心血管及腦血管相關(guān)知識

1、心血管及腦血管相關(guān)知識血液循環(huán)示意圖 第一部 分從前面看心臟的血管 圖1-3-7 冠狀動脈微血管示意圖 圖為人尸體標(biāo)本冠狀動脈分支及微血管的彩圖。圖示冠狀動脈每個分支的遠(yuǎn)端獨(dú)有非常豐富的微小血管和側(cè)支吻合，因此冠狀動脈的側(cè)支循環(huán)豐富，一但某一支閉塞后通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)行供血。 第二部分冠心病的定義及分類冠心病全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ址Q缺血性心臟病）（CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。 a 慢性缺血性心臟病多發(fā)生于多支冠狀動脈嚴(yán)重粥樣硬化的老年患者，由于冠狀動脈局部血管狹窄，心肌長期供血不足可逐漸發(fā)生心

2、衰(CHF)。b 急性缺血性心臟病多由動脈硬化斑塊破裂所致，導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成或斑塊內(nèi)出血，當(dāng)局部心肌長時間缺血缺氧而壞死時，即發(fā)生心肌梗死（MI).冠 心 病猝死缺血性心肌病(IHD)(心肌纖維化硬化)無癥狀性心肌缺血(隱性)心肌梗死心絞痛（勞力性和自發(fā)性）分 型1、什么是心絞痛？ 冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛；主要位于胸骨后部 / 可放射至心前或左上肢；勞動、飽餐、寒冷、疼痛刺激激動時誘發(fā) / 休息、硝酸甘油可緩解；2.心絞痛的特點(diǎn): （一）心 絞 痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識心絞痛與冠心病心絞痛是患者發(fā)生缺血性心臟病（冠心?。r，心肌需氧大于供

3、氧，且此時心肌局部代謝產(chǎn)物堆積造成的疼痛。缺血、缺氧-酸性物質(zhì)、多肽性物質(zhì)-心臟植物神經(jīng)傳入末梢- 大腦-產(chǎn)生疼痛;典型性心絞痛（勞力性心絞痛）包括： 1、 穩(wěn)定型：AS引起的管腔進(jìn)行性狹窄，斑塊相對穩(wěn)定； 2、 不穩(wěn)定型：突發(fā)的硬化斑塊不穩(wěn)定破裂造成的血栓，堵塞管腔；血管痙攣性心絞痛（自發(fā)性心絞痛），又稱變異性心絞痛，冠狀動脈痙攣導(dǎo)致阻塞血流，引起心臟供血不足。自發(fā)性心絞痛一般指休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛。其中將心絞痛發(fā)作時伴ST段抬高者，稱為變異型心絞痛。什么是心肌梗死？ 是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。（二）心肌梗

4、死心肌梗死發(fā)生機(jī)理心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化心肌梗死的治療3.1 監(jiān)護(hù)和一般治療（休息、吸氧等） 3.2 解除疼痛3.3 再灌注治療 介入治療（PTCA、支架等）/ 溶栓治療/ 手術(shù)）3.4 其他治療 消除心律失常 / 控制休克 / 治療心衰等中藥治療無癥狀性心肌缺血： 是指無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病，亦稱隱匿性冠心病。特點(diǎn)： 患者有冠狀動脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。（三） 無癥狀性心肌缺血 腦血管病相關(guān)知識 圖 1-3-1 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)右圖為頸內(nèi)動脈和椎動脈的彩色圖。右頸內(nèi)動脈起源于頸總動脈頸膨大部

5、，經(jīng)顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，供應(yīng)了大腦前上五分之三的腦組織和腦干；椎動脈發(fā)自左右鎖骨下動脈，經(jīng)第六至第一頸椎橫突孔，穿過寰枕后膜及硬腦膜，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，左右椎動脈約在腦橋下緣處并為一條基底動脈，故通稱為椎基底動脈系，供應(yīng)大腦后下五分之二的腦組織和腦干。左圖為頸內(nèi)動脈（空心白線）為頸內(nèi)動脈和椎動脈（黑線）的示意圖。 、紋圖1-3-2 大腦Willis環(huán)及其中央支，左圖為血管與腦組織的腹面觀，右圖為示意圖 頸內(nèi)動脈和椎動脈兩大系統(tǒng)在腦底部連接成為Willis環(huán)，位于腦的腹側(cè)面。Willis環(huán)分出許多分支向內(nèi)和中央?yún)^(qū)的稱為中央支，向外皮質(zhì)的稱為皮質(zhì)支。中央支和皮質(zhì)支之間沒有交通支互不相連接，各成體系。中

