環(huán)狀態(tài)：ECG、血壓、皮膚顏色和脈搏等。5、脈血氣，檢查 PaO2 和 SaO2，再做進一步的處理。（三）準確性評價和局限性SpO2 監(jiān)測具有迅速、連續(xù)和方便的特點，但存在某些局限性。多數(shù)臨床研究表明SpO2 和直接測

30、定的動脈血氧飽和度（SaO2）有很好的相關(guān)性（r=0.950.99）。有研究表明雖然 SpO2值稍高于SaO2，但只要儀器性能良好，操作正確，數(shù)值基本準確。在型性心臟病其讀值有時估計過高或過低。不同型號的脈搏血氧飽和度儀其準確性也不完全相同。影響 SpO2 準確性的有：貧血（Hb7g%）、低溫、低血壓（MAP20mg/dl）及內(nèi)染色、涂指甲油、體外循環(huán)平流灌注、外周疾病、脈搏細弱和探頭位置的改變等。所以在臨床使用中應結(jié)合其它監(jiān)測指標綜合判斷病情。五、呼氣末分壓分壓（PETCO2）可用分壓（PaCO2）的變化。呼氣末映動脈血氣體分析儀無創(chuàng)而連續(xù)地監(jiān)測，它間接地反圖形（Capnography）能協(xié)

31、助判斷通氣功能、排除呼吸機故障和早期氣管插管誤入食道、肺栓塞等。（一）基本原理CO2 氣體分析儀測定 CO2 濃度的原理主要有紅外線、質(zhì)譜和散射三種，其采樣的方式有主流和旁流之分。主流直接將傳感器探頭放在氣管導管或面罩與呼吸管道連接處，旁流則通過采樣管不斷從氣道抽氣送入分析儀測定。主機通過分析將呼吸道中 CO2 分壓的變化通圖形顯示出來，并顯示 PETCO2 值。監(jiān)測儀一般具有等功能。過自動和，趨勢顯示和（二）臨床應用PETCO2 是用呼吸終末部分的氣體測定出的的平均值。分壓，反映的是全部肺泡分壓1估計 PaCO2 分壓，監(jiān)測和調(diào)節(jié)通氣量PETCO2 可以作為估計 PaCO2 的無創(chuàng)性監(jiān)測手段

32、。一般而言，PETCO2 小于 PaCO2。在正常心肺功能的，兩者相關(guān)良好（r=0.800.95）。要維持 PaCO2 在正常范圍（4.56kPa），則 PETCO2 應維持在 45kPa。對心肺功能較差、肺動脈高壓和存在右向左分流的心臟病，對 PaCO2 可能估計過低，PETCO2 應維持在3.54.5kPa。PETCO2 異常升高可見于發(fā)熱、甲亢或高血壓危象、應激兒茶酚胺增多等。PETCO2 異常降低可見于低溫、通氣量減少和引起的肺血流顯著減少等。2監(jiān)測麻醉機或呼吸機故障，判斷氣管導管的位置和呼吸道通暢情況呼吸機出現(xiàn)故障通氣時，或鈉石灰失效時 PETCO2 可升高。麻醉機或呼吸機停止工作或

33、連接脫落，PETCO2波形，PETCO2立即下降為零。同時為零。對氣管插管波形。氣管導管誤入食道，則無者，是幫助判斷氣管導管位置最有效而簡便的方法。呼吸道部分阻塞，PETCO2 升高，同時伴有氣道壓力增高。如果在吸氣期出現(xiàn)異?；虼罅康?CO2，是重復吸入 CO2 的特異和敏感的指標。3輔助判斷低血壓、低血容量、休克和呼吸心跳驟停PETCO2 降低。當呼吸心跳驟停時 PETCO2 突降為零。任何原因?qū)е碌姆窝鳒p少都可使4惡性高熱和輔助判斷肺動脈栓塞麻醉中通能正常時，PETCO2 不明原因突然顯著升高達正常的 34 倍，應懷疑早期惡性高熱，此時 PETCO2 的變化比體溫更敏感。在空氣、脂肪和血

