護理記錄單書寫存在的問題原因分析與對策

1、護理記錄單書寫存在的問題原因分 析與對策 TOC o 1-5 h z 【摘要】 目的 : 分析臨床護理中記錄單的書寫存在的問題與缺陷,提高護理記錄單的書寫質量。方法: 在出院病歷中隨機抽取200份護理記錄單進行質量評價。結果 : 存在的問題分別為: 書寫不規(guī)范 , 記錄不及時, 不具備客觀性、連續(xù)性, 不能體現(xiàn)個性化護理,量化內容不具體, 護理措施實施后無效果評價, 醫(yī)生和護理人員記錄不一致等。結論 : 改變護理觀念, 對護理人員加強臨床護理法律法規(guī)知識、專業(yè)知識的訓練與進修, 加強運用護理程序和整體護理能力, 提高書寫記錄質量, 加強醫(yī)生和護理人員的溝通, 增強層次管理, 提升護理記錄書寫質

2、量?！娟P鍵詞】護理記錄單書寫問題原因分析與對策 引言在現(xiàn)今的法制化社會, 人們的法律意識日益提高。新的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定護理記錄是住院病歷的一部分, 并以客觀資料作為法律文件1, 一方面增進了對病人的管理, 另一方面, 也增強了醫(yī)院與醫(yī)護人員的職責。護理記錄單是護士運用護理程序的方法為患者解決問題的記錄, 是對住院患者客觀、正確、完整的記錄 , 體現(xiàn)了病人接受治療護理的全過程, 并在醫(yī)療糾紛中為舉證責任倒置提供有力證據(jù)。所以按照相關的法律書寫記錄護理記錄單 , 提高護理記錄書寫質量, 加強自我保護意識, 減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療事故, 是護理人員十分關注的事情之一。為使護理文書得以規(guī)范, 提

3、高護理記錄書寫質量, 避免由于記錄不完善引起的醫(yī)療糾紛, 我院正在使用的(1) 危重、 一級(或一般)病人護理記錄單 ;(2) 重危病人翻身表;(3) 氧氣吸入記錄單;(4) 出入量記錄單 , 四張記錄單的內容統(tǒng)一在一張護理記錄單上。我院護理部以 2006 年 5 月 1 日下發(fā)的云南省第二人民醫(yī)院護理書寫暫行規(guī)定為標準, 對本院 200 份出院病歷的護理記錄單進行質控調查 , 發(fā)覺書寫缺陷病歷為100 份 , 分析存在的問題與不足, 并采取相應的措施?，F(xiàn)將存在的問題闡明報告如下:資料與方法一般資料: 自 2014 年 3 月 -2016 年 3 月對本院200 份出院病歷的護理記錄單進行質控

4、抽查。調查方法: 對本院隨機抽取200 份出院病歷以云南省第二人民醫(yī)院護理書寫暫行規(guī)定為標準進行質量檢查, 分析總結護理記錄單書寫存在的問題。統(tǒng)計學方法: 數(shù)據(jù)采取百分比方式表示。結果200 份出院病歷的護理記錄單存在書寫缺陷有200 份。書寫存在的問題分別為欄目漏填、空缺(6%)、書寫不規(guī)范(10%)、護理記錄不及時(20%)、 護理記錄缺乏連續(xù)性(16%)、 護理記錄缺乏客觀性 (25%)、護理措施無效果評價(8%)、量化內容不具體(5%)、醫(yī)護記錄不一致(10%)。表一護理記錄單書寫存在的問題(n=100)存在問題病例數(shù)( 份 ) 百分比 (%) TOC o 1-5 h z 欄目漏填、空

5、缺66書寫不規(guī)范1010護理記錄不及時2020護理記錄缺乏連續(xù)性1616護理記錄缺乏客觀性2525護理措施無效果評價88量化內容不具體55醫(yī)護記錄不一致1010討論護理記錄單書寫中存在問題分析本調查結果顯示,200 份出院病歷的護理記錄單存在書寫缺陷有200 份。分析原因如下:法律意識淡薄護士的缺乏相關的法律法規(guī)知識, 自我保護意識不強, 沒有充分認識到正確書寫護理記錄單的重要性, 認為一些日常工作不是什么重要的內容, 沒必要書寫, 或者能簡寫就簡寫, 缺乏嚴謹性。欄目漏填、空缺由于護理人員不足, 工作繁雜, 每天不僅要從事各種日常治療, 護理操作 , 還要給病人做出入院及健康宣教而匆忙記錄,

