內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進

1、WORD 格式整理版開陽光正醫(yī)院內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責42、內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責53、內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責74、內(nèi)科搶救管理小組及工作職責75、內(nèi)科護理質(zhì)量管理小組及工作職責86、內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責97、內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責108、內(nèi)科 藥事 管理 小組工 作制 度 及職責129、內(nèi)科 輸血 管理 小組工 作制 度 及職責1310、醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定1511、醫(yī)療差錯事故的防范及管理措施1912、重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案2413、醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度2614、醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)案3015、PO

2、CT血糖儀的質(zhì)量管理3216、醫(yī)療質(zhì)量管理方案3617、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案3718、醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度3919、醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度4020、危重病人搶救管理制度41優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版21、新開展有創(chuàng)操作報批制度4122、醫(yī)療差錯、事故登記報告、處理制度4223、醫(yī)院感染控制制度4324、醫(yī)療核心制度落實情況44一、首診負責制度44二、三級醫(yī)師查房制度45三、分級護理制度46四、疑難危重病例討論制度48五、會診制度49六、危重病人搶救制度51七、手術(shù)分級制度51八、術(shù)前討論制度52九、死亡病例討論制度52十、查對制度53十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度55十

3、二、交接班制度64十三、臨床用血審核制度65十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度67十五、醫(yī)患溝通制度6825、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位管理制度6926、三基三嚴培訓(xùn)制度7027、崗前培訓(xùn)制度70優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版28、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本71優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責組長： 張國順副組長：尚麗組員： 章知英任忠玲工作職責1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。2、根據(jù)本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考核標準。3、研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負責組織實施。4、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室主任、護士長及主治醫(yī)

4、師、主管護師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施， 責任落實到個人， 與獎金分配、 評選先進、職稱晉升、聘任掛鉤。6、收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。提出整改措施。7、對執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的醫(yī)護人員提出處理建議，反之對執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的進行表彰和獎勵。8認真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版9、對科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督考核，并進行客觀的分析、評價，并提出

5、獎懲辦法及改進措施。10、定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責組長：張國順副組長：尚麗成員：章知英任忠玲工作職責：一、質(zhì)控小組是科室圍繞醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)和管理工作中的問題進行的風險和質(zhì)量管理活動的組織。 醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動。二、質(zhì)控小組活動，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。各類人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對質(zhì)控小組活動要給予支持和激勵，為質(zhì)控小組活動創(chuàng)造良好的條件。三、質(zhì)控小組活動的指導(dǎo)思想是：1、職業(yè)責任 2、質(zhì)量第一 3、持續(xù)改進 4、統(tǒng)計方法。四、質(zhì)控小組必須堅持“四個一切” ： 1、一切

6、為病人服務(wù)； 2、一切以防范為主， 3、一切用數(shù)據(jù)說話， 4、一切按 PDCA循環(huán)辦事。五、質(zhì)控小組活動要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版六、質(zhì)控小組的主要職能是：（l ）學習質(zhì)量管理方法， 制定措施，實施計劃。在活動過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出改進方案，修改活動計劃。（2）在質(zhì)控小組活動過程中，必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學習， 練好基本功，提高專業(yè)技術(shù)水平。（3）要以病人或社會的評價作為評價質(zhì)控小組活動效果的標準。（ 4）及時總結(jié)質(zhì)控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)。 總結(jié)內(nèi)容包括兩個方面： 一是課題解決的情

7、況，二是質(zhì)控小組進行活動的基本經(jīng)驗教訓(xùn)。七、質(zhì)控小組的建立：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質(zhì)控小組。按照風險評估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項目，組織科室的質(zhì)控小組。八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組：1、醫(yī)院組織員工學習風險和質(zhì)控基本思想和改進工作的方法步驟， 學習質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動的業(yè)務(wù)技能。 2、員工主動積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，掌握實際狀況，采取措施，改進提高。3、成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。九、質(zhì)控小組是針對風險或質(zhì)量課題而組織起來的。通過風險評估， 選擇確認課題，制訂活動計劃是質(zhì)控小組的工作程序。1、選

8、課題：首先選擇短期能見成效并盡量是一些共同性的問題。2、確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員一般在5 人以下， 3-5 人為宜，可視具體情況而定。 3、確定質(zhì)控小組組長：在剛實施時，一般由科室主任或護士長擔任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔任。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責組長：張國順副組長：尚麗成員：唐麗余姚楊梅工作職責：1、定期組織醫(yī)務(wù)人員學習衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門規(guī)章，診療護理常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故（糾紛）的防范意識。2、督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建

9、立良好的醫(yī)患互動關(guān)系。3、積極做好醫(yī)療事故與差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進醫(yī)療作風。4、每月召開醫(yī)療安全例會，及時通報醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃，落實獎懲標準。5、唐麗負責記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問題及提出的整改意見。內(nèi)科搶救管理小組及工作職責組長：張國順（主治醫(yī)師）副組長：尚麗（護士）成員：任忠玲（護士）優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版工作職責：1、病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士擔任，對科室的搶救工作由科主任、 護士長

