胸痛急救護(hù)理

1、關(guān)于胸痛的急救護(hù)理第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛的流行病學(xué)人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛 隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛中心胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，全球第一家“胸痛中心”于 1981 年在美國巴爾地摩 St.ANGLE 醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到 5000 余家，并納入醫(yī)保支付范圍

2、。中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上的第三個認(rèn)證體系，是在美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學(xué)會認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國的實際情況所確立的認(rèn)證體系。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛中心經(jīng)國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會所主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證工作于 2013 年 3 月開始籌備，經(jīng)過 5 個多月的反復(fù)修改和廣泛征求意見，完成了中國胸痛中心認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)的制訂，于 2013 年 9 月 14 日在廣州正式啟動了中國胸痛中心的認(rèn)證工作。2014 年 2 月完成了對首批申請認(rèn)證的 5 家胸痛中心的資料審核、現(xiàn)場核查和執(zhí)委會投票等工作環(huán)節(jié)，于 2014 年 4 月 10

3、 日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位并頒發(fā)了牌證。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、定 義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋

4、間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、胸痛分類病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危險程度分類致死性非致死性第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心梗死是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心梗死第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層 主動脈夾層（aortic dissection） 主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)

5、入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤，史稱主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)稱主動脈夾層血腫/分離，簡稱主動脈夾層. 本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3猝死，兩天內(nèi)死亡約占3750甚至72，1周內(nèi)6070甚至91死亡。 及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層-分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層病因高血壓主動脈中層變性，如馬凡氏綜合征其他：主動脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素高血壓一直被認(rèn)為是主動脈夾層動脈瘤

6、的重要病因第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層臨床表現(xiàn)劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無效，多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等主動脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀組織灌注不良的癥狀：是由主動脈及其分支血管的阻塞而引起其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層特征性表現(xiàn)四肢血壓不對稱，一側(cè)肢體脈博消失矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月肺 栓 塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonary infarction,PI)第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓 是公認(rèn)的首位原因占68%心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40。 腫瘤在我國為第二位原因，占35妊娠和分娩 其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和

8、減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞 第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3 第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血，常為小量咯血，大咯血少見咳嗽、心悸等第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣胸的定義氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)

9、、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。張力性氣胸： 由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月張力性氣胸臨床表現(xiàn) 癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。 體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胸痛的分診1.國外分診有依據(jù)2.國內(nèi)對于急診胸痛尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范的分診

10、標(biāo)準(zhǔn)對普通的胸痛患者，分診護(hù)士多采用“一看、二問、三查、四分診”的方法，對高危胸痛患者實施“綠色通道”的方法。我院在急性胸痛分診時應(yīng)用，“SOAP”模式、”PQRST”模式以及降階梯思維王國英殷立士等急性胸痛分診工作的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展 中國實用護(hù)理雜志2014.6.21第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分診注意事項是急性胸痛還是慢性胸痛？急性胸痛： 多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、 急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛： 開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6

11、月分診注意事項部位和放射 性質(zhì) 誘發(fā)/緩解因素時限 伴隨癥狀致命性疾病相關(guān)高危因素 第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、部位與放射胸壁疾?。翰课痪窒蓿植繅和?；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹-成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AP/AMI、主動脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AP/AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎、主動脈夾層 第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月壓迫/榨性、悶漲感：AMI刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶 狀皰疹撕裂樣劇痛：主動脈夾層針扎

12、樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰 疹 燒灼感：食管炎2、性質(zhì)第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 心肌缺血性胸痛： 勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解 非心肌缺血性胸痛： -食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā) -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重 -肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重 -過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)3、誘發(fā)和緩解因素第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月平滑肌痙攣或血管狹窄-呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死-呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛 30分鐘以上或數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層；帶狀皰疹，

13、肌/骨骼痛 4、持續(xù)時間第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-見于AMI、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血-見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱-見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難-提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難-見于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁-功能性胸痛 5、伴隨癥狀第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、致命性疾病相關(guān)危險因素AMI -年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動脈夾層 -高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞 -長期臥床、長途旅行；創(chuàng)傷/骨折

14、；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查要點生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張? 異常搏動? 氣管位置?胸廓：單側(cè)隆起? 皮膚改變? 觸痛壓痛? 肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))?下肢：單側(cè)腫脹? 第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種常見胸痛的特征第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 高危胸痛的輔助檢查 急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動態(tài)監(jiān)測肺栓塞（PE）

15、血氣分析；胸片CTA UCG B超查下肢深靜脈血栓（DVT）主動脈夾層（AD）心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA 、 UCG張力性氣胸（TP）胸片可確診第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急診鑒別要素第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高危胸痛的急救護(hù)理第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.氧氣吸入3.建立靜脈通路，硝酸甘油4.鎮(zhèn)靜止痛 嗎啡5.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、血壓6.PCI前的準(zhǔn)備7.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接8.做好護(hù)理記錄第三十五張，PPT共四十一

16、頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.絕對臥床休息，氧氣吸入3.強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。4.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量5.降壓:硝普鈉和-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至100120mmHg。受體阻滯劑減慢心率至6070次分）6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓7.PCI前的準(zhǔn)備8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層急救護(hù)理介入治療以導(dǎo)管介入方式在主動脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動脈夾層。目前，此項措施已成為治療大多數(shù)降主動脈夾層的

17、優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞急救護(hù)理 1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.安置患者取中凹臥位3.高濃度給氧4.建立靜脈通路，給予抗休克治療5.鎮(zhèn)靜止痛6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓;完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月張力性氣胸