手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范資料全

1、 . . 27/27修水縣第一人民醫(yī)院手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范目 錄一、術(shù)后出血二、術(shù)后切口感染三、術(shù)后切口裂開(kāi)四、術(shù)后疼痛五、術(shù)后急性胃擴(kuò)六、術(shù)后肺不與肺炎七、術(shù)后深靜脈血栓形成八、術(shù)后肺栓塞九、術(shù)后尿潴留十、術(shù)后腹腔感染十一、術(shù)后腸梗阻一、術(shù)后出血（一）病因：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)（稱為原發(fā)性出血）和術(shù)后7-10天左右（稱為繼發(fā)性出血）。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣與血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。

2、（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開(kāi)始于手術(shù)后的最初幾小時(shí)。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期出現(xiàn)休克，雖然輸血補(bǔ)液處理，休克不見(jiàn)的好轉(zhuǎn)，甚至加重時(shí)表示出血量較大。術(shù)后12周，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴(yán)重。 （三）防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血

3、點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。凝血機(jī)制異常著，可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物等。出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少，引流管出血量與全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管有少量鮮血，全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。出血量大：術(shù)后短期出現(xiàn)胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等出血和休克表現(xiàn)。除迅速加快輸液、補(bǔ)液等積極抗休克治療外， 還應(yīng)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。二、術(shù)后切口感染（一）病因：與無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)或病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系，再加上禁食、營(yíng)養(yǎng)不良、合并貧血、糖尿病、肥胖

4、脂肪液化等有關(guān)。切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后35天，個(gè)別發(fā)生較晚，在34周后。腹部切口感染的病源菌具有源性和混合性的特點(diǎn)，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來(lái)，腸道的無(wú)芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。（二）臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3-4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想到切口的感染。如同時(shí)出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說(shuō)明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時(shí)因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。（三）防治措施：術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備;注意手 術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)。嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血

5、腫;加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。增強(qiáng)抗感染能力;保持切口敷料的清潔、干燥、 無(wú)污染;正確、合理應(yīng)用抗生素;醫(yī)護(hù)人員在接觸病人前、后。嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染。感染的早期階段，與時(shí)進(jìn)行物理治療，促進(jìn)炎癥的吸收。切口已化膿時(shí)，應(yīng)立即折除縫合線，擴(kuò)開(kāi)切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時(shí)間，可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。三、切口裂開(kāi)（一）病因：切口裂開(kāi)主要發(fā)生在腹部與鄰近關(guān)節(jié)處的手術(shù)切口。裂開(kāi)的時(shí)間大多在術(shù)后1-2周左右，與下列因素有關(guān)：（1

6、）年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳；（2）切口局部力過(guò)大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過(guò)細(xì)，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時(shí)腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。（二）臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時(shí)甚至能聽(tīng)到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時(shí)，有臟由裂開(kāi)的切口脫出，常見(jiàn)為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見(jiàn)腹部切口有不同程度的裂開(kāi)，裂開(kāi)可分為兩大類：（1）完全性裂開(kāi)一指腹均各層組織均已裂開(kāi)，伴臟脫出；（2）部分性裂開(kāi)一皮膚縫合完好，皮下各層裂開(kāi)，故無(wú)臟外露。（三）防治措施：糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)

7、用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開(kāi)的機(jī)會(huì)。如切口已裂開(kāi)，無(wú)論是完全性或部分性，只要沒(méi)有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減合線。四、術(shù)后疼痛（一）病因：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感反應(yīng)。根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間以與損傷組織的愈合時(shí)間將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān);慢性疼痛為持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。術(shù)后疼痛(postoperative pain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過(guò)7天），其性質(zhì)為急性傷害性疼痛.也是臨床最常見(jiàn)和最需

8、緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（chronic post-surgical pain, CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股溝病修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù).都可發(fā)生cpsp，其發(fā)生率高達(dá)2%-56%，持續(xù)疼痛達(dá)半年甚至數(shù)十年。CPSP形成的易發(fā)因素包括:術(shù)前有長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手術(shù)史;術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng);采用放療、化療等。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后疼痛一般分為三個(gè)階段，即麻醉后24小時(shí)、術(shù)后2-3天以與術(shù)后3-4天。疼痛第一階段主要是手