10、負責組織和指揮， 遇有重大搶救應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)科、護理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進行，搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲備，用后及時補充。2、各級人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。3、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度， 病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時，護士應(yīng)根據(jù)情況及時測量血壓、呼吸頻率、心律、實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。4、嚴密觀察病情，記錄及時，詳細，真實，用藥處置準

11、確。5、危重病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能搬動。6、每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由（主治）醫(yī)師負責。內(nèi)科護理質(zhì)量管理小組及工作職責組長：尚麗副組長：張國順成員：龍久菊工作職責：優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版1、在護理部領(lǐng)導(dǎo)、護士長的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護理工作質(zhì)量標準、質(zhì)控工作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實施本科年度護理質(zhì)控工作計劃。2、制定科室護理質(zhì)量管理目標、工作制度、護理人員崗位職責、工作流程及考核標準、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責任落實到人。3、督促本科護理人員認真執(zhí)行崗位職責、各項規(guī)章制度及護理操作流程和常規(guī)，嚴防差錯、事故的發(fā)生。4、每月按照護理部制定的“科級護理質(zhì)控流程

12、”落實每周自查科室護理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、病人安全、護理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護理文書質(zhì)量、?？谱o理、護理教學質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析查找原因和解決，并作好記錄。5、每月按照護理部的“系級護理質(zhì)控流程”和布置的計劃，落實“科室互查”工作，專項檢查對方科室的護理質(zhì)量，并對護理病歷書寫質(zhì)量進行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估，把檢查情況及時反饋給對方科室以及時整改，每月總結(jié)上報護理部。6、每月將檢查問題向護士長反映，有針對性對個人進行的指導(dǎo)，定時組織科室護士討論護理質(zhì)量， 反饋科室自查、互查或院級檢查問題， 提出整改的措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質(zhì)量持續(xù)改

13、進。內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責組長：張國順副組長：尚麗成員：羅春艷龍久菊優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版工作職責：以臨床科室為單位， 成立醫(yī)院感染管理小組， 由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成， 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。目前我院有醫(yī)院感染管理小組個。1、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實施；2、督導(dǎo)檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例、可能存在的感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，并采取有效防治措施；3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查；4、按要求對可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查及藥

14、敏試驗；5、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)學習；7、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學管理；8、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責組長：張國順副組長：尚麗成員:章知英任忠玲優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版工作職責：一、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫，建立病歷管理體系，完善病歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等相關(guān)法律法規(guī)制訂本制度。二、適用范圍：本辦法適用病案質(zhì)量

15、管理的各環(huán)節(jié)控制三、組織責任：1、成立科室病案質(zhì)量管理小組；2、病案質(zhì)量管理小組在病案質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展各項工作；3、組織成員由科室主任、護士長及主治醫(yī)師、主管護師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。4、組長、副組長由科主任、護士長兼任；5、主要職責為：按照病案質(zhì)量管理辦法、病歷管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準，檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點評、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗， 病案信息統(tǒng)計， 督促科室診療小組完成病案質(zhì)量一級質(zhì)控，不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識培訓(xùn)。四、病案質(zhì)量管理的檢查1、病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以醫(yī)院制定的病案質(zhì)量評定標準為主。2、每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有內(nèi)容和處罰文字記錄，3、質(zhì)量檢

16、查流程：首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標準進行自查，本小組上級醫(yī)師復(fù)查 - 出院時再次審查簽字，在病案送達病案室之前由科質(zhì)控員把關(guān)，優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版保證病歷書寫的質(zhì)量，同時把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項目。各診療小組應(yīng)嚴格把住本診療組病案質(zhì)量，不能讓一份丙級病案出科；4、不定期組織病案培訓(xùn)、考核臨床醫(yī)務(wù)人員對辦法的掌握情況。五、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎懲1、對出院未及時上交的病歷，按院規(guī)定進行處罰, 由科室落實到責任人。2、對出現(xiàn)的丙級病案，除按院規(guī)定處罰外, 科室將取消當事者當年評優(yōu)先進的資格。3、管理小組不定期進行在架病案的檢查，發(fā)現(xiàn)未按時完成病案記錄或其它問題者，將扣

17、發(fā)當事者當月獎金20 元/ 份。內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責組長：張國順副組長：尚麗成員：胡松龍久菊工作職責：1、管理小組在院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、積極宣傳和認真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī) 。3、管理 小組 在藥 事管理 委員 會指 導(dǎo)下，監(jiān)督科室 臨床 醫(yī)師 規(guī) 范用藥。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版4、定 時對 醫(yī)務(wù) 人員 用藥 的合 理性 進行 培訓(xùn)、考核 。定 期或 不定期組織查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。5、檢 查和 監(jiān)督 本科 用藥 比例 ，并 進行 獎罰處 理。6、及時研究、處理、上報藥療事故、嚴重

18、用藥差錯及其他醫(yī)療用藥的重大問題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。7、定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒 性藥 品、貴重 藥品的 使用、保 管和 消耗情 況。及 時 糾正 和處理積壓變質(zhì)等違反制度和管理不善的情況。8、對 差錯 處方 進行 登記 ，及 時在 科內(nèi) 公 布處 罰。9、建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報告 。10 、根據(jù)科 室實際 情況，討 論提 出需購 進的新 藥品 種，再向院藥事管理委員會提出申請。11 、與藥劑 科進行 一定的 藥學 交流 如藥 學進展、新藥介紹、藥物評價、藥品法律法規(guī)等講座。內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責組長：張國順副組長：尚麗成員：任忠玲

