遺傳代謝性疾病患兒的護理

1、第十七章 遺傳代謝性疾病患兒的護理 Caring for Children with Genetic Disorders遺傳代謝病 苯丙酮尿癥 (phenylketonuria,PKU) 概 述苯丙酮尿癥是由苯丙氨酸代謝途徑中酶缺陷所致，使得苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔瑢е卤奖彼峒捌渫嵝罘e并從尿中大量排出屬常染色體隱性遺傳病美國高，日本低，北方高，南方低 我國發(fā)病率1/16500發(fā) 病 機 制一、苯丙氨酸（PA）來源及作用 1、必需氨基酸：食物吸收 2、體內(nèi)合成蛋白質(zhì)和酪氨酸二、發(fā)病類型 1、典型：肝細胞缺乏苯丙氨酸羥化酶（PAH) 2、不典型：缺乏苯丙氨酸羥化過程中所 必需的輔酶 發(fā) 病

2、機 制GTPCH三磷酸二氫新蝶呤6PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸酪氨酸色氨酸5-羥色胺DOPADHPR醌式二氫生物蝶呤 BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，對羥基苯乙酸黑色素，甲狀腺素，腎上腺素4鳥苷三磷酸（GTP）BH4BH4臨 床 表 現(xiàn)出生時都正常，通常36個月時始出現(xiàn)癥狀，1歲時癥狀明顯神經(jīng)系統(tǒng)：智能發(fā)育落后是突出表現(xiàn), 多動、癲癇，肌張力增高等 智力：正常（IQ80占1-4% ）重度低下（IQ50占60% ） 輕、中度低下（50IQ80占36-39% ） 臨 床 表 現(xiàn)外貌：因黑色素合成不足，毛發(fā)、皮膚、虹膜色澤變淺，“白膚、金發(fā)、碧眼” 其它：易出現(xiàn)濕疹樣皮疹

3、，嘔吐多見，因尿中含苯乙酸，尿有“鼠尿臭味” 新生兒疾病篩查公益視頻_中英字幕_標清.flv 8月患兒，營養(yǎng)良好，但體格和精神發(fā)育遲緩，總是仰臥，僅能側(cè)轉(zhuǎn)，俯臥不穩(wěn)，頭豎不起，下肢肌張力低，不會伸手拿玩具，白膚、金發(fā)、碧眼智力低下，頭發(fā)細黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色7頭發(fā)細黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色濕 疹 樣 皮 疹檢 查CT和MRI 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮 腦電圖 約80病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等智力測定 評估智能發(fā)育程度實驗室檢查新生兒篩查血苯丙氨酸和酪氨酸生化定量：苯丙氨酸達1.22mmol/l（20mg/dl ）以上，酪氨酸正?；蛏缘湍蛉然F試驗、DNPH試驗 尿蝶蛉分析

4、DNA診斷 新生兒喂奶3日，用濕濾紙采集其外周血,晾干，檢測苯丙氨酸濃度，當其含量0.24mmol/l（二倍于正常參考值）時，應予警惕Guthrie（格斯里）細菌生長抑制試驗半定量法是早期發(fā)現(xiàn)此病的有效手段 新生兒篩查正 常 人 枯 草 桿 菌 試 驗-2噻吩丙氨酸苯丙酮尿癥患者枯草桿菌試驗 取尿液5ml，滴入10% FeCl3數(shù)滴，如尿中存在苯丙氨酸，尿呈綠色，持續(xù)時間長短依苯丙氨酸濃度而定?；颊吣蛑斜奖彼崤判箍沙书g歇性，故一次陰性不能排除本病，新生兒期患者尿中不排出苯丙氨酸，須4-6周后才出現(xiàn)，故不用于新生兒篩查 GTPCH三磷酸二氫新蝶呤6PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸P

5、AH酪氨酸DHPR醌式二氫生物蝶呤 BH24鳥苷三磷酸（GTP）BH4尿蝶呤分析，可鑒別各型PKU 治 療為少數(shù)可治性遺傳代謝病之一原則：一旦確診，立即積極治療治療開始時年齡愈小，效果愈好飲食療法是PKU主要治療治 療 一.低苯丙氨酸飲食嬰兒母乳(100ml含40mgPA)+低苯丙氨酸奶粉幼兒選用淀粉（大米、小米）、蔬菜、水果等低蛋白食物為主PA劑量：30-50mg/kg.d 時間：至少至青春期后，終身治療對患者更有 益。治 療二. 補充BH4、5-羥色氨酸和L-DOPA 適于BH4缺乏患兒三、觀察指標 6月：每周測PA二次6月：每月測PA二次維持苯丙氨酸濃度為0.12-0.6mmol/L (

6、2-10mg/dl) 治 療低PA飲食不良反應 低血糖，低蛋白血癥，大細胞性貧血，生長發(fā)育落后等飲食療法的原則： 1.使PA濃度不致過高 2.又要保證患兒生長發(fā)育所需療 效 判 斷經(jīng)過PKU治療后，驚厥消失，腦電圖正常，頭發(fā)，皮膚恢復天然色智力低下：效果不明顯開始治療時間與預后有關 癥狀出現(xiàn)之前：智力發(fā)育接近正常 生后6m開始：大部分有智力低下 4-5y后開始：智力障礙難以恢復， 可減輕癲癇發(fā)作和行為異常預 后預 防避免近親結(jié)婚開展新生兒篩查產(chǎn)前診斷 護理診斷生長發(fā)育遲緩 與高濃度的苯丙氨酸導致腦細胞受損有關 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚異常分泌物的刺激有關焦慮（家長） 與患兒疾病有關 飲食

