腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用

1、關(guān)于腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用第一張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月專家共識阻滯劑的藥理學(xué)阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用阻滯劑在高血壓的應(yīng)用阻滯劑在冠心病的應(yīng)用阻滯劑在心律失常的應(yīng)用阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用 第二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑的藥理學(xué) 定義和分類藥代動力學(xué)的特點藥理學(xué)及作用機(jī)制不良反應(yīng)禁用或慎用與其他藥物的相互作用第三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月定義和分類定義 人體交感神經(jīng)活性主要由1和2受體介導(dǎo)，不同組織和器官內(nèi)1和2受體分布不一。由抑制交感神經(jīng)緊張活動和各組織受體興奮的反應(yīng)，可解釋阻滯劑的藥理作用。 阻滯劑對靜息時心率和心

2、肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運動或應(yīng)激時，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。第四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素能受體 1:心臟-產(chǎn)生變力性和變時性作用2:支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞 周圍血管壁 1:突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮2 :突觸前2受體 第五張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1 2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴(kuò)張1血管擴(kuò)張（冠狀動脈）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收縮2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解第六張，P

3、PT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰 2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎 1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放1 2刺激去甲腎上腺素釋放第七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月分類 阻滯劑分為：非選擇性：競爭性阻斷1和2受體；1選擇性：指其選擇性阻滯腎上腺素能受體的能力 非選擇性 普萘洛爾(心得安） 3:1 選擇性 美托洛爾(倍他樂克) 75:1 阿替洛爾(氨酰心安) 75:1 賽利洛爾 70:1 比索洛爾(康可) 120:1 萘比洛爾 300:1 第八張，PP

4、T共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑亦可分為脂溶性 脂溶性阻滯劑（美托洛爾、心得安、噻嗎洛爾）可被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟代謝（首劑效應(yīng)），口服生物利用度低（10-30%），肝血流下降時易蓄積，且可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。水溶性 水溶性阻滯劑（阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，不穿過血腦屏障，當(dāng)腎小球濾過率下降時，半衰期延長。第九張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物的藥理學(xué)分類1種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法非選擇性阻滯劑卡替洛爾+低02.5-20mg 1-2/d納多洛爾0低040-320mg 1/d噴布洛爾+中020-80mg 1-2/

5、d吲哚洛爾+高010-40mg 2/d普萘洛爾0高040-180mg 2/d索他洛爾0低040-160mg 2/d噻嗎洛爾0高05-40mg 2/d第十張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物的藥理學(xué)分類2種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法選擇性1阻滯劑美托洛爾0高050-100mg 1-2/d醋丁洛爾+中0200-800mg 1-2/d阿替洛爾0低025-100mg 1/d倍他洛爾0中05-20mg 1/d比索洛爾0中02.5-10mg 1/d塞利洛爾+中+200-600mg 1/d艾司洛爾0低0只能靜脈給藥萘比洛爾+0+2.5-10mg 1/d第十一張，PPT共一百零七頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物的藥理學(xué)分類3種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法和阻滯劑布新洛爾+中+25-100mg 2/d卡維地洛0中+3.125-50mg 1-2/d拉貝洛爾+低+200-800mg 2/d阿爾馬爾0中+5-15mg 2/d第十二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動力學(xué)特點項目普萘洛爾噻嗎洛爾吲哚洛爾阿替洛爾美托洛爾拉貝洛爾比索洛爾倍他洛爾卡維地洛阿爾馬爾T1/2(h)靜脈2.53.13.23.4-4.5口服2-52-52-56-93-45.51016-201410-12首過效應(yīng)（%）60-7025-3010-130-1050-6060109080-90

7、3085血漿濃度達(dá)峰時間（h）1-32-31.5-22-40.5-1.51-21.7-3.02-42血漿蛋白結(jié)合率80-9510-8040-603-401250509591主要消除器官肝肝肝腎腎肝肝肝腎肝肝肝腎第十三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理學(xué)及作用機(jī)制主要機(jī)制：對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過1受體介導(dǎo)的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護(hù)作用。1抗高血壓作用：降低心輸出量，抑制腎素釋放和AngII的產(chǎn)生、阻斷能增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前受體、以及降低中樞縮血管活性等作用有關(guān)。2抗心肌缺血作用：減慢心率、降低心肌收縮力和心臟耗氧量、心率減慢導(dǎo)致舒張