19、唐麗工作職責：優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版根據(jù) 中華 人民 共和 國獻 血法，為進一 步加 強臨 床輸 血工 作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度：1、科室輸血管理小組在輸血管理委員會指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。2、學習和認真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進科學、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實踐指導(dǎo)。3、臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。4、血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，提倡成分輸血。7、受血者或家屬必須知情同意，在輸血治療同意書上

20、簽字后，方可輸血。8、執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫臨床輸血申請單，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫）申請備血。9、輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作。“七查”指： 查血站名稱及許可證號； 獻血者條形碼號； 獻血者血型； 血液品種； 采血日期及效期； 儲存條件； 輸血器材質(zhì)量。“八對”指： 核對病人姓名、性別、年齡；病案號、住院號； 病室、床號； 病人血型； 配血結(jié)果； 獻血者血袋號； 血液品種； 血量?！熬挪挥谩敝福?標簽有破損的血液不用； 標簽字跡不清的血液不用； 血袋有破損的血液不用； 有明顯凝塊的血液不用； 血液呈乳糜或暗灰色的血液不用； 血漿層有大量優(yōu)質(zhì) .

21、參考 .資料WORD 格式整理版氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用； 血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；紅細胞層呈紫紅色的血液不用； 過期血或有疑問的血液不用。10、輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以13ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后， 適當加快速度， 一旦有輸血不良反應(yīng)， 立即停止輸血，查清原因后再輸注。11、做好輸血過程記錄，對輸血不良反應(yīng)及時認真處理，并記錄。12、規(guī)范書寫輸血病歷和 “三單一書” ，“三單” 指：臨床輸血申請單 、配血試驗報告單、輸血不良反應(yīng)回報單；“一書”指：輸血治療同意書。13、做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作，配血后標本2

22、 60C 至少保留 7d，輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。14、在臨 床用 血和 血液的 申請 、領(lǐng) 取、使 用過 程中 行使 管理 、監(jiān)督、檢查職能，實施規(guī)范管理。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)和差錯，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。15、定期召開總結(jié)討論會，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進意見，及時向醫(yī)院輸血管理委員會匯報。醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定( 一) 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：（四者缺一不可）1、主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、行為的違法性：違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版診療護理規(guī)范、常規(guī)；3、過失造成患者人身損害；4、

23、過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。( 二) 醫(yī)療事故的分級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、 器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、 器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。( 三) 解決醫(yī)療事故爭議的途徑：三條途徑，雙方當事人可以任意選擇：1、醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了） ；2、請求衛(wèi)生行政部門處理；3、向人民法院提起訴訟。( 四) 患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料？患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄

24、單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復(fù)印時應(yīng)有患者在場，復(fù)印后醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。復(fù)印收取工本費。( 五) 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實物？發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同

25、指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果， 需要對血液進行封存保留的， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。( 六) 醫(yī)療事故爭議行政處理的申請：1、形式書面申請（要求打?。?；2、內(nèi)容載明申請人的基本情況、有關(guān)事實、具體請求及理由；3、申請部門醫(yī)療機構(gòu)所在地的縣級衛(wèi)生行政部門；4、法定時限：自知道或應(yīng)當知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)。( 七) 醫(yī)療事故爭議行政處理的受理：1、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議，由縣衛(wèi)生局受理；2、如果患者死亡，或可能為二級以上醫(yī)療事故者，由區(qū)衛(wèi)生局在7日內(nèi)移市衛(wèi)生局處理；3、衛(wèi)生行政部門自收到處理申請之日起10日內(nèi)進行審查，作出是否受理的決定。符合規(guī)

26、定的予以受理。需要鑒定的，自作出受理決定之日起5日內(nèi)移交醫(yī)學會鑒定。4、不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書面通知申請人，并說明理由。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版( 八) 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故爭議處理申請不予受理的情形：1、 不符合法定的申請?zhí)幚淼臅r限；2、醫(yī)療事故爭議中醫(yī)療主體方不具備法定的行醫(yī)資格（即非法行醫(yī)的）；3、當事人已經(jīng)就醫(yī)療事故爭議向人民法院提起訴訟的。( 九) 醫(yī)療事故鑒定的受理：1、醫(yī)學會自受理鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)患雙方向醫(yī)學會提交鑒定所需的材料。2、醫(yī)患雙方在接到醫(yī)學會的通知之日起10日內(nèi)向醫(yī)學會提交條例第二十八條規(guī)定的有關(guān)鑒定材料、書面陳述及答辯。3、醫(yī)學會在接到

27、當事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起 45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。4、負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會可以向雙方當事人調(diào)查取證。( 十) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費的規(guī)定：誰申請，誰先墊付。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的， 鑒定費用由醫(yī)療機構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付。( 十一 ) 醫(yī)療事故再次鑒定的申請：1、對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請再次鑒定；2、收到首次鑒定書之日起15日內(nèi)；3、向醫(yī)療機構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請；優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版4、衛(wèi)生行政部門接到申請后7天內(nèi)移送省醫(yī)學會組織再次鑒定

