多胎妊娠類型、診斷和處理原則

1、多胎妊娠類型、診斷和處理原則1.掌握雙胎妊娠的診斷及處理原則。2.了解雙胎的類型及特點。3.熟悉雙胎孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理。教 學(xué) 大 綱 定 義 一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒時，稱為多胎妊娠。發(fā)生率：180n-1最常見雙胎妊娠是一種高危妊娠母胎并發(fā)癥多分類及特點雙卵雙胎 Dizygotic twin (70%)兩個卵子分別受精 與遺傳、促排卵及IVF有關(guān)兩胎二遺傳物質(zhì)不同一個或兩個胎盤，兩套循環(huán)系統(tǒng)雙羊膜囊雙絨毛膜雙卵雙胎 Dizygotic twin 兩個胎盤兩層絨毛膜兩層羊膜兩胎盤融合兩層絨毛膜融合兩層羊膜單卵雙胎 Monozygotic twin (30%)一

2、個受精卵分裂形成成因不明兩胎兒遺傳物質(zhì)相同分為四類 雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：30 桑椹期（受精后3天內(nèi)，早期胚泡），兩個 胎盤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：68 胚泡期（受精后4-8天），一個胎盤單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：12 羊膜囊形成后（受精后9-13天），一個胎盤聯(lián)體雙胎：罕見 寄生胎 原始胚盤形成后（受精后13天后）發(fā)生在桑椹期前發(fā)生在囊胚期發(fā)生在羊膜囊已形成“天生一對”診 斷1. 病史家族史誘導(dǎo)排卵體外受精 IVF診 斷2. 臨床表現(xiàn)妊娠反應(yīng)劇烈壓迫盆腔血管,形成靜脈曲張孕婦呼吸或行走困難診 斷3.體征子宮大于孕周不伴水腫和肥胖的異常體重增加觸診到一個以上胎兒差別10次/分的兩個胎心率

3、 per minute.4. B超檢查兩個妊娠囊及心管搏動篩查胎兒畸形絨毛膜性判斷確定胎方位B超 并發(fā)癥:孕婦妊娠期高血壓疾病 比單胎多3-4倍 Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 是單胎的2倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 貧血 Anaemia 是單胎的倍羊水過多 Polyhydramnios 發(fā)生率12%胎膜早破 Premature rupture of membrane 發(fā)生率14% 并發(fā)癥:孕婦 胎盤早剝 Placental abruption 流產(chǎn) Abortion 宮

4、縮乏力 Uterine inertia 產(chǎn)后出血 Postpartum hemorrhage 并發(fā)癥:胎兒早產(chǎn) Premature delivery 臍帶異常 Abnormality of umbilical cord 胎兒畸形 Fetal anomaly 雙胎交鎖 Locked twins 雙胎妊娠的胎產(chǎn)式胎頭交鎖 并發(fā)癥:單絨毛膜雙胎特有雙胎輸血綜合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）選擇性胎兒生長受限selective IUGR,sIUGR 一胎無心畸形 （動脈反向灌注序列） twin reversed arterial perfusion s

5、equence單絨毛膜單羊膜囊雙胎 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥 通過胎盤間的動靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流。受血兒：血容量增多，動脈壓增高、各器官體積增大、體 重增加，充血性心衰、胎兒水腫、羊水過多。供血兒：貧血，血容量減少，生長受限、羊水過少，營養(yǎng)不良死亡。兩個胎兒體重相差20%、血紅蛋白相差50g/L雙胎輸血綜合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS） 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的特有并發(fā)癥 FGR胎兒體重位于該孕周第10百分位以下兩胎兒體重相差大于25%胎盤分配不均分III型選擇性胎兒生長受限Selective IUGR,sIUGR

