如何進(jìn)行心衰管理？李新立教授解讀最新指南給出解答！CCIF 2022

1、如何進(jìn)行心衰管理？李新立教授解讀最新指南給出解答！ |CCIF 2022 2022-07-18關(guān)鍵詞：心力衰竭指南心衰是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的病癥和 體征的復(fù)雜的臨床綜合征。在第二十五屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇(CCI F 2022 )上來自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的李新立教授對(duì)2 022年心衰管理指南進(jìn)行了解讀。心衰的分期2022版ACC心衰指南對(duì)心衰分期進(jìn)行了修訂，并提出了兩個(gè)新的術(shù) 語(yǔ)來分別強(qiáng)調(diào)A期和B期患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。根據(jù)心衰開展的過程，可 分為A、B、C、D四期，從A到D嚴(yán)重程度依次遞增。A期防治是針 對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療；B期防治措施是針對(duì)結(jié)構(gòu)異常與藥物進(jìn)

2、行干 預(yù)；C期需要加用控制病癥的藥物；D期防治需要通過器械手段，甚 至心臟移植進(jìn)行解決。具體分期定義如下：A期(有心衰風(fēng)險(xiǎn))：有心衰風(fēng)險(xiǎn)但當(dāng)前或既往無心衰病癥、體征且 無結(jié)構(gòu)性、功能性心臟疾病或異常生物標(biāo)志物的患者?；加懈哐獕?、C VD、糖尿病、肥胖、服用心臟毒性藥物、有心肌病基因變異或心肌病 家族史的患者。B期（心衰前期）：患者無心衰病癥或體征，但存在下述情況之一：A結(jié)構(gòu)性心臟病：如左心室或右心室收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)降低、心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常或瓣膜性心臟病等；A充盈壓增加：通過有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)或無創(chuàng)超聲心動(dòng)圖等檢查發(fā)現(xiàn);具有A期的危險(xiǎn)因素，并伴有B型利鈉肽（BNP ）水平升高或心

3、肌肌鈣蛋白持續(xù)升高（提示心肌損傷），同時(shí)無導(dǎo)致此類生物標(biāo)志物水平升高的其他病因，如急性冠脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌 心包炎。C （有病癥的心衰）期：目前或既往有心衰病癥、體征的患者。D期（晚期心衰）：盡管嘗試了最優(yōu)GDMT，但仍存在明顯影響日常 生活且反復(fù)住院的病癥。心衰的治療心衰不同分期有相應(yīng)的治療方案，對(duì)于A、B期患者來說，一級(jí)預(yù)防 很重要。指南強(qiáng)調(diào)A期和B期患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。1.A期的預(yù)防患者有心衰風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)預(yù)防，積極控制血壓、血糖、血脂，戒煙、戒酒。A期預(yù)防相關(guān)推薦如表1所示：表1 ：A期預(yù)防的推薦心衰風(fēng)除期高血壓高血壓CVD高血壓CVDARNI高血壓CVDSGLT2I多學(xué)科

4、評(píng)估管理基因解查和就診利鈉肽篩查經(jīng)哈證的多變量風(fēng)除評(píng)分SGLT2I多學(xué)科評(píng)估管理基因解查和就診SGLT2I多學(xué)科評(píng)估管理基因解查和就診利鈉肽篩查經(jīng)哈證的多變量風(fēng)除評(píng)分糖尿病心臟毒性物質(zhì)暴露患者一級(jí)親屬相關(guān)的基因和遺傳性心肌病患者有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者2.B期的治療心衰前期需要控制危險(xiǎn)因素，有心肌梗死病史和心功能下降者應(yīng)用ACEI和B受體阻滯劑。B期治療的相關(guān)推薦如表2所示：表2 : B期治療的相關(guān)推薦心衰前期3.C期的治療C期為有病癥的心衰，患者的病情較嚴(yán)重，如果沒有控制高危因素， 很容易導(dǎo)致病情加重甚至危及生命?；颊呖蛇M(jìn)行以下治療：(1)藥物治療a對(duì)于NYHA 口-HI級(jí)有病癥的HFrEF患者，建

5、議使用ARNI降低發(fā) 病率和死亡率。A對(duì)于目前或既往有病癥的慢性HFrEF患者，假設(shè)無法使用ARNI,那么使用AC EI有助于降低發(fā)病率和死亡率。a對(duì)于目前或既往有病癥的慢性HFrEF患者,如果因?yàn)榭人曰蜓苄?水腫不耐受AC EI,同時(shí)又不能使用ARNI,建議使用ARB以降低發(fā)病率和死亡率。a對(duì)于能夠耐受ACEI或ARB的NYHA 口或m級(jí)有病癥慢性HFrEF患者，建議以ARNI替代,進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。a對(duì)于目前或既往有病癥的HFrEF患者，建議使用已證明可降低死亡 率的三種0受體1A阻滯劑中的一種，以降低死亡率和住院率。a對(duì)于 NYHA 口-IV級(jí)有病癥的 HFrEF 患者，假設(shè)