34、栓造成肺動脈栓塞時，PETCO2 可突然降低，是輔助指標。肺動脈栓塞的敏感（三）影響 PETCO2 準確性的心手術(shù)中影響PETCO2 的很多，臨以PETCO2 來估計PaCO2 的誤差可能較大，應強調(diào)連續(xù)監(jiān)測并與 PaCO2 對照。氣體分析儀故障、采樣管漏氣和儀器校正錯誤，可以使 PETCO2 值發(fā)生偏移，故儀器要定時用標準氣體校正。許多病理包括彌散、通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)和右向左分流等使 PETCO2 偏離 PaCO2。但左向右分流的性心臟病其 PETCO2 值與正常人相似。麻醉、體外循環(huán)、低溫、機械通氣時 PEEP、通氣頻率過快等，若依據(jù) PETCO2 值可能會低估 PaCO2 值。

35、50 歲的急、慢性呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，PETCO2 亦可明顯大于PaCO2。應用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮細胞降低和 PaCO2 升高。的轉(zhuǎn)運延遲，產(chǎn)生化學性死腔效應，導致 PETCO2六、腦血氧飽和度腦血氧飽和度儀（Cerebral Oximeter）又稱經(jīng)顱近紅外分光儀（Transcranial Near Infrared Spectroscopy， NIRS），用于監(jiān)測腦皮質(zhì)氧飽和度（rScO2）。與脈搏氧飽和度不同，它測量的是大腦局部血紅蛋白的混合氧飽和度，主要代表監(jiān)測區(qū)域靜脈血氧飽和度，反映的是監(jiān)測區(qū)域腦氧供/需平衡。（一）基本原理腦血氧飽和度儀的基本原理與脈搏血氧儀

36、類似。腦血氧飽和度儀帶有發(fā)射光和雙接收裝置的探頭，探頭貼附于的前額。此裝置發(fā)射的近紅外光線（6501100nm）顱外組織進入大腦數(shù)厘米，射入光在顱內(nèi)組織發(fā)生散射，散射光的一部分（反射光）由探頭的光感受器接收，然后將光信號轉(zhuǎn)換成電信號，輸送到微機系統(tǒng)進行處理。腦血氧飽和度儀測定入射光和反射光強度，通過計算還原血紅蛋白（760nm）吸收率和總血紅蛋白的（800nm）的吸收率而測定腦循環(huán)中有氣體交換部位（包括小動脈、毛細、小靜脈。主要是小靜脈，因其占 80的腦血容量）的血氧飽和度，顯示 rScO2 值。rScO2 正常值為 726。（二）臨床應用腦血氧飽和度儀用于監(jiān)測和快速腦缺血和缺氧，其方法簡單靈

37、敏，不受低溫、無搏動血流和停循環(huán)的明顯影響，對心外科術(shù)中腦保護提供參考依據(jù)。1麻醉期間監(jiān)測rScO2 可能比腦電圖（EEG）更好地反映腦的氧平衡。這是因為 rScO2是腦組織氧含量的直接測量值，而 EEG 的異常波形為腦缺氧的繼發(fā)改變。rScO2 的下降必然伴有 EEG 活動下降，但反之不然。例如腦缺氧時，隨著腦的氧利用量下降，EEG 活動減慢，甚至可成直線，此時 rScO2 下降。相反，低溫或中樞性抑制藥用量到一定程度時，隨著腦活動的減弱，EEG 活動也減弱，甚至成為直線，而 rScO2 卻可因腦耗氧量的下降而不變或升高。這說明rScO2 在區(qū)分病理性和非病理變化時更有意義。在供氧方面，腦的

38、供氧主要決定于腦血流量和動脈血氧飽和度，rScO2 能敏感地反映二者中一項的變化。腦血流下降而 SpO2 正常時，或腦血流正常而SpO2 下降可測得 rScO2 下降。所以，rScO2 監(jiān)測能為腦的供氧/需氧平衡提供早期。常溫下 rScO2 一般不應低于 60%，當缺氧發(fā)生時，rScO2 值下降，并與缺氧的程度相關(guān)。過度通氣時腦收縮，rScO2 值可能下降。吸入麻，rScO2 值可增加 10%。當腦發(fā)生不可逆損傷耗氧顯著減少時 rScO2醉藥如異氟醚擴張腦值可能異常增高。2體外循環(huán)監(jiān)測心外科的一個非常重要為腦保護。據(jù)統(tǒng)計術(shù)后有關(guān)精神神經(jīng)系統(tǒng)的短暫并發(fā)癥可達 3070%。腦缺氧早期在其它監(jiān)測指標

