腫瘤患者止吐藥合理應(yīng)用

1、關(guān)于腫瘤患者止吐藥的合理應(yīng)用課件第一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 例 1患者：楊XX，女，40歲，“全身紫癜，牙齦出血2+天”入院診斷：急性髓細(xì)胞白血病M6型醫(yī)囑：第一療程IDA方案化療 去甲氧柔紅霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔紅霉素 10mg ivgtt Qd D23 阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D17 未用止吐藥物化療后，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐數(shù)次，查電解質(zhì)，K 2.0mmol/L 第二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 例 2患者，韓XX，男，24歲，“間斷發(fā)熱10天，頭痛7天”入院，體表面積1.5m2診斷：急性髓細(xì)胞白血病M2型醫(yī)囑：

2、阿糖胞苷 1200mg ivgtt Qd 托烷司瓊 5mg ivgtt Qd D17 胃復(fù)安 10mg im bid D17 地塞米松 5mg im 化療前 D17患者未發(fā)生惡心嘔吐 第三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引發(fā)思考是不是所有的化療患者都需要使用止吐藥么？如果要用，止吐藥這么多，我們?cè)撊绾芜x擇？選擇好了藥物，何時(shí)、怎么使用藥物？第四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要引發(fā)嘔吐的機(jī)制放、化療所致嘔吐的分類常用止吐藥物簡(jiǎn)介止吐藥物的合理使用及病案分析第五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引發(fā)嘔吐的機(jī)制第六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嘔吐的定

3、義嘔吐是因位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門收縮，胃底部、賁門及食管擴(kuò)張產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)，同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐。第七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大腦皮層CTZ腹腔內(nèi)臟感受器中樞整合運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)遞質(zhì)致吐物質(zhì)嘔吐反射的形成：致 吐 機(jī) 制第八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月致 吐 機(jī) 制第九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嘔吐反射過(guò)程中重要的神經(jīng)遞質(zhì) 5-HT 、組胺、乙酰膽堿、多巴胺、 P物質(zhì)以及阿片類物質(zhì)致 吐 機(jī) 制第十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022

4、年6月放、化療所致嘔吐的分類第十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化 療 致 吐抗腫瘤藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)第十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化 療 致 吐致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物高（90）順鉑（用量50mgm2）、氮芥、鏈脲霉素、環(huán)磷酰胺（用量1500mgm2），卡莫司?。?0mgm2 ）、達(dá)卡巴嗪、放線菌素D、中（3090）奧沙利鉑、阿糖胞苷（用量1gm2時(shí)）、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺（用量1500mgm2時(shí)）、多柔比星、柔紅霉素、表柔比星、伊達(dá)比星、伊立替康第十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化 療 致 吐低（1030）紫杉醇、多西他賽、米托蒽醌、拓樸替康、依托泊甙、

5、培美曲塞、甲氨蝶呤、絲裂霉素、吉西他濱、阿糖胞苷（用量1gm2時(shí)）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔單抗、曲妥珠單抗極低（10）貝伐單抗、博來(lái)霉素、白消安、克拉屈濱、氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱第十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性惡心、嘔吐 常發(fā)生在化療后24h內(nèi)，多靜脈給藥后1-2h 。 化 療 致 吐第十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 年齡、性別、化療用藥環(huán)境、是否有慢性酒精中毒史、運(yùn)動(dòng)病、以前惡心嘔吐發(fā)生情況、致吐藥劑量、止吐藥效果等。第十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化

6、 療 致 吐遲發(fā)性惡心、嘔吐 發(fā)生在化療24h后 ，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 （PS:急性惡心、嘔吐控制不好，易發(fā)生遲發(fā)性惡心、嘔吐。 )第十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化療藥物 通常與順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素等有關(guān)。第十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化 療 致 吐預(yù)期性惡心嘔吐：條件反射第二十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月放 療 致 吐按照放療照射野，放療的劑量和方式劃分等級(jí)放療致吐風(fēng)險(xiǎn)照射區(qū)域高（90）全身照射中（3090）半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、腦脊髓照射和頭

7、顱照射低（1030）下胸部照射、頭顱照射和腦脊髓照射 極低（10）乳腺照射、頭頸部照射、頭顱照射和四肢照射 第二十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用止吐藥物簡(jiǎn)介第二十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用止吐藥物高治療指數(shù)止吐藥低治療指數(shù)止吐藥止吐輔助藥第二十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高治療指數(shù)止吐藥第二十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5-HT3受體拮抗劑 （serotonin receptor antagonists）常用藥物昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊通

8、過(guò)選擇性阻斷5-HT對(duì)5-HT3受體的結(jié)合而起作用。各種5-HT3受體拮抗劑在預(yù)防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006）昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊預(yù)防急性嘔吐更有效而對(duì)于延遲性嘔吐較差，而帕洛諾司瓊對(duì)于延遲性嘔吐更有效。（NCCN，2008）第二十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)類固醇激素 （corticosteroid）止吐機(jī)制不明。最常用的為地塞米松。在等效劑量時(shí)，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，可互相替代。 推薦每天單次給藥。 阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時(shí)間(曲線下面積) 。第二十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2

9、022年6月Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINV第二十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NK-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonists）選擇性的阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)與受體的結(jié)合。阿瑞吡坦是第一個(gè)得到廣泛應(yīng)用的該類藥物，國(guó)內(nèi)未上市，一種注射型的阿瑞吡坦已經(jīng)由批準(zhǔn)。 阿瑞毗坦增加了HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強(qiáng)皮質(zhì)類固