6、eGFR30ml/min/l. 73m2且血清鉀HF患者應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理，以促進(jìn)GDMT的實(shí)施，解決自 我護(hù)理的潛在障礙，降低隨后因HF再次住院的風(fēng)險(xiǎn)，并提高生存 率。A心衰患者應(yīng)接受專門的教育和支持，以多學(xué)科方式促進(jìn)心衰自我護(hù) 理。A對(duì)于心衰患者，接種呼吸道疾病疫苗可以合理地降低死亡率。A在HF成年患者中，篩查抑郁癥、社會(huì)孤立、虛弱和健康素養(yǎng)低下 等自我護(hù)理不佳的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善管理是合理的。a對(duì)于C期HF患者,防止過量攝入鈉是減少充血病癥的合理方法。A對(duì)于能夠參與的HF患者，建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善功能狀態(tài)、運(yùn) 動(dòng)表現(xiàn)和生活質(zhì)量。A心衰患者的心臟康復(fù)計(jì)劃有助于提高功能能力、運(yùn)動(dòng)耐力和健

7、康相 關(guān)的生活質(zhì)量。.D期的治療D期為晚期心衰，患者應(yīng)用效果最強(qiáng)的藥物治療，病癥仍未見明顯緩 解，并且患者在休息時(shí)間，也會(huì)有明顯的心衰病癥，對(duì)于這類患者需 要特殊治療措施。如機(jī)械循環(huán)支持、持續(xù)的正性肌力藥治療、心臟移 植和臨終關(guān)懷。機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植的相關(guān)推薦如表3所示：表3 :機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植的相關(guān)推薦證據(jù)水平機(jī)械循環(huán)支持1A對(duì)于NYHAIV級(jí)、且依賴持續(xù)靜脈注射正性肌力藥物或需臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持的晚期HFrEF患者，植入永久性左室輔助裝置可有效改善患者功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存率:，2aB-R對(duì)于局部晚期HFrEF患者，假設(shè)已經(jīng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的管理和治療，但仍有NYHAIV級(jí)病癥，長(zhǎng)期

8、機(jī) 械循環(huán)支持有助于改善病癥、心功能分級(jí)并降低死亡整2aB-NR血流動(dòng)力學(xué)紊舌麻口休克的晚期HFrEF患者中，將臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持作為一種通往康復(fù)或決策的過 渡治療是合理的。心臟移植1C-LD對(duì)于某些晚期HF患者，盡管進(jìn)行指南指導(dǎo)的管理和治療，心臟移植有助于提高生存率和生活質(zhì)量。推薦級(jí)別建議.心衰合并癥的治療A心衰合并高血壓患者：根據(jù)高血壓指南給予最正確治療。a心衰合并2型糖尿病患者：用SGLT2i管理血糖。a選擇LVEFW35%且冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)合適的的心衰患者：外科血運(yùn) 重建。aVHD或癌癥治療造成心衰的患者：多學(xué)科管理。A特定心衰合并房顫的患者：抗凝。AHFrEF合并缺鐵患者：靜脈補(bǔ)鐵。a

9、合并有房顫且LVEFW50%的患者，如果節(jié)律控制策略失敗或不滿意，并且藥物治療后心室率仍過快：實(shí)施房室結(jié)消融并植入CRT。a有房顫病癥的心衰患者：房顫消融。a心衰合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者：CPAP0a有癌癥治療相關(guān)心肌病的無病癥患者：ARB、ACEI和0受體阻滯 劑。指南更新要點(diǎn).對(duì)于HFrEF的指南指導(dǎo)的藥物治療目前包括4種藥物類別，指南推 薦優(yōu)先選用ARNI進(jìn)行治療。.射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF ）是指既往診斷HFrEF而現(xiàn)在LVE F40%的患者。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HFrEF治療。.射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF ）患者可考慮使用SGLT2i、AR NI、ACEI、ARB、MRA和0受體阻滯劑。.射血分?jǐn)?shù)保存的心衰（HFpEF ）患者可考慮使用SGLT2i、MRAs和 ARNI0 HFpEF患者的幾項(xiàng)治療建議的推薦級(jí)別進(jìn)行了更新，包括高血 壓治療、心房顫抖治療、ARB使用，以及防止常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸 二酯酶-5抑制劑。.對(duì)已發(fā)表的干預(yù)措施進(jìn)行高質(zhì)量的本錢效益研究，為治療建議的選 擇提供價(jià)值聲明。.心肌淀粉樣變的治療建議更新，包括血清和尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈篩查、 骨掃描、基因測(cè)序、四聚體穩(wěn)定劑治療和抗凝治療。.對(duì)于LVEF40%的患者，支持充盈壓增加的臨床證據(jù)對(duì)于HF的診 斷很重要，充盈壓增加的證據(jù)可以從無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查中獲得。.希望延長(zhǎng)生存期的晚期心衰患者應(yīng)