39、（平均動脈壓、SpO2 和SvO2）尚腦的氧輸送/或消耗的改變時，rScO2 監(jiān)測往往可顯示異常。由于 rScO2值 80%來自靜脈血，不受低溫、無搏動血流和停循環(huán)的影響，為深低溫低流量或停循環(huán)期間提供了一種良好的連續(xù)腦監(jiān)測方法。Kurth 等了 17 例新生兒深低溫停循環(huán)中腦氧飽和度的變化，他們發(fā)現(xiàn)在 15停循環(huán)后rScO2 就開始下降，15min 內(nèi)為快速下降期，然后 下降速度減慢，進入限速期，到 40 分鐘 rScO2 不再下降?；謴脱h(huán)后，rScO2 迅速回升到停循環(huán)前的水平。這項研究提示，在停循環(huán)早期，血中氧供給腦的代謝使rScO2 迅速下降，但隨著氧儲的進一步減少，rScO2 下降

40、也減慢，第 1540min 的限速期為缺氧期（氧供氧需）。40min 后氧儲耗盡rScO2 不再下降，此后可出現(xiàn)腦缺氧性損害。我科王等發(fā)現(xiàn)行體表深低溫停循環(huán)時小兒的rScO2 也有類似的動態(tài)變化。上述現(xiàn)象有其生理學基礎(chǔ)。正常時線粒體氧分壓為 8mmHg。在 20，血紅素 SO2 為 30時血中氧分壓約為 710mmHg，此時血液與線粒體之間的 PO2 分壓差。腦已不能再從血液中攝取氧，從而導致缺氧。這也能解釋為什么沒有測到過rScO245 分鐘者，rScO234，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其余 5名停循環(huán)中rScO2 均大于 35，術(shù)后無嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這些研究提示在深低溫停循環(huán)時，應盡量

41、在快速下降期恢復循環(huán)。對需要更長停循環(huán)時間術(shù)應爭取在限速期行腦灌注或暫時恢復循環(huán)讓 rScO2 恢復至正常水平后再次停循環(huán)繼續(xù)手術(shù)，千方百計避免 rScO235，因此后腦組織氧儲耗盡，可致腦組織損害。在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)阻斷病變血管時，持續(xù)監(jiān)測 rScO2 可反映側(cè)枝血流是否足夠。rScO2 在頸動脈阻斷和建立側(cè)枝循環(huán)之間可見明顯的去飽和期，隨著血流的重建立，rScO2 可逐漸恢復正常。3腦血力學監(jiān)測利用近紅外光譜技術(shù)，腦血氧飽和度儀還可無創(chuàng)監(jiān)測大腦血力學。將紅外線示蹤劑吲哚花青綠（indocyanine green）注入右房，示蹤劑以“彈丸”形式進入大腦循環(huán)，通過對大腦的光強度測量，作出時間活

42、性曲線，得出大腦平均皮質(zhì)輸送時間（cerebral mean cortical transit time），再用回歸方程可求出腦血流量。（三）局限性和評價由于頭皮、顱骨尤其是頭皮下等顱外組織對測量的影響，限制了其臨床意義，存在潛在的誤差性；儀器探頭的放置也必須緊貼額部，如果稍有漏光就影響其準確性，這些都給臨床應用造成了一定。顱超聲（Transcranial Dopple，TCD）監(jiān)測是近年來發(fā)展起來的無創(chuàng)性監(jiān)測腦血流經(jīng)顱動力學的新方法。該儀器用于神經(jīng)內(nèi)科腦疾病的檢查和已有十分肯定的意義。而在心外科、神經(jīng)外科和其它外科手術(shù)中的應用有待于進一步的開發(fā)和驗證。（一）基本原理TCD 儀是利用超聲波的效

43、應，無創(chuàng)地對顱內(nèi)、外的血流速度進行檢測，從而了解顱內(nèi)大的血力學變化。TCD 儀主要由探頭、主機處理器和輸出設(shè)備（顯示器和）三部分組成。探頭（換能器）作為超聲波的和接受器，有脈沖（pulsed wave dopplW）和連續(xù)波多（continuous wave doppler，CW）兩種，前者用于顱內(nèi)的檢測，后者用于頸部和外周的檢測。PW 按一定規(guī)律間歇發(fā)射和接收超聲波，探頭作為聲源發(fā)射一組超聲波，然后再作為片接收被血流反射回來的改變了頻率的超聲波。CW 探頭使用兩個壓電晶續(xù)發(fā)射超聲波，另續(xù)接收反射回來的超聲波，在發(fā)射和接收時無時間延遲，其缺點為敏感性較低，難以做定位。根據(jù)探頭的發(fā)射頻率又可分為

