河南省大學生校外實踐教育基地立項建設(shè)項目驗收認定申請表_第1頁
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附件3河南省大學生校外實踐教學基地立項建設(shè)項目驗收認定申請表基 地 名 稱： 基 地 類 別： 申 請 高 校： (蓋章)參 與 高 校： (蓋章)依 托 單 位： (蓋章)所 屬 行 業(yè)： 基地負責人（高校）： 基地負責人（企事業(yè)單位）： 填 報 日 期： 河南省教育廳 制一、基本情況基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時間基地所面向的 主要高校建設(shè)期接納實 踐學生人數(shù)建設(shè)期接收畢 業(yè)生就業(yè)人數(shù)基地依托單位 基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人所在部門及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地 建設(shè) 高校負責 人情 況姓名性別出生年月民族單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學歷學位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話基地 建設(shè) 參與 人情 況姓名職稱學歷專業(yè)工作單位承擔任務(wù)簽名二、基地建設(shè)工作報告（限1000字）（基地建設(shè)內(nèi)容完成情況；基地條件建設(shè)和經(jīng)費保障情況；基地建設(shè)中存在的問題與改進措施。）三、基地建設(shè)成效（限1500字）（基地落實立德樹人根本任務(wù)、健全組織管理體系、完善協(xié)同育人機制、改革校外實踐教學模式、建設(shè)專兼結(jié)合師資隊伍、建立開放共享機制、保護學生權(quán)益等方面的建設(shè)成效。）四、學校自評意見（對基地建設(shè)的任務(wù)、目標、方法，成效、應(yīng)用推廣價值等進行評價?？闪砀巾?。）負責人簽名：

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