9、術(shù)的切口疼痛，通常50%的患者在這個(gè)期間感到劇烈疼感，并且精神受到極大折磨；第二階段主要是切口力增加引起的疼痛，第三階段主要是由腸道蠕動(dòng)引起。術(shù)后疼痛與其HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%BA%94%E6%BF%80%E5%8F%8D%E5%BA%94 o 應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，將對(duì)機(jī)體多個(gè)方面帶來(lái)HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94 o 不良反應(yīng)不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%BA%B7%E5%A4%8D o 康復(fù)康復(fù)。術(shù)后疼痛

10、導(dǎo)致的機(jī)體HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E7%97%85%E7%90%86 o 病理病理生理改變不容輕視，它不但使循環(huán)、唿吸、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E6%B6%88%E5%8C%96 o 消化消化、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C o 內(nèi)分泌分泌、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%85%8D%E7%96%AB o 免疫免疫、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%87%9D%E8%A1%80 o 凝血凝血等系統(tǒng)

11、發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E5%88%9B%E4%BC%A4 o 精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷，可帶來(lái)焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E6%97%A0%E5%8A%A9%E6%84%9F o 無(wú)助感無(wú)助感。這些改變與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，對(duì)手術(shù)預(yù)后有明顯不利影響。（三）防治措施：1、術(shù)前指導(dǎo)對(duì)已確定手術(shù)時(shí)間的患者即開(kāi)始術(shù)前指導(dǎo)，應(yīng)詳細(xì)了解和掌握患者對(duì)手術(shù)治療所產(chǎn)生的心理活動(dòng)，每個(gè)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，產(chǎn)生心理反應(yīng)的塬因也不完全一樣，應(yīng)針對(duì)性地解除患者的思想

12、顧慮，同時(shí)還需結(jié)合患者的病種，講解手術(shù)目的、方式與術(shù)后的注意事項(xiàng)，尤其對(duì)手術(shù)后留置的HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%BC%95%E6%B5%81 o 引流引流管的種類、目的、時(shí)間、引流部位將會(huì)出現(xiàn)怎樣的HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E7%96%BC%E7%97%9B o 疼痛疼痛，體位變動(dòng)、牽拉切口、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%92%B3%E5%97%BD o 咳嗽咳嗽等均可誘發(fā)疼痛等情況向患者說(shuō)明，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓他們有充分的思想準(zhǔn)備。2、雙向信息交流術(shù)前一定要告訴患者關(guān)于術(shù)后HYPERL

13、INK :/ a-hospital /w/%E9%95%87%E7%97%9B o 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛的知識(shí)，讓他們理解使用太多的HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E6%AD%A2%E7%97%9B%E8%8D%AF o 止痛藥止痛藥有害處，還須說(shuō)明一旦疼痛嚴(yán)重，就需要多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變?yōu)閲?yán)重之前，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。還可利用患者間的交流，把術(shù)后患者介紹給術(shù)前患者，前者可以向后者生動(dòng)講解術(shù)后疼痛、放置與拔出引流管時(shí)疼痛的情況，使后者對(duì)術(shù)后疼痛有所準(zhǔn)備。3、術(shù)后疼痛與HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E7%84%A6%E8%99%91 o

14、 焦慮焦慮情緒焦慮情緒為HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%A4%96%E7%A7%91 o 外科外科患者最常見(jiàn)和最突出的心理反應(yīng)，這與患者術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分、術(shù)后軀體不適、對(duì)預(yù)后缺乏信心，容易產(chǎn)生疑慮有關(guān)。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應(yīng)呈顯著HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E6%AD%A3%E7%9B%B8%E5%85%B3 o 正相關(guān)正相關(guān)，因此，術(shù)后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強(qiáng)的趨勢(shì)。4、術(shù)后疼痛的觀察4.1疼痛時(shí)的HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E4%BD%93%E5%BE%81 o 體征體征。術(shù)后的患者通常