44、兩種：（nominalfocal depth）為 60mm 的探頭，常規(guī)用于顱內(nèi)的檢測；為 18mm 及 32mm 的探頭，主要用于頸部和外周的檢測。信號傳入主機處理器經(jīng)處理后，通過音頻和（頻譜）兩種方式輸出。音頻輸出是將度頻移信號放大后輸入揚聲器，以聲音信號加以輸出。音調(diào)愈高頻率愈高，即血流速；音調(diào)低者頻率較低，即血流速度較慢。音頻信號非常重要，它反映了血流的特性。例如，流速分布均勻，出現(xiàn)笛樣樂音；血流形成湍流時，聲音粗糙；而渦流時聲音噪雜。頻譜顯示是頻移信號的主要輸出方式，是信號的振幅、頻率和時間的三維顯示。主要指標有血流速度（為cm/s）、頻率（kHz）和搏動指數(shù)（PI）。MedaSon

45、ics 公司生產(chǎn)的 CDS-NEUROGUARD TCD儀具有雙通道監(jiān)測功能，可同時監(jiān)測兩側(cè)大腦中動脈的血流變化，并可顯示氣栓和血栓的數(shù)量，適宜于術(shù)中監(jiān)測。TCD 監(jiān)測首先應確定超聲波能夠顱骨而沒有嚴重衰減的通道，即掃描窗口。目前主要有經(jīng)顳骨窗口、經(jīng)眼眶窗口和經(jīng)枕骨大孔窗口。經(jīng)顳骨窗口是術(shù)中監(jiān)測中最常用的窗口，位于顴弓上方、眼眶外緣和耳朵之間。經(jīng)顳骨窗口可以檢測大腦前動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈終末段、大腦后動脈和基底動脈分叉處的血流。圍術(shù)期多監(jiān)測大腦中動脈的血流，以獲得最佳腦血流信號。（二）臨床應用TCD 主要用于連續(xù)監(jiān)測腦一般為大腦中動脈）的血流速率（Blood Flow Velocity，

46、BFV）和腦血流中栓塞的性質(zhì)和數(shù)目，具有無、簡便易行、可連續(xù)檢測等優(yōu)點。由于心手術(shù)不影響 TCD 探頭的放置，且心腦血流），故 TCD 監(jiān)測在心手術(shù)容易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（主要原因是栓塞和麻醉顯重要且日趨普遍。1外科在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或主動脈瘤切除術(shù)時常需要暫時阻斷部分或全部腦的血流供應。TCD 在判斷、定位、了解側(cè)枝循環(huán)情況、決定手術(shù)方式和減少腦缺血損害等方面有舉足輕重的地位。例如，在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，需暫時阻斷頸動脈血流，如果阻斷后大腦基底動脈環(huán)（Wills 環(huán)）循環(huán)功能良好，大腦中動脈血流速度不變或只有輕微減慢，則阻斷一側(cè)頸動脈不會嚴重影響腦部 。但如果大腦中動脈平均血流速度低于 15

47、cm/s，并且在大腦自動調(diào)節(jié)功能發(fā)揮作用后，隨阻斷時間的延長血流速度不逐步增加，則應建立臨時旁路。灌注速度指數(shù)（perfuvelocity index，PVI）也可用于輔助判斷側(cè)枝循環(huán)情況，以決定是否需建立臨時旁路。PVI=（Vo/Vi）（100/T），公式中 Vo 為阻斷后的大腦中動脈血流速度（cm/s），Vi 為阻斷前的大腦中動脈血流速度，T 為阻斷頸總動脈時間。當 PVI 大于 2時，一般可以很好地耐受手術(shù)；PVI 小于 1 時，可能引起腦缺血性損傷，需要建立臨時旁路。在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，TCD 可用于監(jiān)測因短暫高血流量引起的高灌注綜合癥（hyperfu syndrom），為及時治療提

48、供信息。主動脈瘤手術(shù)中深低溫停循環(huán)前后可用 TCD 了解腦的血流情況，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在的氣栓和血栓，指導采取積極措施。在冠狀動脈旁路移植術(shù)，TCD 可通過術(shù)前對雙側(cè)頸內(nèi)動脈的檢查，確定是否需同時作頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，還對術(shù)中的麻醉處理提供幫助。另外，TCD 通過檢測血流速度，可以了解術(shù)效果。的狹窄程度和判斷手2體外循環(huán)心臟手術(shù)510的心臟手術(shù)術(shù)后可發(fā)生中度到重度的神經(jīng)精神并發(fā)癥，其中氣栓被認為是最主要原因，另一重要原因是腦血流。TCD 能測得動脈中的氣栓，這方面的研究已得到越來越多的重視。由于 TCD 監(jiān)測是連續(xù)和實時的，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣栓可立即通知術(shù)者改變操作方法以防止氣栓的產(chǎn)生。血中不同的栓子在