28、。( 十二 ) 對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行政處理權(quán)限的規(guī)定：1、由注冊發(fā)證的衛(wèi)生行政部門給予處理。2、如果注冊發(fā)證部門不是縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門的，由縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門提出處理建議，移送有注冊發(fā)證權(quán)的衛(wèi)生行政部門給予處理。( 十三 ) 醫(yī)療事故的賠償原則：1、與醫(yī)療事故等級相適應(yīng)的原則； 、2、與醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害中的責任程度相適應(yīng)的原則；3、應(yīng)當客觀考慮患者原有疾病與損害后果的關(guān)系的原則；4、不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任的原則。( 十四 ) 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式：實行一次性結(jié)算，由承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)療機構(gòu)支付。( 十五 ) 對醫(yī)療機構(gòu)違反條例規(guī)定的處罰種類：警告；停業(yè)整

29、頓；吊銷執(zhí)業(yè)許可證。( 十六 ) 對擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的處罰：以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。醫(yī)療差錯事故的防范及管理措施一規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵:優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版對醫(yī)療事故的定議指出了醫(yī)療事故責任的構(gòu)成要件主要包括主體過失 . 行為違法 . 損害后果和因果關(guān)系四個方面 , 而在事故責任的判定中 , 行為人的主體過失和行為的違法性通常是核心要件 , 所以 , 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活

30、動中 , 應(yīng)該嚴格按照法律程序來規(guī)范日常的診療行為 .二尊重患者是預(yù)防醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié):和其他相關(guān)法律明確規(guī)定的患者的權(quán)利和義務(wù), 比如選擇權(quán) . 知情同意權(quán)等 , 這就要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須切實尊重患者的這些權(quán)利, 注重提供人性化的服務(wù)和醫(yī)患之間的溝通, 在診療活動中要做到各項檢查. 處置 . 治療方案事先征得患者同意 , 告之及時 . 準確 . 全面 , 在有效的溝通中化解可能出現(xiàn)的矛盾.三提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)療事故的基本保證:醫(yī)學是一門不斷發(fā)展的科學, 患者對醫(yī)療服務(wù)的期望值也隨之不斷升高. 醫(yī)務(wù)人員必須不斷的學習和積累業(yè)務(wù)知識才有可能使自己提供的醫(yī)療服務(wù)滿足患者的期望 , 從

31、而消除醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生的隱患.四醫(yī)療機構(gòu)建立常見事故預(yù)防處理的預(yù)案:第12條規(guī)定 : ”醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定防范 . 處理醫(yī)療事故的預(yù)案 , 預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生 , 減輕醫(yī)療事故的損害 , ”對于常見事故的預(yù)防和處理在程序上都有一定的規(guī)律可循, 這樣的規(guī)律應(yīng)當反映在預(yù)案上, 醫(yī)療機構(gòu)通過建立健全預(yù)案可以有效的預(yù)防和及時處理常見的事故和糾紛具體措施如下 :. 加強對醫(yī)務(wù)人員的思想教育及技術(shù)培訓(xùn) , 增強責任心和守法意識 , 提高技術(shù)水平優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療工作的直接參與者, 所以他們在醫(yī)療安全管理中處于十分重要的地位 , 抓好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育. 培訓(xùn) , 提

32、高他們的技術(shù)水平. 是醫(yī)療安全管理的一個主要環(huán)節(jié) . 這是防范醫(yī)療差錯事故的首要工作, 凡醫(yī)療事故 , 大都源于醫(yī)務(wù)人員” 一念之差 ”( 差的是責任心 ) 和” 一技之差 ” ( 差的是技術(shù)水平 )開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī) . 規(guī)章的教育和培訓(xùn) , 提高他們學法 . 懂法 . 守法的法律意識 , 嚴格依法執(zhí)業(yè) , 在保證患者合法權(quán)益的同時 , 也依法保護自身的合法權(quán)益 , 自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風險 .診療護理規(guī)范和常規(guī)的教育和培訓(xùn) : 診療護理規(guī)范 . 常規(guī) , 是長期醫(yī)療實踐經(jīng)驗的科學總結(jié) , 是醫(yī)療護理技術(shù)科學化 . 標準化 . 規(guī)范化的體現(xiàn) , 是確保醫(yī)療質(zhì)量 .防范醫(yī)療差錯事故的重要措

33、施, 隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展和醫(yī)療實踐經(jīng)驗的不斷積累 , 診療護理規(guī)范 . 常規(guī)也在不斷修訂 . 完善 . 很多醫(yī)療差錯事故 , 并不在高精尖的技術(shù)上 , 而是出在最基本的規(guī)范或常規(guī)上. 因此 , 醫(yī)療機構(gòu)必須通過各種形式( 學術(shù)會議 . 學術(shù)講座 . 專題討論會 . 專題講習班 . 病案分析討論會 . 技術(shù)操作示教 .自學等形式 ) 對醫(yī)護人員不斷進行高崗位培訓(xùn). 提高學歷教育和繼續(xù)教育, 使醫(yī)護人員能夠緊跟醫(yī)學科學的發(fā)展, 不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)水平.加強醫(yī)療服務(wù) . 職業(yè)道德教育 : 實踐證明 , 醫(yī)療差錯事故的發(fā)生主要是責任心和工作態(tài)度的問題 , 而不是技術(shù)水平問題 . 不重視職業(yè)