15、在HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%BA%BB%E9%86%89%E8%8D%AF o 麻醉藥麻醉藥對(duì)機(jī)體作用逐漸消失時(shí)，感覺(jué)開(kāi)始恢復(fù)，疼痛逐漸加劇，多出現(xiàn)痛苦面容，臉色蒼白，HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E8%A1%80%E5%8E%8B%E4%B8%8A%E5%8D%87 o 血壓上升血壓上升，HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E8%84%89%E6%90%8F o 脈搏脈搏加快，唿吸急促等種種體征。表現(xiàn)為出汗、呻吟，輾轉(zhuǎn)不安，不敢移動(dòng)身體，不敢用力咳嗽。全麻患者在術(shù)后26h疼痛最劇烈，而HYPERLINK :/

16、a-hospital /w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E9%98%BB%E6%BB%9E%E9%BA%BB%E9%86%89 o 神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)后612h最明顯，2472h逐漸減輕，如繼續(xù)加劇，必須考慮到體有縫合不全、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%87%BA%E8%A1%80 o 出血出血、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E6%84%9F%E6%9F%93 o 感染感染、梗阻等HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%B9%B6%E5%8F%91%E7%97%87 o 并發(fā)癥并發(fā)癥，對(duì)患者身體

17、變化的觀察不容忽視。4.2患者因術(shù)式不同，術(shù)后疼痛程度也不同。剖胸術(shù)和HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E4%B8%8A%E8%85%B9 o 上腹上腹部手術(shù)，因切口深，并受唿吸運(yùn)動(dòng)影響，故而疼痛劇烈;HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%98%91%E5%B0%BE o 闌尾闌尾、疝與四肢淺部手術(shù)，術(shù)后疼痛較輕。4.3疼痛的HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%98%88%E5%80%BC o 閾值閾值，年輕人比老年人疼痛更敏感。5、術(shù)后疼痛的評(píng)估術(shù)后疼痛是一種主觀體驗(yàn)，有個(gè)體差異，由于各種狀態(tài)和條件既復(fù)雜又相關(guān)，客觀地判

18、斷疼痛的程度較難，重要的是具有早期發(fā)現(xiàn)疼痛，收集信息的能力，只有對(duì)其作出客觀定量評(píng)價(jià)，才能保證患者得到與時(shí)合理的治療。護(hù)士經(jīng)常利用自己的判斷力，依靠一些生理指征和行為作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這樣有時(shí)會(huì)造成誤導(dǎo)或不準(zhǔn)確，正確的評(píng)估工具可通過(guò)減少錯(cuò)誤偏差的機(jī)會(huì)，使護(hù)士與患者進(jìn)行有效的交流和評(píng)估。5.1自我評(píng)估5.1.1根據(jù)患者的主觀描述對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，簡(jiǎn)單的010級(jí)標(biāo)準(zhǔn)適用于6歲以上患者，其標(biāo)準(zhǔn)順序依次為輕微疼痛14級(jí)(如不適、重物壓迫感、鈍性痛和炎性痛)，中度疼痛56級(jí)(如HYPERLINK :/ a-hospital /index.php?title=%E8%B7%B3%E7%97%9B&action=

19、edit&redlink=1 o 跳痛（尚未撰寫）跳痛和HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E7%97%89%E6%8C%9B o 痙攣痙攣、燒灼感、擠壓痛和HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%88%BA%E7%97%9B o 刺痛刺痛、觸痛和HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E5%8E%8B%E7%97%9B o 壓痛壓痛)，嚴(yán)重疼痛79級(jí)(如妨礙正?；顒?dòng))，劇烈疼痛為10級(jí)(無(wú)法控制)。5.1.2Wong-Baker面部表情量表法5.2行為評(píng)估5.3生理變化測(cè)量6、術(shù)后疼痛的緩解術(shù)后疼痛的患者不愿咳嗽、深唿吸和翻身，易導(dǎo)致