49、 TCD 上表現(xiàn)不同，TCD 監(jiān)測可用來確定栓子的性質(zhì)從而決定栓塞的治療方案，如氣栓后的栓塞可考慮使用高壓氧倉治療。TCD 監(jiān)測表明體外循環(huán)心臟手術(shù)中所有均有氣栓，79的換瓣手術(shù)和 40的冠狀動脈架橋手術(shù)可檢測到較多的動脈氣栓。大部分與主動脈的操作如插管、阻斷、開放和拔管有關(guān)。栓子多為來自于心室、肺靜脈和體外循環(huán)機的氣泡、異物和微血栓。膜式氧合器的栓子數(shù)量明顯少于鼓泡式氧合器。雖然用 TCD 可檢測氣栓數(shù)目，并由此幫助決定是否需要加強治療，但目前還不能確定一個需要開始強化治療的栓子臨界數(shù)目。此外，雖然TCD 能測到直徑為 1 或更大的栓子總數(shù)目，但不能準確地告之栓子的大小，而臨栓子的大小可能遠

50、比栓子的數(shù)目更為重要。使用 TCD 對低溫體外循環(huán)的研究表明，腦血流速度與腦血流量沒有固定的關(guān)系，影響腦血流速度的很多，包括麻醉、低溫、血液稀釋、腦自身調(diào)節(jié)功能的變化、非搏動性灌注和但也有人認為低溫 CPB 時腦循環(huán)的活性藥物等，它們都對腦的直徑產(chǎn)生影響。調(diào)節(jié)功能受損，腦循環(huán)阻力相對恒定，TCD 監(jiān)測有助于了解腦血流量的變化。在大腦中動脈的直徑相對不變時使用 TCD 所測得的 BFV 與熱稀釋法所測定的腦血流量（CBF）相關(guān)良好（r=0.77，P0.7，無強直刺激后衰減，且各生命體征平穩(wěn)時即可拔出氣管插管。十三、麻醉氣體濃度通過監(jiān)測呼吸環(huán)路內(nèi)吸入或呼出氣中麻醉氣體濃度，有助于了解對吸入麻醉氣體

51、的攝取，協(xié)助實施控制性降壓，判和分布，估計對吸入物的耐受程度，保證術(shù)中無斷蘇醒速度，提高麻醉的安全性。麻醉氣體濃度監(jiān)測主要有兩種：紅外線氣體分析儀。 根據(jù)各種麻醉氣體對不同特定波長的紅外線吸收率的不同，確定不同麻醉氣體的種類和濃度。與測定濃度一樣，該儀器多采用旁流采樣，共用一個測試室，可以測定多種吸入物。該類儀器包括紅外線探測光源、濾波器、采樣裝置和探測器，結(jié)構(gòu)不復雜，使用簡單，價格相對便宜，只要定時用標準氣體校正，可確保其準確性。目前臨普遍使用的麻醉氣體分析儀多屬于此類。的儀器，屬旁流分析系統(tǒng)。1981質(zhì)譜氣體分析儀。質(zhì)譜氣體分析儀是最早的測定吸入年 Qzanne 等介紹用一臺質(zhì)譜分析連接數(shù)

52、個至十數(shù)個手術(shù)間，將所采以同時監(jiān)測 31 個樣點。該儀器通過很長的采樣管道的樣氣連續(xù)輸送到中心質(zhì)譜氣體分析儀，每間手術(shù)室配有顯示器，可顯示每個的吸入和呼出氣的測定值。當微量的氣體（10-6 ml/s）通過分子篩進入到高真空室（10-6 mmHg），所有產(chǎn)生的離子由偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)分離進入轟擊氣體樣本使分子成電子和正電荷離子，檢測系統(tǒng)。根據(jù)不同的離子都有其特征性的質(zhì)量/電荷比值（M/Z）可計算出吸入麻醉氣體的濃度并以 mmHg 或%顯示。第二節(jié)有創(chuàng)監(jiān)測近年來有關(guān)血力學的監(jiān)測技術(shù)和儀器（包括有創(chuàng)和無創(chuàng)）發(fā)展很快而且涉及面很廣（包括解剖、病理、生理及電子學原理等）。監(jiān)測的目的是為了便于觀察病情的變化，早期發(fā)