8、期延長增加心肌灌注等。3阻斷腎小球旁細(xì)胞1受體，抑制腎素-AngII-醛固酮系統(tǒng)。4改善心臟功能增加左室射血分?jǐn)?shù)。5抗心律失常作用：減慢心室率、抑制異位起搏點自律性、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期。下調(diào)交感活性和抗心肌缺血、提高室顫閾值。其他：抑制腎上腺素能通路介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡、抑制血小板聚集、減少對粥樣硬化斑塊的機(jī)械應(yīng)激、防止斑塊破裂等。第十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、體位性低血壓 受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位

9、變化時動作應(yīng)緩慢，必要時減少用藥劑量。 2、支氣管痙攣 為藥物對2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可試用1受體受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進(jìn)行長期用藥。必須提出的是，對2受體的影響相對較小。在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對2受體的阻斷作用。 3、加重外周循環(huán)性疾病 為藥物對2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用

10、受體阻滯劑。 不良反應(yīng)第十五張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯 為藥物對1受體的阻斷，對心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。近年來認(rèn)為，受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在5060次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量受體阻滯劑。使用受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量受體阻滯劑。 5、心力衰竭加重 受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對所有沒有受體阻滯劑應(yīng)用禁忌

11、癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。但受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用受體阻滯劑后的12月之內(nèi)，這是導(dǎo)致受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用受體阻滯劑的主要擔(dān)憂所在。 6、脂質(zhì)代謝異常 一般來說與藥物對2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用1選擇性或1高選擇性的受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時可以考慮選用調(diào)血

12、脂藥物治療。 不良反應(yīng)第十六張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月7、掩蓋低血糖癥狀 由于藥物的對1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（如：心悸），這是受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但近年來大量的臨床研究證實，受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預(yù)后，并且前瞻性糖尿病研究也證實了在糖尿病患者應(yīng)用受體阻滯劑的安全性和有效性。受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。 8、抑郁 這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的

13、釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾。 9、乏力、陽痿 大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種受體阻滯劑。 10、反跳綜合征 長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中腎上腺素能受體敏感性上調(diào)有關(guān)。突然撤除阻滯劑是危險的，特別在高?；颊?，可能會使慢性HF病情惡化并增加AMI和猝死的危險。因此，如需停用阻滯劑應(yīng)逐步撤藥，整個撤藥過程至少2周，每23日劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4 d。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。不良反應(yīng)第十七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月禁用或慎用的情況 下列情況下禁用或慎用阻滯劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩（3個月）則均能改善心功能，LVEF增加；治療4-12月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示有延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用。第二十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：迄今為止已有20個以上的安慰劑對照隨機(jī)試驗，逾2萬例慢性HF患者應(yīng)用阻滯劑。心性猝死是HF的死亡主要原因。MERIT-HF亞組分析：在NYHA心功能II、III、IV級患者中猝死分別占HF死因的64%、59%、33%，而阻滯劑能顯著降低猝死率達(dá)41%-44%，這是其他藥

15、物所不能取代的。脂溶性藥物，不但作用于心臟使心室率下降，心電活動穩(wěn)定，而且能作用于中樞，阻斷交感神經(jīng)的作用，增加迷走神經(jīng)對心臟的作用，減少猝死的發(fā)生。第二十五張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF臨床應(yīng)用1適應(yīng)證：所有慢性收縮性HF患者：NYHA心功能II、III級患者，以及階段B、NYHA心功能I級患者（LVEF40%），需終身服用；NYHA心功能IV患者，待病情平穩(wěn)（4日內(nèi)未靜脈用藥，無液體潴留并體重恒定）后應(yīng)用（IA）。早期應(yīng)用。一般應(yīng)在利尿劑基礎(chǔ)上加用，阻滯劑可用于ACEI之前或之后，或二者合用。2禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（60次/

16、分）、II度以上的AVB（除非已安裝起搏器）均不能應(yīng)用。3制劑的選擇：3項試驗（CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS）分別選用比索洛爾、美托洛爾緩釋片和卡維地洛，階段分析顯示死亡率下降34%、34%、35%。結(jié)合我國實情，2007年中國慢性HF診斷治療指南仍推薦美托洛爾平片可以用來治療慢性HF。第二十六張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF4劑量：目標(biāo)劑量的確定：治療應(yīng)以個體化，一般以清晨靜息心率55-60次/分（不55次/分）即為推薦劑量或耐受劑量。起始和維持劑量：在起始治療前和整個治療期間須無明顯液體潴留，有明顯液體潴留時需大

