抗心律失常藥物合理應(yīng)用

1、關(guān)于抗心律失常藥物的合理應(yīng)用課件第一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物的應(yīng)用原則注意基礎(chǔ)心臟病的治療及病因和誘因的糾正掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng)第二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常用藥原則 原則：危及生命的心律失常有效性 改善癥狀用藥安全性1.能使用一種藥物治療有效的，盡量避免聯(lián)合用藥；2.避免同時(shí)應(yīng)用多種同一類藥物；3.避免同時(shí)應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；4.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量。第三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥的基本電生理作用 降低自律性 減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) 改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng)加快傳導(dǎo)取消單向傳導(dǎo)阻滯

2、減慢傳導(dǎo)變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯第四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 改變不應(yīng)期，終止或防止折返的發(fā)生絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：延長(zhǎng) APD、 ERP，以延長(zhǎng)ERP更顯著相對(duì)延長(zhǎng)ERP：縮短APD、ERP，以縮短APD更顯著使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化抗心律失常藥的基本電生理作用第五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物分類常用Vaughan Williams分類法：類：阻斷快速鈉通道類類類A類減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺等B類不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)限。美西律、苯妥因鈉、利多卡因等C類減慢Vmax，減慢傳

3、導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。阻斷腎上腺能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，包括胺碘酮與索他洛爾阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓等第六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Vaughan-William 分類ClassDrug exampleActions Uses I類：鈉通道阻滯藥IaIbIc奎尼丁普魯卡因胺利多卡因美西律氟卡尼恩卡尼阻斷 INa, IK, and ICa, APD, ERP, Velocity, Contractility阻斷 INa (fast dissociation), APD, ERP阻斷 INa (s

4、low dissociation), Velocity, ContractilityVT, AFVP VTII類：受體阻斷藥普萘洛爾 美托洛爾阻斷 -adrenoceptor ContractilityAT, VTIII類：延長(zhǎng)APD藥胺碘酮阻斷 IKr, APD阻斷 INa (Inac), IKr, APDAF, ATIV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米阻斷 Ca2+ channelsAPD, A-V velocityAFflutter第七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用治療量或亞治療量抗心律失常藥物治療過(guò)程中，原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，稱抗心律失常藥物的促心律失常作用。幾乎

5、所有的抗心律失常藥物都有促心律失常作用。發(fā)生率約為5-10%左右。發(fā)生機(jī)制與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速等有關(guān)。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長(zhǎng)者更易發(fā)生。抗心律失常藥物促心律失常作用 第八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物促心律失常作用大多數(shù)促心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時(shí)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。防治方法：嚴(yán)格掌握用藥指征；停用致心律失常作用的藥物；積極糾正誘發(fā)因素；心力衰竭者，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及血壓、心功能，慎重選擇藥物種類、劑量及應(yīng)用方法。第九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月奎尼丁主要用

6、于房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報(bào)道本藥在維持竇律時(shí)死亡率增加，近年已少用。第十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因利多卡因的藥代動(dòng)力學(xué)1、利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。2、因口服迅速經(jīng)肝首過(guò)代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達(dá)到有效的血藥濃度。3、半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時(shí)如不給負(fù)荷量,將需20-60min才能達(dá)到治療濃度。4、血流動(dòng)力學(xué)耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)。第十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因的用法 負(fù)

7、荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復(fù) 維持量：1-2mg/min 1h內(nèi)最大劑量不超過(guò)200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)，減低維持量70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半。第十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因的臨床應(yīng)用1、利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。2、匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。3、對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效，因此僅用于室性心律失常。 4、毒性反應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用過(guò)程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。第十三張，PP

8、T共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月普羅帕酮藥代動(dòng)力學(xué)1、普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10的患者代謝緩慢，半衰期較長(zhǎng)。 2、盡管其原形半衰期僅6小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕酮半衰期較長(zhǎng)，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時(shí)。 3、應(yīng)用較高劑量時(shí)，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。第十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月普羅帕酮的用法靜脈推薦起始劑量： 12mgkg ，以10mg/min靜推 單次通常70mg、最大劑量不超過(guò)140mg 口服劑量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后無(wú)效劑量可到200mg，最

9、大200mg Q6h QRS波增寬者慎用，最大劑量150mg tid第十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月普羅帕酮的臨床療效1、控制室早、成對(duì)室早、非持續(xù)性室速的有效率為4865。2、室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過(guò)50。 3、治療無(wú)器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物。口服彈丸量600mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。4、目前還沒(méi)有心肌梗死后和CHF時(shí)應(yīng)用安全性的資料。5、對(duì)旁道有抑制作用。6、與地高辛合用：地高辛濃度升高40-607、與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長(zhǎng)INR。第十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑 1、控制房顫和房撲的心室率。 2、減少房性和室性期前收縮。 3