6、 少見畸形 一胎心臟缺如、殘留或無功能胎盤表面動脈-靜脈吻合正常胎向無心胎泵血正常胎可發(fā)生心力衰竭一胎無心畸形（動脈反向灌注序列）elective IUGR,sIUGR 極高危的雙胎妊娠 兩胎兒共用一個羊膜腔無胎膜分隔臍帶纏繞和打結(jié)極易發(fā)生宮內(nèi)意外單羊膜囊單絨毛膜雙胎紙樣胎兒foetus papyraceus 鑒別診斷 Differential diagnosis 單胎妊娠羊水過多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎兒 Macrosomia卵巢腫瘤 Ovarian tumor子宮肌瘤 Uterine fibroids處理 Treatment補充足夠營

7、養(yǎng) Supply abundant noruishment防治早產(chǎn) Prevention & treatment of premature delivery 防治并發(fā)癥 Prevention & treatment of complications 加強產(chǎn)前監(jiān)護 Carefully antenatal supervision 妊娠期處理及監(jiān)護： 急性羊水過多，壓迫癥狀明顯 母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇等 胎兒畸形 已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者 終止妊娠指征：處 理 分娩期：分娩方式、準(zhǔn)備工作、產(chǎn)時處理 剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露、病理產(chǎn)科、胎兒窘迫、先兆子宮破裂 預(yù)防產(chǎn)后出血處 理分娩

8、期因子宮過度膨脹，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血；因羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂；第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝；第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生胎頭交鎖；產(chǎn)褥感染機會多。臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。防治并發(fā)癥分娩前確定胎位，決定分娩方式。產(chǎn)程中注意宮縮情況，及時處理。密切監(jiān)測胎心、胎位變化。第一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血。助手固定第二胎為縱產(chǎn)式，檢查其先露部。注意陰道出血及宮縮乏力，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。分娩期產(chǎn)時處理如第一胎娩出后15分鐘第二胎尚未娩出，則行人工破膜術(shù)，注意破膜時防止臍帶脫垂和胎盤早剝。加強宮縮，使第二胎盡快娩出。如

9、出現(xiàn)胎兒窘迫，助產(chǎn)術(shù)。預(yù)防產(chǎn)后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催產(chǎn)素。檢查胎盤，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時檢查新生兒是否有TTTS。分娩期產(chǎn)時處理處 理 剖宮產(chǎn)指征： 第一胎為肩先露、臀先露、宮縮乏力、胎兒窘迫、聯(lián)體雙胎大于26周、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)的指證預(yù)防產(chǎn)后出血： 備血、建立靜脈通道、宮縮劑 第三節(jié)巨大胎兒 Macrosomia 掌握巨大胎兒的定義及對母兒的影響、處理原則。教 學(xué) 大 綱 定 義胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒國內(nèi)發(fā)生率7發(fā)生率上升男胎多于女胎對母兒危害大 高危因素遺傳因素 妊娠性糖尿病 巨大兒分娩史經(jīng)產(chǎn)婦 Multipara過期妊娠

10、 Prolonged pregnancy種族、民族 并發(fā)癥孕婦頭盆不稱 肩難產(chǎn) 產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道損傷 胎兒手術(shù)產(chǎn)率增加胎兒損傷 診斷：Diagnosis病史 巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠臨床表現(xiàn) 呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛、肥胖、體重迅速增加檢查腹部檢查 宮高35cm，先露部高浮，跨恥征陽性 B超檢查羊水過多、胎體大BPD（胎兒雙頂徑）10cm 腹圍33cm、股骨長度8cm 處 理 妊娠期：積極治療糖尿病 適時終止妊娠分娩期： 剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重4500g 糖尿病孕婦胎兒體重 4000g 產(chǎn)程停滯陰道分娩：胎頭雙頂徑達坐骨棘下3cm 做好肩難產(chǎn)準(zhǔn)備積極防止產(chǎn)后出血處 理 新生兒：監(jiān)測血糖，預(yù)防低血糖 喂糖水 早開奶 預(yù)防低血鈣肩難產(chǎn) shoulder dystoci