6、 從而出現(xiàn)欄目漏填、空缺, 比如忘記填寫頁碼或是入院日期。書寫不規(guī)范工作量大易使人變得煩躁, 且每天要寫很多護理記錄, 時間很緊,為了追求速度能夠完成任務按時下班, 常出現(xiàn)書寫時字跡不清、潦草、 不僅別人難以看清, 時間長了, 連自己也不清楚寫的是什么。關鍵詞或數(shù)據(jù)的涂改, 不但隱瞞了原始數(shù)據(jù)資料, 還給人掩蓋事情真相的猜疑, 一旦引發(fā)糾紛, 將使舉證受到嚴重影響2 。還有為了學生可以學到更多的東西, 包括實際動手操作和怎樣進行護理記錄 , 帶教老師通常都放手讓學生去做, 由于監(jiān)督不到位, 出現(xiàn)書寫錯誤或是簽名不規(guī)范, 存在別人或實習生代簽。護理記錄不及時及時性是書寫護理記錄的基本原則之一,

7、不得拖延或提早。如因搶救重癥患者沒能及時記錄的, 有關護理人員應當搶救結束后及時記錄。由于一些護士時間觀念欠缺, 遇到問題, 先處理后記錄,書寫時一般都是靠回想, 不能準確記錄時間, 出現(xiàn)漏記錯記等問題 , 有的還存在提早把護理記錄寫好的問題。護理記錄缺乏連續(xù)性護理記錄單是關于患者病情變化, 診療護理及疾病轉歸全過程的客觀全面、及時動態(tài)的記錄。對患者實施整體護理時, 需要按時交班前、接班后關聯(lián)統(tǒng)一才能完成3 。有時上一班次患者給予的醫(yī)療護理措施后, 需要下一個班才能得出治療效果, 但在這個班卻沒有記錄病人的反應和病情變化, 只遵照規(guī)定的時間記錄,沒有按具體情況記錄。又比如眼科采用局麻術后, 回

8、到病房是需平臥 6 小時 , 但之后記錄單上卻沒有臥位改變的錄入, 不能表示護理的動態(tài)過程。護理記錄缺乏客觀性 護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載 , 護理專業(yè)的根本特點在于實踐性, 護士只有到患者身邊去 , 護理知識的專業(yè)性才得以表現(xiàn)出來。但有些護士沒有責任心專業(yè)素質有些低, 沒能真正做到床旁詢問和觀察病情, 記錄內容不真實 , 記錄重點不突出, 書寫時主觀臆斷, 記錄時沒有客觀錄入電子檔案。護理記錄中記錄但未給患者執(zhí)行的護理操作, 在發(fā)生醫(yī)療糾紛時充分暴露4, 比如一級護理需要每小時巡視病房一次 , 而有些護士沒有去執(zhí)行就記錄患者的病情反應變化。沒有按時監(jiān)測生命體

9、征就隨意寫在護理紀錄單上。又比如產后肛門排氣記錄時未寫主訴肛門已排氣等。護理措施無效果評價有些護士比較注重并忙于執(zhí)行醫(yī)囑進行治療與各項護理操作, 想著趕緊完成醫(yī)囑, 把手頭上的事情忙完而輕視護理記錄, 有實施護理操作但沒記錄。本次抽查中存在8 份護理措施后無效果評價記錄時就重避輕, 如病人入睡困難遵醫(yī)囑給予安定后沒評價并記錄患者的睡眠質量, 高熱患者使用物理降溫后卻未記錄體溫的變化與效果, 只有執(zhí)行而沒有記錄。量化內容不具體我院的護理記錄單是采用表格式的,表格式的護理記錄把觀察內容細化、量化、具體化成客觀指標,直觀清晰。但我們護士在書寫是總是存在對數(shù)據(jù)不是特別敏感,詢問病情時會采取誘導式詢問