10、、減少室速的復(fù)發(fā)。口服起始劑量 美托洛爾25mg、2次/， 普萘洛爾10mg、3次/， 阿替洛爾12.525mg、3次/，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。 第十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)口服胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)口服生物利用率低30%60%藥峰時(shí)間（Tmax）412h分布容積（Vd）大5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長(zhǎng)26107（5060）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.02.5g/ml第十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮藥效作用 1、擴(kuò)冠、抗缺血 2、降壓作用 3、增加心輸出量 4、抗心律失常作用第

11、十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮適應(yīng)證1. 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) 此類心律失常指室顫(VF) 和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者 .植入ICD頻發(fā)電擊者第二十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮適應(yīng)證2. 房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn)，但共識(shí)為適應(yīng)證） 器質(zhì)性心臟病AF 尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF 無(wú)器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受第二十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮適應(yīng)證3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)

12、室早者，限用于： 左心功能不全，EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/ 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常： 負(fù)荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 維持量 0.2（0.1-0.3） Qd第二十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的靜脈適應(yīng)證靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無(wú)脈搏VT或室顫，電擊無(wú)效者急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因第二十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于

13、2022年6月胺碘酮 靜脈劑 量：負(fù)荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 間隔 10-15mi追加150mg。重 癥: 300mg/次，短時(shí)間內(nèi)510mg/kg。維持量：前6小時(shí)：1-1.5mg/min ， 后18小時(shí)：0.5mg/min。每日最大劑量：1.2g, 最大不超過(guò)2.2g。起效時(shí)間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（24天）， 少數(shù)23周。第二十六張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的臨床應(yīng)用1.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴。 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d維持竇律。 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可

14、達(dá)5595。2.轉(zhuǎn)復(fù)超過(guò)48h房顫 華發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 ，食道超聲：心房無(wú)血栓。 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d 維持。 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律。第二十七張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的臨床應(yīng)用3.持續(xù)性AF/AFL 伴血液動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)行性缺血 電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù) 電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā) 按以上劑量靜注后口服 (I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓 150mg iv/10min (或3-5mg/kg)，1015min可重復(fù) 150mg，隨后1mg/min 6h靜滴(360mg)，0.5mg/min 靜滴18h(540mg

15、)，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)第二十八張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的臨床應(yīng)用5. 器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者 無(wú)條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級(jí)預(yù)防 推薦應(yīng)用AM理由： . 2年內(nèi)減少心律失常事件60 . 負(fù)性肌力作用最小 . 促心律失常發(fā)生率最低 . 按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用AM優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD6. 心衰 SCD一級(jí)預(yù)防(SCDHeFT) 應(yīng)選ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率第二十九張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的副作用1、甲狀腺功能障礙 臨床癥狀可能被掩蓋、隱匿 2、肺毒性 氣短（93%），干咳、乏力、低熱 進(jìn)行性呼

16、吸困難，呼吸音下降 。 X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤(rùn) 肺功能下降第三十張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的副作用3.心臟 心悸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦、猝死 機(jī)制：致心律失常作用第三十一張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮對(duì)其他藥物影響1.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%100%機(jī)制： 胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半.華法令 影響：增加華法令血藥濃度，IR顯著增加， 機(jī)制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素酶代謝與清除 措施：監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整華法令劑量第三十二張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮對(duì)其他藥物影響. 抗心律失常藥物

17、影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加 機(jī)制：作用累加：胺碘酮抑制阻滯劑、 鈣拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝 措施：劑量減小，心電監(jiān)測(cè)第三十三張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮應(yīng)用后隨訪1.時(shí)間：第1年：3月1次 第2年：6月1次2.內(nèi)容： （1）病史 （2）體檢 （3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、 肺功、胸片、CT 、心電圖第三十四張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮應(yīng)用后隨訪1.腎衰 胺碘酮排泄：消化道。腎衰不是禁忌癥2.肝衰 在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過(guò)性肝損害。肝衰禁忌3.兒童 可用，按體重或體表面積計(jì)算4.妊娠 慎用：無(wú)致畸作用，可引起過(guò)緩，QT延長(zhǎng) 相對(duì)禁忌：哺乳期第三十五張，PPT共三十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他常用抗心律失常藥物洋地黃類：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長(zhǎng)心房和房室結(jié)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，從而減慢心率并使房室傳導(dǎo)減慢。常用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速以及心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用藥物有地高辛、西地蘭。腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：房室結(jié)有明顯的抑制作用。主要用于終止