17、劑量利尿，達(dá)到干體重（患者能平臥位）后再開始應(yīng)用；從極低劑量開始：美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.125mg 2/d 若能耐受，每隔2-4w將劑量加倍。起始治療中阻滯劑有時可發(fā)生液體潴留，需每日測體重，一旦體重增加即加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量，達(dá)到患者耐受劑量，臨床最大劑量：美托洛爾緩釋片200mg/d，美托洛爾平片150mg/d,比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d ；與ACEI合用：患者在應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI不需調(diào)至最大劑量，在應(yīng)用低、中等劑量時即可加服；二者的應(yīng)用順序并不重要

18、，關(guān)鍵是盡早聯(lián)合應(yīng)用。第二十七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF5不良反應(yīng)：低血壓：若出現(xiàn)先停用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴(kuò)張劑，必要時ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量，若低血壓+低灌注，應(yīng)將阻滯劑減量或停用。液體潴留。心動過緩和AVB。6HF加重時的處理：首先須鑒別是否與應(yīng)用阻滯劑有關(guān)，如有關(guān)在輕、中度HF加重時，可加大利尿劑和ACEI的劑量；若HF惡化較重，可酌情減量或停用，待病情穩(wěn)定后，再繼續(xù)使用，否則將增加死亡率。應(yīng)盡量避免突然停藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時伍用正性肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑更合適）。第二十八張，PPT共一百零

19、七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF 舒張性HF臨床上多見于老年女性，常合并高血壓+左室肥厚（約80%）、DN、房顫、CHD。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床應(yīng)用第二十九張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：目前尚無評估阻滯劑對舒張性HF治療效果的大型臨床試驗，僅有少數(shù)小樣本研究，且多未能得出肯定性的結(jié)論。目前系經(jīng)驗性，主要依據(jù)： 阻滯劑具有減慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善預(yù)后，對于可導(dǎo)致舒張性的HF的基礎(chǔ)疾病系高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等均可作為一線用藥。第三十張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于

20、2022年6月阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF臨床應(yīng)用：1適應(yīng)證：舒張性HF，尤其適用于高血壓和左室肥厚、MI及有持續(xù)性或永久性房顫需要控制心室率的患者（I類推薦，證據(jù)水平C）。應(yīng)控制舒張性HF的血壓至40%的舒張性HF患者，阻滯劑應(yīng)用的主要目的是減慢心室率、延長舒張期心室充盈時間和改善運動時血液動力學(xué)效應(yīng)。適宜劑量：靜息時心室率60-80次/分，運動時90-110次/分。及早用藥和長期用藥。老年患者對阻滯劑耐受性和療效良好。第三十二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在HF應(yīng)用要點（1）所有慢性收縮性HF、NYHA II-III級或I級伴LVEF40%的患者均需終身應(yīng)用。

21、有液體潴留時必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留清除，處于干體重時方可應(yīng)用。此時可先用ACEI、阻滯劑，重要的是二者早期聯(lián)合應(yīng)用。推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾、卡維地洛。劑量從小劑量開始，美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.125mg 2/d，每2-4周劑量加倍。第三十三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在HF應(yīng)用要點（2）對服用藥物的監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率55-60次/分阻滯劑可用于舒張性HF，尤其是伴有高血壓和左室肥厚、MI、快速房顫而需要控制心室率者。注意事項：有支氣管痙攣性疾病、心動過緩、I

22、I度以上AVB屬禁忌證。有明顯液體潴留，需大劑量利尿者，暫時不能應(yīng)用。應(yīng)用中需密切觀察有無低血壓、液體潴留或HF惡化、心動過緩或AVB等。第三十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月專家共識阻滯劑的藥理學(xué)阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用阻滯劑在高血壓的應(yīng)用阻滯劑在冠心病的應(yīng)用阻滯劑在心律失常的應(yīng)用阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用第三十五張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用原發(fā)性高血壓高血壓急癥第三十六張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓作用機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機(jī)制。交