6、央支均從Willis環(huán)垂直穿入腦實(shí)質(zhì)（如圖示），供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊，故又稱穿動脈狀體動脈或豆紋動脈。中央支之間也沒有重要功能意義的側(cè)支循環(huán)，因此閉塞后發(fā)生腦軟化壞死。 腦血管?。?是指由于供應(yīng)腦的血管壁病變或血流障礙而引起的腦缺血或出血，臨床出現(xiàn)短暫或持久、局部或彌漫的腦損害癥狀。概 述按發(fā)病急、慢可分為：慢性腦血管病：腦動脈硬化癥、 腦血管性癡呆等急性腦血管?。篢IA、腦卒中腦血管病1.中風(fēng)的概念、分類及先兆中風(fēng): 急性腦血管疾病的統(tǒng)稱，西醫(yī)稱腦卒中或腦血管意外。分類： (1)缺血性中風(fēng) 占30（腦血管內(nèi)形成血栓） 占70（外源性血栓） (2)出血性中風(fēng) 腦出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血先兆：

7、 頭暈、頭痛、肢體麻木、意識喪失、短暫失明等。（一）腦血管病的病因1、基本病因（1）血管壁病變腦動脈粥樣硬化/先天性動脈狹窄、畸形高血壓腦小動脈硬化腦動脈炎等（2）心臟病：房顫 / 風(fēng)濕性心臟病等2、促發(fā)因素血流動力學(xué)因素血液成分的改變（二）腦血管病的分型（三）腦梗死的治療腦梗死： 是指局部腦組織由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死 急性期的治療調(diào)控血壓/脫水治療/溶栓/抗凝治療/腦保護(hù)劑等恢復(fù)期的治療恢復(fù)期缺乏確切有效的治療藥物中藥治療（四）TIA的治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 由各種血管性病因引起的急性、局灶性腦功能障礙，但臨床表現(xiàn)持續(xù)少于24小時。特點(diǎn)短暫的、可逆的、反復(fù)的急性腦缺血發(fā)作如不

8、能及早診斷并適當(dāng)治療，則易進(jìn)展為完全性腦梗死。治療抗血小板藥 / 抗凝治療 / 其他（介入等）中藥治療2、用于腦血管病治療方向腦心通腦梗死（急性期 / 恢復(fù)期）急性期：明顯改善腦組織供血/縮小腦梗死范圍/保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫/明顯改善神經(jīng)功能缺損恢復(fù)期：明顯改善神經(jīng)功能缺損，提高腦梗死患者日常生活質(zhì)量短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）明顯減少TIA發(fā)作次數(shù)，降低腦梗死的發(fā)生率慢性腦供血不足:明顯緩解眩暈、頭痛、麻木等癥狀腦血管痙攣 糖尿病血管并發(fā)癥相關(guān)知識第三部分糖尿病 是一組全身性的內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病的慢性并發(fā)癥是嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量以及致死致殘的主要原因。概 述糖尿病慢性并發(fā)癥幾乎可累及

9、全身器官和組織，但其基礎(chǔ)的病理改變主要是微血管病變和大血管病變。（一）分 類糖尿病慢性并發(fā)癥可分為微血管病變和大血管病變糖尿病血管并發(fā)癥大血管病變?nèi)毖孕呐K病腦血管病變末梢動脈病變微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障糖尿病神經(jīng)病變高血糖HbAlc多元醇代謝血小板凝聚血清膽固醇血清HDL-CH高血壓等等糖尿病血管并發(fā)癥的病理特點(diǎn)糖尿病血管并發(fā)癥存在血液、血管兩方面的病理變化血液學(xué)的變化高血糖、血小板凝聚、纖溶系統(tǒng)異常、血脂異常等等血管的損害血管內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜增殖、動脈粥樣硬化等（二）病理特點(diǎn) 血管內(nèi)皮功能相關(guān)知識第四部分（一）內(nèi)皮細(xì)胞的功能過去 屏障、半通透性的膜現(xiàn)在 最復(fù)雜、最具