20、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E8%82%BA%E4%B8%8D%E5%BC%A0 o 肺不張肺不、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E8%A1%80%E6%A0%93 o 血栓血栓、HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%BA%BB%E7%97%B9%E6%80%A7%E8%82%A0%E6%A2%97%E9%98%BB o 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。因而有效地緩解術(shù)后疼痛以克服上述并發(fā)癥，對(duì)患者的順利康復(fù)與縮短住院日期有顯著意義。6.1體位變換術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位引起疼痛并不少見(jiàn)，術(shù)后保持舒適臥位，不僅可緩解疼

21、痛，而且可促進(jìn)唿吸循環(huán)。6.2平衡鎮(zhèn)痛良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不能由單一的藥物達(dá)到，用兩種不同機(jī)制的藥物相配合，以改善鎮(zhèn)痛效果，減少藥量和HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94 o 不良反應(yīng)不良反應(yīng)，起到良好的平衡鎮(zhèn)痛作用。例如：用HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%98%BF%E7%89%87 o 阿片阿片類藥復(fù)合非甾炎抗炎劑(NSAIDS)，能降低阿片類藥量的30%50%，減少阿片類藥抑制唿吸的不良反應(yīng)。6.3患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)PCA是用一種新型的注射泵將HYPERLINK :/

22、 a-hospital /w/%E9%95%87%E7%97%9B%E8%8D%AF o 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥物由患者按需注射而獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的一種方法。PCA泵使用時(shí)機(jī)和劑量在HYPERLINK :/ a-hospital /w/%E9%BA%BB%E9%86%89 o 麻醉麻醉醫(yī)生設(shè)定的圍，能滿足不同個(gè)體在不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求，避免疼痛和鎮(zhèn)痛大幅度波動(dòng)，患者有一種主動(dòng)參與感，有利于全身情況的恢復(fù)。6.4非藥物輔助治療非藥物的鎮(zhèn)痛方法對(duì)機(jī)體無(wú)損傷性，更傾向于機(jī)體、思維、精神叁者的統(tǒng)一，適應(yīng)患者的整體需要。6.4.1周圍環(huán)境不良可誘發(fā)或增加術(shù)后疼痛，應(yīng)調(diào)整環(huán)境以緩解疼痛。6.4.2為最

23、大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，可試用非傳統(tǒng)的護(hù)理方法，將意象、音樂(lè)、松弛、體位保護(hù)等與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效果。五、術(shù)后急性胃擴(kuò)（一）病因：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)。發(fā)病后胃壁力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進(jìn)入胃，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴(kuò)大。（二）臨床表現(xiàn)：病人覺(jué)上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁、無(wú)力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺(jué)癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽(yáng)性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見(jiàn)上腹部或全腹部膨

24、隆，伴壓痛，振水音陽(yáng)性。胃管減壓時(shí)，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。（三）防治措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3-4天，以保證胃壁力的完全恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。六、術(shù)后肺不與肺炎（一）病因：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不最常見(jiàn)，原因是多方面的。長(zhǎng)期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道 HYPERLINK :/ med66 /webhtml/project/neikexue/neifenmixue.htm o 內(nèi)分泌 t _blank 分泌物較多。而術(shù)中與術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和

25、鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺的擴(kuò)受到影響。過(guò)于粘稠的分泌物無(wú)力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不，可無(wú)任何自覺(jué)癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2-3天開(kāi)始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。（三

26、）防治措施：預(yù)防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1-2周嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進(jìn)行有效的胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對(duì)呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪?，因無(wú)法咳嗽，可考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。合并肺部感染時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。七、術(shù)后深靜脈血栓形成（一）病因：深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深靜脈不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性HYPERLINK :/ haodf /jibing/neik

27、e/list.htm疾病。好發(fā)部位下肢深靜脈，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。肢近端DVT是HYPERLINK :/ haodf /jibing/feishuansai.htm肺栓塞栓子的主要來(lái)源。下肢深靜脈血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù) 創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈，尤其是多見(jiàn)于左側(cè)腓腸肌靜脈叢，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞

28、。（二）臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織力增高;活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性(患肢仲直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性)。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于骼股靜脈與其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣

29、，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水疤，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高;如不與時(shí)處理，可發(fā)生體克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。（三）防治措施：預(yù)防下肢深靜脈血栓應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察早期癥狀；2、做好健康宣教；3、促進(jìn)血液回流；4、防止血液的高凝狀態(tài)：（1）有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。常用檢查：出凝血時(shí)

30、間，D-二聚體（2）靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。（3）平衡膳食：選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。（4）藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40 和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。早期治療：抗凝：（1）普通肝素；（2）低分子肝素（3）直接a因子抑制劑；（4）間接a因子抑制劑；（5）維生素

31、K拮抗劑；（6）直接a因子抑制劑；溶栓治療：（1）溶栓藥物：尿激酶、重組鏈激酶。（2）溶栓方法:導(dǎo)管接觸性溶栓、系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓：常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。（若出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓）。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。（成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴(kuò)和（或）支架置入術(shù)，必

32、要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞）下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。（對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器）。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者。其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管力、改善血液

33、循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。注：參見(jiàn)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）八、術(shù)后肺栓塞（一）病因：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞（PE)，其年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡與住院的主要因素。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢血流緩慢，故會(huì)發(fā)生下肢靜脈血栓，最常發(fā)生

34、在患者臥床一段時(shí)間后初次下地活動(dòng)時(shí)會(huì)使血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈，從而發(fā)生肺栓塞。（二）臨床表現(xiàn)： PE的臨床癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診?；颊吲R床表現(xiàn)提示PE時(shí)，須立即行進(jìn)一步客觀檢查。盡管PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩個(gè)方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計(jì)PE的可能性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后(如CT檢查后)PE確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評(píng)估，后者已成為所有PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。（三）防治措施：預(yù)防：臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；禁止按

35、摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞；下腔靜脈濾網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生；病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。治療：急性肺栓塞：1、一般處理：對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖與血?dú)獾淖兓?，?duì)大面積PTE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）。為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。2、呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)

36、重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻或面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。3、溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退，或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證，可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個(gè)體化。

37、溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療：1、嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓病例，若阻塞部位處于手術(shù)可與的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓膜剝脫術(shù)；2、介入治療：球囊擴(kuò)肺動(dòng)脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少；3、口服華法林可以防止肺動(dòng)脈血栓再形成和抑制肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展。使用方法為：3.05.0mgd，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2.03.0；4、存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器；5、使用血管擴(kuò)劑降低肺動(dòng)脈壓力。治療心力衰竭。注：

38、參見(jiàn)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)急性肺栓塞的診斷和管理（2014版）九、術(shù)后尿潴留（一）病因：尿潴留是指膀胱積滿尿液，患者不能自行排出的病癥。是手術(shù)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，給術(shù)后患者造成了較大的痛苦，也是造成術(shù)后泌尿系感染的重要原因，影響了疾病的轉(zhuǎn)歸。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率在之間。術(shù)后發(fā)生尿潴留的因素：1、心理因素排尿姿勢(shì)改變；術(shù)后傷口疼痛的恐懼，思想緊等抑制副交感神經(jīng)致膀胱逼尿肌松弛乏力，尿道括約肌力增高，引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留；2、術(shù)前用藥術(shù)前為了減少呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的體液分泌，運(yùn)用松弛平滑肌的藥物，同時(shí)也造成膀胱逼尿肌松弛，故引起術(shù)后排尿困難，導(dǎo)致尿潴留。如：阿托品作為術(shù)前用藥，是引起術(shù)后

39、排尿困難的主要原因之一。3、麻醉原因硬膜外麻醉，除浸潤(rùn)陰部神經(jīng)引起會(huì)陰感覺(jué)喪失與肛門括約肌松弛外，還能同時(shí)阻滯盆腔臟神經(jīng)引起膀胱平滑肌無(wú)力和尿道括約肌痙攣，以致排尿不暢或不能自行排尿，導(dǎo)致尿潴留。4、手術(shù)因素下腹部手術(shù)過(guò)程中對(duì)鄰近組織的過(guò)度牽拉，導(dǎo)致組織損傷、水腫，使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，反射性引起膀胱括約肌痙攣，可導(dǎo)致排尿不暢甚至尿潴留。（二）臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為膀胱充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，甚至大漢淋漓，有時(shí)從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹部脹痛。（必須指出的是，病人沒(méi)有排尿不等于就是尿潴留）（三）防治措施：（1）患者應(yīng)穩(wěn)定情緒，增加自行排尿的信心，因?yàn)榻箲]/緊更會(huì)加重尿道