23、感神經(jīng)激活后通過多種途徑升高血壓。包括：增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活RAAS；促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；使血管壁的張力和對鈉有通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；產(chǎn)生對心臟的正性變時及變力作用而導(dǎo)致心排血量增加。阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要降壓機(jī)制涉及降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)，以及改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能等。另阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面的心臟保護(hù)作用。第三十七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月

24、阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)STOP研究（瑞典老年高血壓n=1627），治療組使用（美托洛爾、阿替洛爾等）隨訪25月，與安慰劑對比，心血管事件（死亡、MI、猝中）減少40%（P=0.0031），總死亡率下降43% （P=0.0079）。2006年英國指南將阻滯劑降為第四線藥（依據(jù)匯萃分析）；2007年歐洲指南再次列為一線藥目前明確的兩點：阿替洛爾能夠降壓，但缺乏心血保護(hù)作用。 阻滯劑用于老年單純高血壓患者的臨床效果不如其他類別藥物，原因：老年患者的血漿腎素活性低和受體的敏感性下降。聯(lián)合治療方案： 阻滯劑+長效CCB，可協(xié)同降壓，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。 阻滯

25、劑+噻嗪類利尿劑：既往最廣泛應(yīng)用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險，故避免用于代謝綜合征或易患DN的高血壓患者。比索洛爾對2/ 1=1/13，美托洛爾對2/ 1=1/12，卡維地洛對2、 1、均有作用。第三十八張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓臨床應(yīng)用1適應(yīng)證： 阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的藥物之一，可單獨或與其他藥物伍用（I類推薦，證據(jù)水平A）； 年輕高血壓患者可積極考慮應(yīng)用，老年單純收縮期高血壓不首選阻滯劑（ I類推薦，證據(jù)水平C ）； 合并下列情況的高血壓，應(yīng)優(yōu)先使用阻滯劑， 快速心律失常，如竇速、房顫（I類推薦，證據(jù)水平C ）， CHD

26、如心絞痛、MI后（I類推薦，證據(jù)水平A）， 慢性HF （I類推薦，證據(jù)水平A）； 交感神經(jīng)活性增高如高血壓+心率增快、焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢） （IIa類推薦，證據(jù)水平C）；第三十九張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓 建議選用對1受體選擇性較高或兼有受體阻滯作用的藥物如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，此藥物對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管的不利影響小，可較安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血壓（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 阻滯劑+ CCB，目前推薦的降壓聯(lián)合治療方案之一，高血壓+CHD： 阻滯劑+ACEI（A

27、RB），高血壓+慢性HF： 阻滯劑+利尿劑+ACEI（ARB） （I類推薦，證據(jù)水平A）。 伴有代謝綜合征或易患DN的高血壓，一般不推薦阻滯劑作為初始治療藥物（IIb類推薦，證據(jù)水平C）2劑量與用法：口服參見藥理部分，靜脈參見高血壓急癥。第四十張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥主動脈夾層ACS急性左心衰高血壓+急性腦卒中高血壓+腦出血第四十一張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）主動脈夾層1作用機(jī)制： 阻滯劑主要通過阻斷細(xì)胞膜上的受體，降低心輸出量，減慢心率，阻斷由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、去甲腎上腺素釋放

28、造成的血管收縮作用，從而降低高血壓、減少脈壓；通過降低心肌收縮力和收縮速率(dp/dt)，減慢心率。從而減少主動脈壁的剪切力。有效的阻滯劑應(yīng)用主動脈夾層藥物治療重要組成部分。 阻滯劑通過降低血壓和減少(dp/dt)可經(jīng)延緩主動脈瘤擴(kuò)張。2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：目前尚無改善預(yù)后的報道第四十二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）3臨床應(yīng)用：適應(yīng)證： 阻滯劑是主動脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期使用，存活的患者也要長期使用（I類推薦證據(jù)水平C），確診患者無論手術(shù)否，均需先開始阻滯劑治療，疑似患者可阻滯劑+其它血管擴(kuò)張劑。藥物選擇：情況緊急可靜脈給藥，血