10、生物活 性的器官之一重量 肝臟 70kg成人內(nèi)皮細(xì)胞總面積超過1000M2，重約1.5KG，相當(dāng)于肝臟的重量天然屏障分泌功能：合成和釋放細(xì)胞因子和生長因子 其他功能選擇性允許血液中物質(zhì)進(jìn)入血管壁維持血流狀態(tài)血管內(nèi)皮是人體最大、功能活躍的代謝內(nèi)分泌器官； 內(nèi)皮細(xì)胞的功能調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)分泌功能：血管活性物質(zhì)內(nèi)皮衍生血管舒張因子：一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2)等內(nèi)皮衍生血管收縮因子：內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素II（AngII）等凝血/纖溶物質(zhì)：t-PA、PAI等細(xì)胞粘附分子：ICAM1，E一選擇素及VCAM-l（二）多種因素影響血管內(nèi)皮功能1、高血壓2、血流動力學(xué)對內(nèi)皮的影響3、免疫性因

11、子對內(nèi)膜的影響4、高血脂對內(nèi)膜的損傷刺激平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織的增生， Ox-LDL是單核細(xì)胞聚集的啟動因子；5、血小板對內(nèi)膜的損傷（三）內(nèi)皮功能障礙與心腦血管病血管內(nèi)皮功能障礙（ED）動脈粥樣硬化的始動因素引發(fā)、加重心腦血管病 的重要因素 動脈粥樣硬化相關(guān)知識第五部分研究動脈粥樣硬化意義是許多心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。是冠心病的主要發(fā)病因素。動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)糜爛及破裂形成血栓堵塞是急性心腦血管病發(fā)生的重要原因。【動脈粥樣硬化研究領(lǐng)域的學(xué)者】Daniel SteinbergRussell RossPeter Libby 是動脈的一種非炎癥性、退行性、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬、失去彈性

12、和管腔縮小。在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣。什么是動脈粥樣硬化（AS）？概 述（一）動脈粥樣硬化的危險因素主要危險因素年齡 / 性別 / 血脂異常 / 血壓糖尿病和糖耐量異常 / 吸煙次要危險因素肥胖 / 職業(yè) / 生活方式遺傳 / 性格 等等 血管內(nèi)皮 平滑肌細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 血小板【參與動脈粥樣硬化的細(xì)胞】（二）【動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】脂源性學(xué)說 內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說 受體缺失學(xué)說 細(xì)胞因子學(xué)說 氧化學(xué)說 癌基因?qū)W說 【動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】 在易損部位內(nèi)膜血漿脂蛋白的內(nèi)流和聚集； 局部內(nèi)膜單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞修復(fù)； 在內(nèi)膜通過平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞而形成一系列的活性氧或

13、自由基團(tuán)； 內(nèi)膜脂蛋白通過活性氧形成氧化修飾，產(chǎn)生一系列氧化修飾脂蛋白，例如Ox-LDL、Ox-Lp（a）； 通過非下調(diào)巨噬細(xì)胞清道夫受體或多種受體攝取氧化修飾的脂蛋白而形成泡沫細(xì)胞； 泡沫細(xì)胞壞死最可能是由于氧化修飾的LDL的細(xì)胞毒作用； 平滑肌細(xì)胞移至動脈內(nèi)膜并增殖，PDGF被認(rèn)為起著化學(xué)吸引的作用。纖維母細(xì)胞生長因子可能調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞增殖； 斑塊破裂主要在巨噬細(xì)胞最密集部位。通過巨噬細(xì)胞釋放的蛋白水解酶可激發(fā)斑塊破裂，最終導(dǎo)致附壁的阻塞性血栓形成； 自身免疫炎癥可能是由于Ox-LDL頂端表皮的抗原性所致。【動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】 多種危險因素 內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動因子) OX-LD

14、L浸潤形成泡沫細(xì)胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié)) 細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶 及平滑肌細(xì)胞增值遷移 導(dǎo)致動脈壁炎癥泡沫細(xì)胞形成AS的早期表現(xiàn)LDL的氧化修飾是泡沫細(xì)胞形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)高血脂、高血壓、吸煙等內(nèi)皮損傷Pt聚集、血栓形成血漿成分通透性增加單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活平滑肌細(xì)胞移行增生淋巴循環(huán)泡沫細(xì)胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理1.脂肪浸潤學(xué)說2.血栓形成和血小板聚集學(xué)說3.損傷反應(yīng)學(xué)說1、脂肪浸潤學(xué)說本質(zhì)是動脈壁對從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng) 脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量多于從內(nèi)皮細(xì)胞運(yùn)出的數(shù)量 LDL是構(gòu)成粥樣斑塊的主要