7、控制 低苯丙氨酸飲食 盡早3月齡以前開始治療，嬰兒可給予特制的低苯丙氨酸奶粉，幼兒添加輔食時應予淀粉類、蔬菜和水果等低蛋白質(zhì)食物為主，忌用肉、蛋、豆類等高蛋白質(zhì)食物。治療時應定期測定血中苯丙氨酸濃度，注意生長發(fā)育情況。飲食控制應至少持續(xù)到青春期。護理措施護理措施皮膚護理 保持清潔干燥家庭支持小 結(jié) 1、苯丙酮尿癥是可治療的常染色體隱性遺傳病。 2、新生兒篩查已成為早期診斷遺傳代謝病的重要方法。 3、關鍵在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、可預防智低。飲食控制是關鍵。21-三體綜合征Trisomy 21 Syndrome香柏視頻-網(wǎng)絡電視欄目與你同行第四期_標清.flv21-三體綜合征21三體綜合征（又稱先天

8、愚型或Down 綜合征）屬常染色體畸變，是小兒染色體 病中最常見的一種，活嬰中發(fā)生率約1（6001000），母親年齡愈大，本病的 發(fā)病率愈高。60患兒在胎兒早期即夭折 流產(chǎn)。 21-三體綜合征我國每年大約有26,600個唐氏綜合征患兒出生，平均每20分鐘就有1例出生，估計我國現(xiàn)有病人60萬以上,發(fā)病率約占新生兒的1/750，此征是引起先天智力障礙最常見的染色體病本病與單基因遺傳病的一個重要區(qū)別就是，它是偶發(fā)的，每個孕婦都有生患兒的可能我國每出生一例唐氏綜合征患兒大約造成25萬元人民幣的社會經(jīng)濟負擔。21三體綜合征【病因及分類】 1、標準型：占95%，親代（多為母親）生殖細胞減數(shù)分裂時21號染色

9、體不分離所致 ，父母核型大都正常。其核型為 47，XY（或 XX）， +21 2、易位型 ：約占2.5%5%，染色體總數(shù)為46條其中一條是額外的21號染色體的長臂與一條近端著絲粒染色體長臂形成的易位染色體，為羅氏易位。1）D/G易位：最常見，其核型為 46，XY（或XX），-14，+t（14q21q）2）G/G易位：多為兩條21號染色體發(fā)生著絲粒 融合，形成等臂染色體，核型為 46，XY（或XX），-22，+t（21q22q） 3、嵌合體型：此型約占2%4%，患兒體內(nèi)存在兩種細胞系，一為正常細胞，一為21-三體細胞，形成嵌合體，其核型為 46，XY（或XX）/47，XY（或XX），+21 【臨

10、床表現(xiàn) 】 1、智能低下 2、特殊面容 3、 生長發(fā)育遲緩 什么是智能低下？答：指大腦發(fā)育障礙引起的綜合性功能不全，包括認知、記憶、理解、運動、言語、綜合分析、思維、想象。小兒智能低下指18歲以下腦發(fā)育年齡的智力明顯低于同年齡兒童平均水平，伴社會適應智力缺陷。即智商（IQ）低于同齡兒均值（100）減2個SD，100-215亦即70。18歲以后智力衰退稱癡呆。特殊面容 characteristic facies 智能低下 intelligence disability【臨床表現(xiàn) 】 4、皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大 5、伴發(fā)畸形: 50%伴有先心 6、15歲已停止長高，身材矮，智商在 25

11、-50之間，嵌合者可達50以上 發(fā)育遲緩 developmental retardation四肢短 short extremities韌帶松弛 laxity of ligament皮紋特征 dermatoglyph characteristics【診斷方法】1、染色體核型分析：一般選擇人體內(nèi)具有分裂 能力的細胞或在正常情況下雖不具分裂能力但 加以人工刺激和培養(yǎng)時即能進行分裂的細胞， 骨髓細胞最好。2 、膚紋學：【鑒別診斷】 先天性甲低：生后即嗜睡，哭聲嘶啞，喂養(yǎng) 困難，腹脹，便秘，舌大面厚，但無特殊面 容，查T3、T4 、TSH及核型分析。【治療及預后】 目前尚無有效治療方法，嬰兒期體弱，易患

12、感染性疾病，需對癥治療，伴先心者可根據(jù)身體條件選擇手術治療。針對智力發(fā)育遲緩應加強教育和訓練，在監(jiān)護下，生活多可自理，甚至可做較簡單的社會工作而自食其力。對21-三體綜合征目前還無法治療, 只有進行早期診斷, 終止妊娠才能達到優(yōu)生目的. 對21-三體綜合征患兒要有耐心和愛心，給予訓練和教育，使能自理生活和進行簡單工作。5月27日助殘日，全社會要獻愛心。21-三體綜合型與單基因遺傳病的一個重要區(qū)別，就是它是偶發(fā)的，每個孕婦都有生患兒的可能 ，可見只要是孕婦不論年齡高或低，都有可能懷上先天愚型癡呆兒，只是機率不同而已。故每位孕婦都應該早期作風險評估【遺傳咨詢】標準型風險再發(fā)率1%；母為D/G易位每一胎都有10%的風險;父為D/G易位風險率為4% ；產(chǎn)前診斷 孕母(中期)血清標志物檢測(AFT,FE3,HCG)； 孕母外周血胎兒細胞分析； 羊水細胞染色體核型分析； CVS(Chorionic Villus Sampling); 胎兒臍血【護理診斷】自理缺陷 與智能低下有關 焦慮（家長） 與兒童患嚴重疾病有關 知識缺乏 患兒家長缺乏遺傳病的相關認識 【護理措施】細心照顧患兒，加強生活護理，培養(yǎng)自理能力預防感染 家庭支持 遺傳咨詢及健康教育 21-三體綜合