29、壓目標(biāo)，SBP110-120mmHg,HR50-60次/分，達(dá)標(biāo)后可改口服制劑維持. 美托洛爾5mg/3-5min iv必要時每隔5min重復(fù)1次，總量15mg，iv中嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。若能耐受iv 15mg，則末次iv 15min后口服美托洛爾平片25-50mg q6h，直到48h。此后維持100mg bid 或美托洛爾緩釋片50-100mg，可加至200mg Qd。第四十三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg iv，2-5min后迅速起效，繼以0.1-0.2mg/kg /min靜點維持，可逐漸增加劑量（滿

30、意為止），最大濃度10mg/ml，靜點最大劑量0.3mg/kg/min普萘洛爾首劑0.5mg iv，每 5min增加1mg，早期總量0.15mg/kg，維持量每4-6h 2-6mg/kg，隨后予20-40mg口服q6h。阿替洛爾先iv 5mg ，5min后再給5mg，iv后1-2h后口服，50-100mg/d拉貝洛爾首劑5-20mg iv，每 10-15min iv20-40mg 直至血壓和心率達(dá)標(biāo)或總量150-300mg/d。也可采用0.5-2.0mg/min持續(xù)VD。維持治療：先口服100mg，bid，2-3日后200-400mg bid第四十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月

31、阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（ACS）ACS阻滯劑可減慢心率、降壓、減少心肌耗氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療選用短效阻滯劑，如艾司洛爾或美托洛爾iv，病情平穩(wěn)后改口服。目標(biāo)血壓60mmHg。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者如合并有心源性休克或急性左心衰，應(yīng)等SBP110mmHg后再使用阻滯劑。第四十五張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（急性左心衰）急性左心衰高血壓+急性左心衰，應(yīng)優(yōu)先選擇利尿劑和血管擴(kuò)張劑如硝普鈉或硝酸甘油，通常不用阻滯劑。由嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象+急性左心衰，可予拉貝洛爾10mg iv ，繼以50-200mg/

32、h VD維持。另高血壓引起的急性左心衰+肺水腫，如無其它并發(fā)癥，可盡早應(yīng)用拉貝洛爾。第四十六張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）高血壓+急性腦卒中許多患者頭24h內(nèi)血壓會自行下降。未自行下降者慎用降壓藥，血壓明顯升高且擬溶栓者，溶栓前將血壓降至SBP185mmHg ，DBP220mmHg or DBP120mmHg需降壓，頭24h內(nèi)降壓15%.控制腦卒中急性期的血壓推薦拉貝洛爾和其它擴(kuò)血管藥（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 拉貝洛爾10-20mg /1-2min iv，可重復(fù)一次；若SBP在180-230mmHg or DBP在105

33、-120mmHg，再次10mg iv，每10-20min重復(fù)，最大劑量300mg/d;或2-8mg/min VD維持（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。其他擴(kuò)血管藥：硝普鈉或尼卡地平等有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)才24h后可重新應(yīng)用抗菌素高血壓藥物包括阻滯劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。第四十七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（高血壓+腦出血）高血壓+腦出血此類患者若有降壓治療適應(yīng)證， 阻滯劑是適用藥物之一。 拉貝洛爾5-20mg/15min，維持量2mg/min VD，最大劑量300mg/d( IIb類推薦，證據(jù)水平C）。 也可用艾司洛爾負(fù)荷量0.25mg

34、/kg iv，繼以0.025-0.3mg/kg /min靜點維持(IIb類推薦，證據(jù)水平C）。第四十八張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在高血壓的應(yīng)用要點 阻滯劑是初始和長期應(yīng)用的降壓藥之一，單用或聯(lián)合應(yīng)用。無并發(fā)證的年輕患者可積極考慮應(yīng)用阻滯劑；合并下列情況時高血壓優(yōu)先使用阻滯劑：快速心律失常（竇速、房顫）、CHD（心絞痛、MI后）、慢性HF、及交感神經(jīng)活性增高者（焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)者如甲亢）。推薦應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、 1受體選擇性高，或兼有受體阻滯作用的阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。此類藥物對代謝影響小，不良反應(yīng)少，可用于伴DN、COPD及外周血

35、管病患者。 阻滯劑+長效CCB合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一； 阻滯劑+ACEI（ARB）適用于高血壓+CHD。第四十九張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床建議1 高血壓伴交感活性增高及心率偏快（靜息心率75次/分）的中青年患者、高血壓伴冠心病或心力衰竭、高血壓合并心房顫動（心室率快者）優(yōu)先推薦使用阻滯劑。2 不適宜首選阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、腦卒中、間歇跛行，嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘，度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動過緩的患者。3 對使用常規(guī)劑量阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍75次/分的單純高血壓患者可加大阻滯劑劑量，有利于血壓和心率雙