15、成分脂肪浸潤學(xué)說 低密度脂蛋白（LDL）含膽固醇和膽固醇酯最多 極低密度脂蛋白（VLDL）含甘油三脂最多 高密度脂蛋白（HDL）含蛋白最多 HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細(xì)胞攝入 LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生 HDL被認(rèn)為有抗動脈粥樣硬化的作用2、血栓形成和血小板聚集學(xué)說 微血栓和機(jī)化血栓是粥樣斑塊 的組成部分 TXA2 、 5-HT 等使血管收縮， 更易于斑塊形成3、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說內(nèi)皮功能損傷是AS的始動環(huán)節(jié)內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為本病各種主要危險因素最終都損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動脈對內(nèi)膜損傷的反應(yīng)損傷反應(yīng)學(xué)說血壓增高、血管局部狹窄細(xì)菌、病毒、毒素等5-羥色胺、組織胺、內(nèi)膜素

16、等血管內(nèi)皮損傷、功能變化脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附、聚集 粥樣硬化動脈粥樣硬化發(fā)生的前提內(nèi)皮損傷、細(xì)胞通透性升高易于脂質(zhì)沉積血小板易于粘附、聚集核心是內(nèi)皮損傷正常動脈破裂和栓塞脂質(zhì)條紋不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊較小的穩(wěn)定斑塊動脈硬化的進(jìn)程【動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】高血壓/動脈粥樣硬化/其它有害因素血管內(nèi)膜受損平滑肌細(xì)胞從中膜向內(nèi)膜遷移并在此增生、致內(nèi)膜增厚血小板聚集管腔狹窄形成血栓供血不足心絞痛、心梗、腦梗死、一過性腦缺血、E D / A S / 與心腦血管病動脈粥樣硬化全身表現(xiàn)Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.T

17、IA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病: 間歇跛行 疼痛 壞疽 壞死腎動脈狹窄 針對動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制的研究已歷經(jīng)百年。動脈粥樣硬化炎癥學(xué)說現(xiàn)已成為當(dāng)前的主要學(xué)說，即血管內(nèi)皮功能障礙是血管動脈粥樣硬化病變的始動因素，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)貫穿于動脈粥樣硬化起始、病變進(jìn)展及斑塊破裂、血栓形成的全過程；炎癥是斑塊不穩(wěn)定并發(fā)生破裂的中介和中心環(huán)節(jié)。動脈硬化斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)病機(jī)制 動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)病機(jī)制(一)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性MMP分類 (1) 膠原酶 ，MMP-1 (2) 明膠酶，分為MMP-2和MMP-9 (3)

18、基質(zhì)分解素，包括MMP-3： (4) 膜型，MMPs(MTMMPs)，MMP的作用： 降解纖維帽，導(dǎo)致斑塊易破裂(二)、炎癥（巨噬細(xì)胞）導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性巨噬細(xì)胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解細(xì)胞外基質(zhì)，使纖維帽變薄。巨噬細(xì)胞增多可明顯增加細(xì)胞因子，如IL-1、TNF及MCP-1的表達(dá)，加重斑塊內(nèi)局部炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生氧自由基，后者可氧化LDL變?yōu)閛x-LDL。單核細(xì)胞(MC)在轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞的過程中可刺激SMC產(chǎn)生IL-6、刺激內(nèi)皮細(xì)胞(EC)產(chǎn)生粘附分子。(三)、冠脈痙攣穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的意義 急性心腦血管病發(fā)生多是在動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，斑塊出現(xiàn)裂縫、糜爛及破裂的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)血栓形成以至管腔閉塞所致。 通過穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，可以有效減少心腦血管病的發(fā)生。不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：脂核大、纖維帽薄、炎癥多、斑塊偏心、易于破裂；穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：脂核小、纖維帽厚、炎癥少、往往不偏心、不易破裂。穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)脂質(zhì)核外膜外膜脂質(zhì)核動脈粥樣硬化的一二級