10、, 如在心內科中患者低氧流量而沒記錄氧流量數(shù)據(jù), 患者訴胸悶 , 呼吸困難而沒生命體征數(shù)據(jù)。還有如腹瀉、嘔吐數(shù)次卻沒寫腹瀉嘔吐幾次等, 出入液量記錄不具體等。醫(yī)護記錄不一致。醫(yī)護人員都忙于自己的工作, 缺乏溝通, 出現(xiàn)醫(yī)護記錄內容、時間不統(tǒng)一。如護士記錄患者 胸悶、氣短, 而醫(yī)生記錄則是主訴頭痛、頭暈、呼吸困難 。還有患者的意識、瞳孔變化、搶救記錄不一致, 容易造成患者及家屬疑慮, 從而造成糾紛。3.2 處理對策加強法律法規(guī)的知識學習, 提高法律意識現(xiàn)在的社會是個法制化社會, 加之醫(yī)療行業(yè)是個高風險的行業(yè),我們不僅要有崇高的醫(yī)德, 良好的倫理道德規(guī)范, 精湛的技術與嫻熟的操作, 還要知法、懂法

11、、守法, 依法執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑。我們要定期培訓醫(yī)療衛(wèi)生相關的法律法規(guī), 開展講座, 加深臨床工作人員對醫(yī)療糾紛重在防范的意識, 提高護理記錄的重要性, 加強法律觀念 , 學會自我保護, 對典型的醫(yī)療糾紛加以分析總結, 并引以為例。規(guī)范護理書寫標準加強業(yè)務學習, 提高書寫護理記錄的水平。護理人員應根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和云南省第二人民醫(yī)院護理書 TOC o 1-5 h z 寫暫行規(guī)定要求 , 不僅不能主觀、虛假進行護理記錄單的書寫,還要全面性的填寫, 狠抓書寫質量, 可以對護士進行書寫培訓, 開展護理書寫大賽, 實施獎懲制度, 加強對見習生見習的管理制度,做到放手不放眼, 提高護理教學管理

12、質量。推行科學合理的記錄方法采取措施, 適當增加護士和護工的人數(shù), 減輕護士工作量, 非護理工作就交給陪護, 把時間還給護士, 把護士還給病人, 讓他們能夠做到有問題隨時記、病情變化隨時記, 特殊治療、檢查、用藥及手術前后隨時記, 避免記憶式記錄5 。加強護理記錄各環(huán)節(jié)的質控實行三級質控: 護士自查、護士長交叉檢查、護理部組織檢查三級管理 , 護士發(fā)現(xiàn)自己書寫缺陷及時修改, 護士長要經常督促、檢查護士書寫的護理記錄單, 護理部要加強對護理文書的檢查力度6 。同時科學排班和分配值班護士, 完善交接班制度, 按照護理程序為患者提供整體護理, 完成護理書寫的連續(xù)性。加強臨床思維培訓和綜合素質觀察病情

13、變化是護士的基本功, 更是護理記錄內容的來源。掌握病人基本情況是護士在臨床工作中有計劃、有目的的考察某個患者、 某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。對?？浦R的學習和臨床思維強化 , 轉變思路, 使臨床護士都能掌握常見疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、臨床觀察及相關護理要點。針對本科室常見病、危重病及特殊病種進行專題授課言論, 用理論支撐實踐與操作, 才能敏銳準確的察看和記錄病情。在記錄中, 看到什么就寫什么, 做你所寫的 , 寫你所做的, 不能瞎編亂造, 務必紀實的方法, 核心記錄自己確實做過的, 養(yǎng)成嚴肅認真的工作作風和慎獨的職業(yè)態(tài)度, 加強敬業(yè)精神, 使護理記錄真實、客觀。護理記錄應按照護理程序記錄按照標準的五個環(huán)節(jié)（ 評估、診斷、計劃、實施、評價） 在執(zhí)行護理措施后, 我們需要做出有效果評價, 并記錄在護理記錄單上, 提高對護理記錄重要性的認識。加強醫(yī)患溝通醫(yī)護人員的根本利益和服務目標是一致的, 護士是醫(yī)生和患者之間的履帶, 護士不僅要了解、觀察患者的病情變化, 還要積極與醫(yī)生進行溝通, 創(chuàng)建良好的團結協(xié)作, 相互理解的醫(yī)患關系