53、現(xiàn)及時處理。通過監(jiān)測對藥物的治療效果進行正確的評價和對的預后作出估計。各項監(jiān)測應用恰當可減少判斷上的錯誤和治療上的盲目性。為了使監(jiān)測所獲得的各項參數(shù)準確可靠，同時又不給帶來過多的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床麻醉醫(yī)師必須熟悉有關(guān)方面的知識，并掌握每種監(jiān)測方法的適應癥和操作技術(shù)。將循環(huán)生理知識和臨床經(jīng)驗有機的結(jié)合起來、靈活應用和綜合判斷，才能達到預期的效果。使病情化險為夷、轉(zhuǎn)危為安，從而確保手術(shù)的順利進行和術(shù)后安全康復。本節(jié)重點介紹有創(chuàng)性血力學監(jiān)測，主要包括中心靜脈壓、周圍動脈壓和肺動脈壓測定的方法、操作步驟和臨床價值；兼及心排血量的測定和計算，以及各項血力學參數(shù)的臨床意義。由于是性監(jiān)測就必然給帶

54、來一定的，也可能會引起各種并發(fā)癥，所以在臨床應用時應結(jié)合實際情況，全面考慮其利弊得失。一、中心靜脈壓測定及置管技術(shù)中心靜脈壓（CVP）是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標?，F(xiàn)臨已廣泛應用。（一）適應癥1體外循環(huán)下各種心手術(shù)；2估計術(shù)中將出現(xiàn)血力學變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)；3嚴重、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重的搶救；4需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗菌素治療；5研究某些或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用；6經(jīng)靜脈放置心臟起搏器（臨時的或的）。（二）穿刺置管途徑目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈?，F(xiàn)分述如

55、下：1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約 3-4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈做為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。（1）鎖骨上路：取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏側(cè)，使鎖骨上窩來，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約 1.0cm 處進針，針干與身體正中線（或與鎖骨）呈 45 度角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15 度角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進且邊進邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)

56、反復測試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種，外套管針直接穿刺法：根據(jù)的選用適當型號的外套管針（成人可選用 1614 號；兒童可用 2018 號）直接穿刺。當穿中靜脈后再向前推進 35mm，而后撤出針芯，將注射器接在外套管上，而后回抽有靜脈血時可緩慢的旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當抽到回血時即停止后撤，經(jīng)反復測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢的旋轉(zhuǎn)套管向前送入。鋼絲導入法：根據(jù)的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，而后將相應型號的導管沿鋼絲送入靜脈。如果導管較軟可選用相應型號的擴張子沿鋼絲送進靜

57、脈內(nèi)（送擴張子前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張子，再將導管沿鋼絲送入。導管送進的長度應根據(jù)具體情況而定，一般 510cm 即可。而后以縫線將導管固定在皮膚上再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應與導管平行不可橫跨導管以免縫針將導管扎破。鎖骨上路進針，在穿刺過程中，針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下進路為安全。此進路不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入。到位率較鎖骨下路為高。也可以用此徑路放置 Swan-Ganz 導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。（2）鎖骨下路：取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上

58、提肩，使鎖骨與第一肋骨之間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位（約 1530）。從鎖骨中內(nèi) 1/3段的交界處，鎖骨下緣約 11.5cm 處（相當于第二肋骨上緣）進針，針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角10，緊靠鎖骨內(nèi)下緣推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可送導管。如果以此方向進針已達 45cm 時仍無回血時不可再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。此時應向后撤針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下而后改變方向（針尖

59、在深部時不可改變方向以免擴大徐前進往往可以成功。的損傷），使針尖指向甲狀軟骨，以同樣方法徐送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙用外套管針時往往送套管較，阻力較大，常需要借助于鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。值得特別是鎖骨下進路置管其到位率較低，導管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈，根據(jù)本科觀察的資料，此進路的到位率小兒為 32.3%，成人為 84%。心臟手術(shù)時撐開胸骨可能影響導管的位置。2頸內(nèi)靜脈于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面

60、和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯無名靜脈再下行與對側(cè)的無名靜脈匯上腔靜脈進入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大易于穿中。右側(cè)無胸導管，而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨管更為方便。常選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置 Swan-Ganz 導頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的各有不同。一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針。（1）前路：仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)側(cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開 3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)