40、括約肌痙攣，使排尿困難。（2）病情允許時(shí)，可協(xié)助患者坐于床沿或下床站立排尿。（3）熱敷（泌尿系統(tǒng)手術(shù)者除外）/按摩下腹部以誘導(dǎo)排尿，促使自行排尿。（4）采用以上措施無(wú)效時(shí)，可酌情行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出尿液超過(guò)500ml時(shí)應(yīng)留置尿管。十、術(shù)后腹腔感染（一）病因：生命系統(tǒng)分級(jí)為術(shù)后腹腔感染最主要的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明病人術(shù)前的全身情況，與術(shù)后感染密切相關(guān)。疾病良惡性與年齡因素也主要反映病人的全身狀況，與生命系統(tǒng)分級(jí)有著因素間相關(guān)性。手術(shù)部位是另一危險(xiǎn)因素，腹腔膿腫引流術(shù)后再發(fā)腹腔感染的比例最高，其余依次為肝、胃、脾、膽道、結(jié)腸、闌尾和探查手術(shù)。在本研究中，膿腫引流術(shù)后再發(fā)腹腔感染病例多為胰腺炎后感染，繼發(fā)于壞死

41、性胰腺炎的膿腫引流后再次形成感染灶的發(fā)生率為3264。文獻(xiàn)報(bào)告肝切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為53，腹腔感染的發(fā)生率為64。（二）臨床表現(xiàn)：手術(shù)后腹腔感染主要表現(xiàn)為術(shù)后腹膜炎和腹腔膿腫，其發(fā)生率在2左右。因此，術(shù)后腹腔感染病人常表現(xiàn)為：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、感染性中毒、腹部體征等。它是腹部手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，也是腹部術(shù)后死亡的主要原因。一旦發(fā)生腹腔感染，臨床處理較為棘手，重癥者極易繼發(fā)多器官功能衰竭而危與生命，病死率高達(dá)24。（三）防治措施：充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌外科技術(shù)以與精湛的外科操作技術(shù)是預(yù)防術(shù)后腹腔感染的重要手段。一旦發(fā)生術(shù)后腹腔感染，治療原則上是積極消除引起腹膜炎的病因，并徹底清

42、洗吸盡腹腔存在的膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^(guò)引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因、病變階段、病人體質(zhì)，而采取不同的治療措施。腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。（一）非手術(shù)治療1.體位在無(wú)HYPERLINK :/baike.baidu /subview/25882/25882.htm t _blank休克時(shí)病人應(yīng)取半臥位，便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生HYPERLINK :/baike.baidu /subview/955392/955392.htm t _blank靜脈血栓形成和HYPERLINK :/baike.baid

43、u /subview/323311/323311.htm t _blank壓瘡。2.禁食對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道容物繼續(xù)漏出。3.胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸容物通過(guò)破口漏入腹腔。4.靜脈輸入晶體膠體液腹膜炎禁食患者必須通過(guò)輸液以糾正水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白，防止低蛋白血癥和HYPERLINK :/baike.baidu /subview/88997/5061585.htm t _blank貧血。5.補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)腹膜炎需要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其需要，需給予復(fù)方氨基酸液以減輕體蛋白的消耗，對(duì)

44、長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。6.抗生素的應(yīng)用早期即應(yīng)選用大量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整。選擇敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對(duì)革蘭陰性桿菌HYPERLINK :/baike.baidu /subview/33826/33826.htm t _blank敗血癥者可選用第三代頭孢菌素，如菌必治等。7.鎮(zhèn)痛對(duì)于診斷已經(jīng)明確、治療方法已經(jīng)確定的病人，用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定，病人還需要觀察時(shí)，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。（二）手術(shù)治療1.病灶處理手術(shù)清除感染源越早，患者預(yù)后愈好，原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式