34、道德教育會造成醫(yī)護人員責任心不強 , 工作不認真 , 這是醫(yī)療差錯事故的重要隱患 . 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)經(jīng)常對醫(yī)護人員進行職業(yè)道德教育 , 邦助他們樹立全心全意為病員服務(wù) . 養(yǎng)成良好的職業(yè)道德 , 不斷改進服務(wù)態(tài)度 , 時刻把病人安危放在心上 , 樹立”安全第一” 的觀念 , 尊重人 . 關(guān)心人 . 愛護人的人道主義精神應(yīng)是所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員高揚的旗幟, ”優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版以人為本 . 全心全意為患者”的服務(wù)理念應(yīng)深入每個醫(yī)護人員的內(nèi)心.二 . 加強對醫(yī)療服務(wù)工作中的日常監(jiān)督管理提高醫(yī)療質(zhì)量 . 保證醫(yī)療安全是醫(yī)療機構(gòu)各項工作的立足點和出發(fā)點, 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理

35、小組或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門, 配備專兼職人員負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)控工作, 保證責任落實到科室及個人, 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主要工作有質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度 , 建立質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法定期和不定期組織檢查 . 考核和評價指標完成情況 , 提出改進措施 .監(jiān)督醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療法規(guī) . 診療護理規(guī)范和常規(guī)的執(zhí)行情況 ,向醫(yī)院負責人和科室提出合理化建議負責醫(yī)療服務(wù)投訴 , 提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等有關(guān)知識的咨詢服務(wù)三建立健全及落實各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度是醫(yī)院為了維護醫(yī)院的工作和生活秩序而制定的規(guī)定程序等, 是醫(yī)患雙方行動的規(guī)范和準則, 是完成各項醫(yī)療任

36、務(wù), 實現(xiàn)醫(yī)院工作目標的重要保證 , 起著提高工作效率 , 保證醫(yī)療質(zhì)量 , 防止差錯事故的重要作用 , 是醫(yī)院實行科學管理的基礎(chǔ) , 醫(yī)院分工越細 , 協(xié)作越緊密 , 規(guī)章制度就顯得越重要 , 醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 , 如崗位責任制 , 首診負責制 , 三級醫(yī)師負責制 , 病歷書寫制度 , 處方管理制度 , 查房制度 . 術(shù)前術(shù)后討論制度 , 會診制度 , 搶救制度 , 查對制度 , 預(yù)防及控制感染有關(guān)制度 , 獎懲制度及各種醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)等是防范醫(yī)療風險所必須的 .優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版四 . 尊重和保護患者對自己疾病和治療的知情同意權(quán)在醫(yī)療活動中 , 醫(yī)療

37、機構(gòu)及其醫(yī)護人員應(yīng)當將患者的病情. 醫(yī)療措施 . 醫(yī)療風險等如實告知患者及其家屬, 及時解答其咨詢 , 加強醫(yī)患溝通及知情同意權(quán)的落實,但是 , 應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果. 制定防范 . 處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案預(yù)案是指事前制定的一系列應(yīng)急反應(yīng)程序 , 明確應(yīng)急機制中各部門及其人員的組成 . 具體職責 . 工作措施及相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系, 在其針對的事情出現(xiàn)時啟動,預(yù)案包括預(yù)防及處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案.( 一) . 預(yù)防差錯事故的預(yù)案 :明確領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和具體工作部門, 做到分工具體 . 責任明確 , 如醫(yī)療服務(wù)管理部門負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)管工作, 科教部門負責醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)工作等, 各部門各

38、司其責 , 互相協(xié)調(diào) . 互相配合 , 共同承擔醫(yī)療差錯事故的防范工作, 還要將防范工作納入醫(yī)療機構(gòu)目標管理, 常抓不懈 , 對容易引起醫(yī)療差錯事故的部門和工作環(huán)節(jié)進行重點管理 , 建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度( 二) 處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案也要明確領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作部門, 明確醫(yī)療事故發(fā)生后各部門的職責和應(yīng)采取的措施首先建立醫(yī)院內(nèi)部報告制度 . 在發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故 , 可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 , 應(yīng)立即向醫(yī)療機構(gòu)急救領(lǐng)導(dǎo)小組負責人及醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告 ( 大醫(yī)院報告程序 , 發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員科室負責人儉醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門醫(yī)療機構(gòu)負責人 )優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD

39、格式整理版立即采取有效捐措施 , 防止損害擴大在向上級報告的同時 , 急救小組及時采取積極有效的措施, 防止損害后果的擴大 ,盡可能減少給患者造成的損失, 并向患者及家屬做好耐心細致的解釋說明工作.防止矛盾激化 : 已經(jīng)采取的補救措施. 解釋事情發(fā)生原因以及將會患者造成的影響封存病歷資料和現(xiàn)場實物開展調(diào)查 . 分析原因 , 提出改進措施 , 防止類似事件的發(fā)生凡己確認為醫(yī)療差錯事故的案例, 應(yīng)做到三不放過 , 即未找出差錯事故的原因不放過 , 責任者未吸取教訓(xùn)不放過, 沒有制定防范對策不放過。重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案為了有效防止重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生及減少糾紛對醫(yī)院正常工作的影響，并有效阻止

40、惡性糾紛事件的發(fā)生，特制定以下預(yù)警機制及應(yīng)急預(yù)案：一、重大醫(yī)療事故是指：1患者死亡后，家屬不按規(guī)定時間將尸體移送至太平間或殯儀館。2糾集人員占據(jù)醫(yī)院辦公或醫(yī)療場所，擾亂正常辦公、醫(yī)療秩序。3在院內(nèi)外掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等。4故意毀壞公共財物，非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由。5危害群眾人身安全，患者或其親屬有自殺、自殘傾向。二、預(yù)警機制當臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯或醫(yī)療風險時，應(yīng)當優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版及時將具體情況匯報給科主任， 科主任了解詳細情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班匯報，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報后須馬上向分管院長匯報，同時按指示或直接

41、組織人員糾正差錯、盡可能降低差錯造成的嚴重后果；對于風險診療，則要求臨床科主任親自與患者家屬進行全面溝通，必要時醫(yī)務(wù)科或總值班要參與與患方的溝通， 最大程度取得患方的理解， 若溝通無效， 則要終止該項醫(yī)療診治活動。三、應(yīng)急機制（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成立由分管院長為組長、 醫(yī)務(wù)科長為副組長， 相關(guān)職能科室負責人、 臨床科室主任為成員的醫(yī)院醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。（二）職責分工應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組： 根據(jù)需要決定是否啟動醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，指揮各部門應(yīng)急處置工作，并及時向院長及上級衛(wèi)生行政部門匯報。醫(yī)務(wù)科：全力協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各部門應(yīng)急處置工作。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室：接到指令后，應(yīng)馬上

42、到達現(xiàn)場，負責接待患方、介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序，負責事件的調(diào)查、 取證工作，與患方就糾紛事件進行協(xié)商、 病歷封存或與醫(yī)學會、 司法部門聯(lián)系， 依法對相關(guān)鑒定材料進行審查、受理和移交。保衛(wèi)科：接到指令后，應(yīng)馬上到達現(xiàn)場，負責將鬧事家屬帶離辦公、醫(yī)療區(qū)至談判區(qū)，維持正常的辦公和醫(yī)療秩序。并負責同派出所、治安大隊聯(lián)系，必要時借助警力維持正常辦公、醫(yī)療秩序。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版當事臨床科室： 要全力配合醫(yī)院調(diào)查取證工作，科主任積極參與糾紛解決全過程，成立科內(nèi)糾紛應(yīng)急小組，精心治療在治糾紛病人，對事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、性質(zhì)、后果進行總結(jié)后以書面的形式上報給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦

43、公室。監(jiān)察審計室：應(yīng)協(xié)助醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。院辦公室：應(yīng)協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作， 協(xié)調(diào)各職能部門積極參與維持醫(yī)院正常辦公、醫(yī)療秩序，并給予后勤保障。（三）應(yīng)急響應(yīng)1醫(yī)療糾紛突發(fā)事件發(fā)生后，首先臨床科室和相關(guān)部門要立即向應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組或總值班匯報，并提供事件詳實情況。2應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后，迅速組織有關(guān)部門負責人到達現(xiàn)場，在統(tǒng)一指揮下，按照職責分工進行應(yīng)急處置工作。（四）應(yīng)急響應(yīng)終止突發(fā)醫(yī)療糾紛事件處置結(jié)束，人員撤離，恢復(fù)正常醫(yī)療、辦公秩序，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度為了更好的貫徹落實國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例，正確及時接待處理好

44、醫(yī)療糾紛（以下簡稱糾紛） ，是構(gòu)建和諧社會的需要，也是創(chuàng)建和諧醫(yī)院的需要。為此制定此制度。一、適用范圍從事醫(yī)療活動的科室優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版二、內(nèi)容在本醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)生的糾紛。三、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 各臨床科室成立糾紛接待處理小組（由質(zhì)量管理小組兼任） 。醫(yī)技科室由科主任或科副主任負責。（一）領(lǐng)導(dǎo)小組成員組長：主管醫(yī)療副院長副組長：醫(yī)務(wù)科科長組員：醫(yī)務(wù)科副科長、 門診部主任、病案室主任、 護理部主任、藥劑科主任、保安部主任、醫(yī)療糾紛裁定委員會委員（二）辦公室成員主任：醫(yī)務(wù)科科長副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長成員：醫(yī)務(wù)科、護理部、