10、醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導(dǎo)的嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。第二十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AprepitantA randomized,double blind,placebo controlled trial:High dose cisplatinStand therapy groupOndansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1Dexamethasone 8mg bid po d2-4Aprepitant groupOndansetron 32mg iv+ Dexamethasone 12mg p

11、o + Aprepitant 125mg po d1Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3Dexamethasone 8mg po d4Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 第三十張，PPT共六

12、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AprepitantAprepitantStand therapyd1-562.7%43.3 % 0.001d182.8 %68.4 %0.001d2-567.7 %46.8 %0.001Adverse events72.8 %72.6 %NS5day post cisplatin Complete responsePoli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves contro

13、l of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 第三十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低治療指數(shù)止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯 對(duì)接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。 作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)第三十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月止吐輔助藥苯二氮卓類(勞拉西泮和阿普唑侖)抗組胺藥(苯海拉明) 指南推薦，勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥，但不推薦單獨(dú)應(yīng)用。第三十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)

14、作于2022年6月第三十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月止吐藥物的合理使用及病案分析第三十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月止吐藥物的合理使用明確嘔吐原因合理選用止吐藥物個(gè)體化用藥第三十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療中非藥物惡心和嘔吐第三十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用第三十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐1. 高致吐風(fēng)險(xiǎn)：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物： a）蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦 b）其他：5-HT3受

15、體拮抗劑+地米第四十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐3. 低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥：地塞米松 8mg4. 極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥： a）化療前不必常規(guī)應(yīng)用； b）對(duì)用藥后嘔吐控制不佳，單次應(yīng)用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；第四十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用遲發(fā)性嘔吐 1. 高致吐風(fēng)險(xiǎn)：地塞米松+阿瑞吡坦 2. 中致吐風(fēng)險(xiǎn)： a）蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：阿瑞吡坦單藥 b）其他：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用地米或5-HT3受體拮抗劑3. 低致吐風(fēng)險(xiǎn)：不推薦常規(guī)應(yīng)用止吐藥 第四十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐

16、問(wèn)題1. 預(yù)期性嘔吐：包括系統(tǒng)脫敏療法的行為治療可有效治療預(yù)期性嘔吐，宜推薦應(yīng)用。 2. 兒科腫瘤患者的嘔吐： a） 接受高、中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的兒童在化療前應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素。 b）兒童每公斤體重所需5-HT3受體拮抗劑劑量大于成人。 c）多天治療的患兒不宜選用多巴胺受體拮抗劑。第四十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐問(wèn)題3. 給予推薦的預(yù)防治療后仍出現(xiàn)惡心和嘔吐 a）詳細(xì)評(píng)估; b）確定已給予了最佳的止吐治療方案; c）加入勞拉西泮或阿普唑侖; d）考慮靜脈應(yīng)用大劑量甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑,或在方案中加入多巴胺

17、受體拮抗劑。 第四十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用注意 1. 聯(lián)合化療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)最高致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的化療藥給予止吐藥。 2.多日連續(xù)化療：按照化療藥的致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別每天給予相應(yīng)的止吐藥。 3. 如果化療藥物已經(jīng)包括皮質(zhì)類固醇激素，則不應(yīng)再用地塞米松。 第四十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用預(yù)防由不同致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物所致嘔吐的用藥方案致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)止吐藥用藥方案高（90）5HT3受體拮抗劑：第1天 地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（3090）5HT3受體拮抗劑：第1天 地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低

18、（1030）地塞米松：第1、2、3天極低（10）按需用藥*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療的患者。第四十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用靜脈用高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥時(shí)所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mgkg格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mgkg昂丹司瓊口服：24mg靜脈：8mg或0.15mgkg帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg托烷司瓊口服或靜脈：5mg第四十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8m

19、g口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第四十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療止吐藥物的合理使用靜脈用中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥時(shí)所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。 多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mgkg 格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mgkg 昂丹司瓊口服：16mg（8mg 每日2次）靜脈：8mg或0.15mgkg 帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg口服：5mg 托烷司瓊靜脈：5mg第四十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

20、月化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第五十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例討論病例1病例2病例3病例4病例5第五十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1分析 去甲氧柔紅霉素中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物 阿糖胞苷低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案 5-HT3受體拮抗劑+地塞米松 第五十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例2分析 阿糖胞苷 1200mg（體表面積1.5m2）低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案 地塞米松8 mg 第五十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例3患

21、者 黃XX，女，8歲，“急性淋巴細(xì)胞白血病”入院診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病醫(yī)囑：ALL-XH-99方案 Ara-C 1.2 g/m2，每12 h 1次，D13第五十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例3分析 患者為8歲兒童， Ara-C 1.2g/m2 中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案 5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素 第五十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例4患者 王XX，男，60歲，“慢性淋巴細(xì)胞白血病”入院診斷：慢性淋巴細(xì)胞白血病醫(yī)囑：氟達(dá)拉濱 40mg ivgtt qd d15第五十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例4分析 氟達(dá)拉濱極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案 a）化療前不必常規(guī)應(yīng)用； b）對(duì)用藥后嘔吐控制不佳，單次應(yīng)用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。第五十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例5患者：馬XX，男，50歲，“腦膠質(zhì)瘤