36、達(dá)標(biāo)。治療的過程應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血壓和心率的評估。單純高血壓患者如能耐受心率管理在6075次/分。第五十張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床建議4 單純高血壓患者使用阻滯劑后如心率已降至55次/分（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合二氫吡啶類CCB，血壓已達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)緩慢減少阻滯劑的劑量。5 高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達(dá)標(biāo)。對不能耐受阻滯劑者要慎重評估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥。6 對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率75次/分（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊撸柙u估后使用阻滯劑，并監(jiān)測血糖、

37、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。7 使用阻滯劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。第五十一張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月專家共識阻滯劑的藥理學(xué)阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用阻滯劑在高血壓的應(yīng)用阻滯劑在冠心病的應(yīng)用阻滯劑在心律失常的應(yīng)用阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用第五十二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機(jī)制慢性穩(wěn)定性冠心病STEMINSTEMI第五十三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用冠心病兩大類型 1. 穩(wěn)定

38、性冠心病 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 有（或無）癥狀的陳舊性MI2. ACS ST段抬高的MI 非 ST段抬高的MI 不穩(wěn)定性心絞痛第五十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-機(jī)制阻滯劑有益于各種類型的冠心病 1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。 第五十五張，PPT共

39、一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。2.不同的阻滯劑在臨床療效上無顯著差 別。3.阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。4.阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。5.阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。6.阻滯劑對心絞痛使死亡率明顯降低。7.阻滯劑對無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者有益推論：阻滯劑具有預(yù)防死亡、特別是

40、心臟性猝死和 MI的作用，既往無MI情況下也是如此。第五十六張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病臨床應(yīng)用1適應(yīng)證： 阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（類推薦， 證據(jù)水平）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。第五十七張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病2種類和劑量 臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。

41、阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量： 比索洛爾10mg每日1次 美托洛爾平片50100mg每日2次 美托洛爾緩釋片200mg每日1次 阿替洛爾2550mg每日2次。 原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時調(diào)整。第五十八張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病3注意事項： 若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險。 第五十九張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2

42、022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1.急性期：ISIS-1、MIAMI、TIMI-、美國國家MI注冊 登記2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均證實阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預(yù)后。 COMMIT/CCS-2試驗靜脈應(yīng)用美托洛爾雖 減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心原性休克的危險。AMI患者應(yīng)用靜脈注射的阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。第六十張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病

43、的應(yīng)用-STEMI2MI后的二級預(yù)防 阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患 者生存率達(dá)20%25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗均得到陽性結(jié)果，而其他一些阻滯劑如阿普洛爾、 阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。 82項隨機(jī)研究（其中31項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應(yīng)用阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。第六十一張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI 在心血

44、管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動脈血運重建術(shù)等無關(guān)。 阻滯劑長期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24s以及中度心室功能障礙患者中也是如此。第六十二張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI臨床應(yīng)用1適應(yīng)證： . ST段抬高AMI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。 .靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況 如急性前壁MI伴劇烈

45、缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平）。 .所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服阻 滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。 .早期因禁忌未能使用者出院前應(yīng)進(jìn)行再評估，以便應(yīng)用阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平C）。 第六十三張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI2應(yīng)用方法 口服從小劑量開始，逐漸遞增,可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用： 美托洛爾: 2550mg 每日2次(平片) 50100mg 每日 1次(緩釋片) 比索洛爾: 510mg 每日1次 阿替洛爾: 2550mg 每日2次 普萘洛爾: 1080mg 每日23次 靜脈給藥:(靜脈給

46、藥后均應(yīng)口服阻滯劑維持) 美托洛爾:首劑 2.5mg緩慢靜注510min，如需要30min后可重復(fù)1次。 艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢 靜注（510min），必要時以0.0250.15mgkg-1min-1維持； 拉貝洛爾510mg靜注（35min），必要時以 13mg/min維持。第六十四張，PPT共一百零七頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI3注意事項2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用阻滯劑。 . 有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險（包括年齡70歲、收縮壓110mmHg、心率110次/