45、藥劑科、門診部負責接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人四、職責（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責對醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。（二）辦公室職責負責落實領(lǐng)導(dǎo)小組的各項決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)學會鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。1、接到科室接待小組發(fā)生糾紛的報告，負責組織人員深入事發(fā)科室進行調(diào)優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版查、核實、匯總、上報，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。2、負責通知科室對醫(yī)療文獻的整理收集、保管等工作，避免舉證不能的情況發(fā)生。3、將科室接待小組的討論意見匯總上報，主動做好上傳下達工作。4、協(xié)助科室及時決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。5、協(xié)助科室與相關(guān)

46、部門做好輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物封存工作。6、負責醫(yī)療文獻的封存保管工作。7、負責對重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報告。8、對死因不明確的患者，協(xié)助科室動員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存放方法。9、接收科室上交的糾紛。10、負責召集醫(yī)院醫(yī)療糾紛裁定委員會會議。11、將裁定委員會的討論決定，如實向雙方當事人告知。（三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責1、科室接待小組組長由科主任（副主任）擔任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師）、護士長擔任。醫(yī)技藥劑科室的接待小組組長由科主任（副主任）擔任，組員自定。2、負責本科室糾紛接待報告和率先組織現(xiàn)場處理工作。3、科室發(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負責向帶組教

47、授（主治醫(yī)師）報告。帶組教授（主治醫(yī)師）向科室接待小組長報告， 小組長向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報告。4、立即指定專人對病歷質(zhì)量進行把關(guān)，指定專人盡快收集、整理、完善病優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版歷，對整理完善后的病歷妥善保管。對患方已經(jīng)復(fù)印的病歷，在整理、完善時要慎重。5、接待小組對患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實物應(yīng)給予積極配合。6、對死亡患者家屬拒絕運走尸體的，科室接待小組組長將情況匯報醫(yī)務(wù)科和保安部。五、要求1、各科室將接待小組成員及變更情況隨時上報醫(yī)務(wù)科。2、辦公室、接待小組按照工作職責要求要盡職盡責。3、對糾紛的初步答復(fù)時間一般爭議要求不能超過一周重大爭議要

48、求不能超過30 天4、各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時要認真記錄，建立檔案，完結(jié)的要存檔。5、科室接待小組對一起糾紛最少接待三次，無法解決的，按要求填為醫(yī)療糾紛接待處理情況上報表，送交醫(yī)務(wù)科。6、在接待調(diào)查了解糾紛時，必須遵循公正、公平的原則。7、對重大的糾紛事件， 必須按規(guī)定在 12 小時內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告。六、考核按照醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案規(guī)定執(zhí)行。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)案為加強醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。堅持以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)

49、療技術(shù)操作管理的主要內(nèi)容和指導(dǎo)思想。在工作中，針對中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題，落實科室技術(shù)操作的管理原則和具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。特制訂本方案。一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準入制度。二、建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。 對開展的技術(shù)或項目定期質(zhì)控。 當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。三、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險， 并采取相應(yīng)措施， 以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)?/p>

50、其降到最低限度四、加強對操作者資質(zhì)的管理，持證上崗。同時加強醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)按以下原則處置：、患者當時無生命危險時，立即采取以下措施應(yīng)采取的措施有：（1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版（2）立即上報科室負責人及中心質(zhì)控部，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。（3）質(zhì)控部負責組織中心技術(shù)過硬人員根據(jù)補救對策及時處理患者，操作中應(yīng)盡量避免和（或）減少其他并發(fā)癥發(fā)生。（4）操作后，必須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。5）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管

51、部門。2 、當患者有生命危險時，應(yīng)立即采取以下措施：（1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。（2）在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人及中心質(zhì)控部。（3）科室上級醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補救處理對策。（4）待患者生命危險解除后， 再進一步會診討論、 研究詳細補救處理對策。補救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。（5）技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。并積極落實轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。（6） 按規(guī)定整理材料， 及時上報上級主管部門四、質(zhì)控部要定期對各科室實施檢查、監(jiān)督、

52、指導(dǎo)，確保其專項醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版POCT血糖儀的質(zhì)量管理POCT(Point-ofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標本的一種分析方法，它能在床旁、護理部、病房或其他主實驗室之外的地方進行。便攜式血糖儀由于具有體積小、快速方便、操作簡單、用血量少等突出特點，目前大量應(yīng)用于臨床 , 特別是對糖尿病人的血糖隨機監(jiān)測。 但由于 POCT血糖儀本身易受外界因素( 如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等) 干擾，不同型號之間所用原理又不盡相同，并且受測定范圍限制，過高或過低，均不能顯示其測定值。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢

53、驗專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護士等各類當班人員進行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn), 更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，值得關(guān)心。因此，加強POCT血糖儀的質(zhì)量管理迫在眉捷。1分析前的質(zhì)量管理1.1 行政管理POCT血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科室，就我們醫(yī)院而言，幾乎所有的臨床科室均有便攜式血糖儀，有的科室還有好幾臺，而且品牌還不同。這給POCT血糖儀的管理增加了難度。 由于檢驗科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗科根本管不動臨床科室，而POCT血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護士、檢驗三方共同參與的事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個POCT管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室及檢驗科共同組成，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自

