沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則

1、.：.；各區(qū)、縣市勞動和社會保證局、人口和方案生育局、衛(wèi)生局、財政局、地稅局，市直委、辦、局公司、集團，中央、省駐沈單位：為保證婦女生育期間的根本生活和醫(yī)療需求，促進婦女就業(yè)，根據(jù)市政府2005 第43號令，我們制定了，現(xiàn)印發(fā)給他們，請遵照執(zhí)行。二五年十二月十二日沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險方法實施細那么第一章 生育保險登記及保險費的交納 第一條 用人單位應(yīng)在以下簡稱實施后30日內(nèi)，新建單位在同意成立或獲得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，到市根本醫(yī)療保險管理中心辦理參保登記和申報核定手續(xù)。第二條 城鎮(zhèn)職工生育保險費與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險費實行一致辦理核定手續(xù)，分比例核定、合并征收。用人單位應(yīng)于每月20日前到市根

2、本醫(yī)療保險管理中心辦理申報、核定、變卦手續(xù)，并于次月的15日前，到地稅部門申報交納城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險費和城鎮(zhèn)職工生育保險費。第三條 用人單位交納生育保險費，以本單位城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)。繳費比例為6。職工個人不交納生育保險費。第四條 用人單位及其職工自繳費的次月起按規(guī)定享用生育保險待遇。 用人單位不按規(guī)定交納生育保險費的，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停頓該單位參保人員的生育保險待遇同時停頓該單位參保人員的根本醫(yī)療保險待遇，并由地方稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期交納；逾期仍不交納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2的滯納金。 第五條用人單位因特殊緣由需求緩繳生育保險費的，該當(dāng)向地方稅務(wù)機

3、關(guān)提出緩繳生育保險費懇求。 接到用人單位提出的緩繳生育保險費的懇求后，由地方稅務(wù)機關(guān)會同勞動保證行政部門進展審查，并該當(dāng)在20日內(nèi)作出批復(fù)，經(jīng)同意緩繳后方可緩繳，但緩繳期限不得超越12個月。 第二章 參保人員生育保險待遇 第六條 符合方案生育政策規(guī)定，并在生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)進展生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者方案生育手術(shù)包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)，放置或者取出皮下埋植避孕劑術(shù)，輸卵管、輸精管結(jié)扎或復(fù)通術(shù)，下同的參保人員，可享用生育生活津貼產(chǎn)假工資和生育醫(yī)療費補貼。第七條 參保人員的生育生活津貼產(chǎn)假工資以上年度全市職工月平均工資為基數(shù)計發(fā)： 一妊娠7個月28周及以上分娩的或者妊娠不滿7個月28周提早

4、分娩的女職工，按3個月享用生育生活津貼。有以下情形之一的女職工，還可按以下規(guī)定添加生育生活津貼： 1、難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的，添加15天的生育生活津貼； 2、多胞胎生育的，每多生1個嬰兒，添加15天的生育生活津貼； 3、符合方案生育晚育女職工年滿23周歲以上、婚后懷孕生育第一個子女政策并領(lǐng)取的，添加2個月的生育生活津貼。 二妊娠3個月12周及以上、7個月28周以下引產(chǎn)或者流產(chǎn)的女職工，按1個月享用生育生活津貼； 三妊娠3個月12周以下流產(chǎn)的女職工，按15天上年度全市職工月平均工資30日15日享用生育生活津貼； 四符合方案生育晚育政策并領(lǐng)取的男職工，按15天上年度全市職工月平均工資30日15日計發(fā)護理假

5、工資。 第八條 參保人員符合以下條件之一的享用生育醫(yī)療費補貼： 一女職工從妊娠到分娩期間所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、接生費、剖宮產(chǎn)手術(shù)費、分娩住院費和藥費； 二流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的診療費； 三剖宮產(chǎn)術(shù)中遇子宮肌瘤、卵巢腫瘤的手術(shù)費。 生育醫(yī)療費實行限額補貼。低于限額補貼規(guī)范的，按實踐發(fā)生的醫(yī)療費補貼；超出限額補貼規(guī)范的部分，參保人員個人支付。 見附件1。 第九條 參保人員因妊娠或者分娩所引起的并發(fā)癥、合并癥以及因流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)所引起的并發(fā)癥，符合住院規(guī)范并辦理住院的，納入根本醫(yī)療保險支付范圍，享用根本醫(yī)療保險待遇。 第十條 參保人員有以下情形之一的，不享用生育保險待遇： 一方案外分娩或

6、非婚生育的費用； 二因選擇胎兒性別終止妊娠的費用； 三因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷、其他違法行為和醫(yī)療事故、非本人主要責(zé)任交通事故呵斥妊娠終止的醫(yī)療費用； 四涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用； 五超出生育保險規(guī)定范圍的其他費用。 第三章 就醫(yī)及生育生活津貼、生育醫(yī)療費給付 第十一條 參保人員到生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)進展妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施方案生育手術(shù)時，除應(yīng)出示本人的和外，妊娠及分娩者還應(yīng)出示人口和方案生育部門出具的或者見附件2、；引產(chǎn)者還應(yīng)出示人口和方案生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的見附件3；流產(chǎn)或者方案生育手術(shù)者還應(yīng)出示人口和方案生育部門出具的見附件4。