54、職責。共同把POCT血糖儀管理起來。1.2 人員培訓(xùn)優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版POCT血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護理人員，由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生和護士對檢驗知識缺乏系統(tǒng)的學習, 對 POCT血糖儀的測定原理、影響因素等了解不深，對檢驗質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少。Nichols 指出， POCT一般由非檢驗專業(yè)人員在監(jiān)護病房、 手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測試，測定的時候一般不做質(zhì)控，檢驗結(jié)果很難保證。 有報告也指出， 專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員結(jié)果的不準確度偏倚大，重復(fù)性差; 非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著。 經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和

55、準確度均明顯提高。因此，必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進行規(guī)范培訓(xùn)，加強日常血糖檢測質(zhì)量管理。1.3 標本種類正確的標本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上做POCT血糖檢測多用末梢血，也有用靜脈全血，檢驗科一般是用靜脈血漿。末梢血與靜脈全血、靜脈血漿的結(jié)果均有明顯的差異。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、HCT過大過小、血量過多過少、 滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準確。因此，臨床 POCT血糖儀一定要與檢驗科的靜脈血漿血糖進行比對。美國臨床檢驗標準委員會(NCCLS)5 對葡萄糖 POCT的管理要求，規(guī)定 POCT血糖儀的結(jié)果與實驗室血糖結(jié)果相差小于20%的范圍。 2002 年頒布的便攜式

56、血糖儀血液葡萄糖測定指南要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動脈血。2分析中的質(zhì)量管理2.1 操作規(guī)程優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版標準操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴格按規(guī)程進行常規(guī)操作，保證檢測質(zhì)量。按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI) 的 GT2-A2文件要求，操作規(guī)程包括如下內(nèi)容：操作原理、校準及校準驗證、質(zhì)量控制程序、樣本收集及處理、操作程序、結(jié)果報告范圍、醫(yī)學緊急值、線性范圍、參考文獻、試劑及相關(guān)物品的準備、失控時的糾正步驟、參考區(qū)間、樣本的貯存及保管條件、檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補救措施等。2.2室內(nèi)質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價POCT血糖儀的質(zhì)量，以決

57、定檢測報告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、 控制手段。室內(nèi)質(zhì)控的建立，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素、儀器故障、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。臨床由于對室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多，對質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識的重要原因。室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于POCT血糖儀的質(zhì)量控制。 POCT質(zhì)控結(jié)果可以畫在控制圖上， Y 軸為濃度， X 軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當于均值、均值2 倍標準差、均值3 倍標準差。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起進行分析，分析批在控時方能報告患者樣本的測定結(jié)果。當判斷分析批為失控時，則說明測定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測該分析批。分析批失控時，

58、不能報告患者標本測定的結(jié)果。2.3室間質(zhì)量評價室間質(zhì)量評價可以評價POCT血糖儀與臨床實驗室檢測結(jié)果的一致性，同時可判別檢測結(jié)果的準確性。醫(yī)院的POCT室間質(zhì)評活動可以由檢驗科組織，定期發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室，要求各科室在相對固定的時間進行檢測。檢優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版測時必須與當天患者樣本在同一條件下進行檢測，這樣才能反映出實驗室的實際情況。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗科，檢驗科經(jīng)過對所有科室血糖儀的結(jié)果進行分析處理， 得出評價后再返回給臨床科室。臨床科室得到回報結(jié)果，對存在問題進行分析改進。3分析后的質(zhì)量管理3.1結(jié)果報告檢測結(jié)束后，應(yīng)及時報告給臨床醫(yī)

59、生。但是應(yīng)該認識到,POCT 血糖儀只可作為血糖檢測的篩選， 不能替代檢驗科葡萄糖定量檢測。美國臨床實驗室標準化委員會 2002 年發(fā)布的葡萄糖 POCT的應(yīng)用準則指出，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，要求血糖儀測定值大于4.2mmol/L 時，與醫(yī)院檢驗部門之間的差異應(yīng)20%;血糖儀測定值小于4.2mmol/L時，差異應(yīng)0.05) ，因此，加強醫(yī)院血糖儀的質(zhì)量管理可有效地提高快速血糖儀檢驗質(zhì)量。見附表。3.2持續(xù)改進建立持續(xù)改進的制度，防止二次發(fā)生相同的錯誤。美國國家臨床實驗標準委員會 (NCCLS)1999年提出了稱為“ EP18”的質(zhì)量管理體系，使用“錯誤源”表格描

60、繪出所有可能潛在影響實驗結(jié)果的錯誤，該體系綜合了各方面的因素， 由實驗室技術(shù)人員、 管理人員、 儀器制造商共同協(xié)作實現(xiàn)對錯誤的管理。根據(jù)已完成的錯誤源表格， POCT質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以下部分：優(yōu)質(zhì) .參考 .資料WORD 格式整理版標準操作流程：每個 POCT檢測項目都應(yīng)有書面的操作流程，覆蓋檢測過程的各個方面 ;培訓(xùn)和資格認證： NCCLS建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資格。頻繁操作人員 ( 至少每星期執(zhí)行一次檢測 ) 需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控。非頻繁操作人員 ( 每周執(zhí)行檢測少于一次 ) 需要每次檢測時執(zhí)行液體質(zhì)控。 這些建議可以根據(jù)科室以往的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗修改調(diào)整 ;檢測進行中