7、第十二條 參保人員符合方案生育政策需求生育的，應(yīng)先到衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構(gòu)或婦幼保健機構(gòu)建立。 參保人員早、中期產(chǎn)前檢查的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)(包括衛(wèi)生行政部門指定的、并獲得生育保險定點醫(yī)療效力的醫(yī)療保健機構(gòu)或婦幼保健機構(gòu))范圍內(nèi)進展。 參保人員晚期產(chǎn)前檢查、分娩的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所醫(yī)療機構(gòu)，作為本人晚期產(chǎn)前檢查、分娩的定點醫(yī)療機構(gòu)；參保人員進展流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所醫(yī)療效力機構(gòu)，作為本人流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的定點醫(yī)療效力機構(gòu)。否那么，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 第十三條 參保人員產(chǎn)

8、前檢查、分娩、就醫(yī)或者流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的定點醫(yī)療效力機構(gòu)一旦選定，原那么上不予變卦。因難產(chǎn)、嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥確需更改定點醫(yī)療效力機構(gòu)的，需經(jīng)原選定的生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)開具附有院站內(nèi)專家組簽署會診意見、主管院站長贊同的轉(zhuǎn)院懇求單，再由參保人員家屬到市根本醫(yī)療保險管理中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。否那么，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 因急診在非本人選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)就醫(yī)或分娩的，參保人員應(yīng)在三個任務(wù)日內(nèi)報市根本醫(yī)療保險管理中心備案。否那么，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。第十四條 長期在外地派出機構(gòu)任務(wù)、探親夫妻兩地分居等外出參保人員，符合本市

9、生育保險規(guī)定，需到本市行政區(qū)域外的醫(yī)療效力機構(gòu)就醫(yī)或者生育的，用人單位應(yīng)持單位出具的外地診療證明、見附件5、本人的和、人口和方案生育部門出具的或者、引產(chǎn)者還應(yīng)出示人口和方案生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的、流產(chǎn)或者方案生育手術(shù)者還應(yīng)出示人口和方案生育部門出具的，到市根本醫(yī)療保險管理中心辦理轉(zhuǎn)往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的審批手續(xù)。否那么，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。 第十五條 參保人員在定點醫(yī)療效力機構(gòu)進展妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或方案生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或分娩后，由定點醫(yī)療效力機構(gòu)按照本規(guī)定的補貼規(guī)范抵減參保人員支付的符合

10、生育保險基金支付的醫(yī)療費用。 參保人員因嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥轉(zhuǎn)院治療或者生育的，在本人原選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，先由個人支付。參保人員應(yīng)享用的生育醫(yī)療費補貼，待參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)醫(yī)療終結(jié)或分娩后，再由新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)按照本規(guī)定的補貼規(guī)范抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用。假設(shè)參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)抵減的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用未到達限額補貼規(guī)范的，由用人單位將參保人員在原選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)個人支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用收費單據(jù)和新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)的結(jié)算單據(jù)一并按規(guī)定的時間報市根本醫(yī)療保

11、險管理中心申領(lǐng)差額部分補貼，市根本醫(yī)療保險管理中心審核后按限額補貼規(guī)范與新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)給付的補貼差額撥付到用人單位。參保人員轉(zhuǎn)往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)或者因急診在非本人選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)生育的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或分娩后，由用人單位按規(guī)定時間向市根本醫(yī)療保險管理中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費用補貼。 第十六條 參保人員申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼，應(yīng)于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)出院站后3個月內(nèi)，由用人單位到市根本醫(yī)療保險管理中心辦理申領(lǐng)手續(xù)。 市根本醫(yī)療保險管理中心對參保人員享用生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼的條件進展審核。對符合條件的，核定其享用期限和規(guī)范，

12、并將享用的生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按規(guī)范發(fā)給分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)的參保人員；對不符合條件的，該當(dāng)書面告知。 第十七條 申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼時需提供以下資料： 一生育女職工的身份證、及復(fù)印件； 二人口和方案生育行政部門出具的或者復(fù)印件、及復(fù)印件；女職工符合方案生育政策規(guī)定引產(chǎn)的應(yīng)同時持人口和方案生育部門或者衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的復(fù)印件、流產(chǎn)或方案生育手術(shù)的應(yīng)同時持人口和方案生育部門簽發(fā)的復(fù)印件； 三生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)出具的及復(fù)印件、診斷書、出院小結(jié)、費用明細、醫(yī)療費收據(jù); 四領(lǐng)取護理工資的男職工的身份證、及復(fù)印件，用人單位參與生育保險

13、的證明； 五用人單位銀行帳號。 第十八條 未辦理緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，在欠繳期間所發(fā)生的生育生活津貼和生育醫(yī)療費包括根本醫(yī)療保險的醫(yī)療費，由用人單位自行處理。 辦理了緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，欠費期間所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育生活津貼和生育醫(yī)療費，先由用人單位墊付，待整體補齊欠繳的生育保險費后，經(jīng)市根本醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定規(guī)范給予核準(zhǔn)報銷和撥付。 用人單位決議破產(chǎn)封鎖或者其它緣由解體、撤銷的，應(yīng)將所欠繳的醫(yī)療保險費和生育保險一并補繳后，對已懷孕但未分娩的女職工，給予產(chǎn)前檢查費補貼補貼規(guī)范見附件1。第四章 醫(yī)療效力及管理第十九條 生育保險醫(yī)療效力機構(gòu)實行定點管

14、理。生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)在根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中及市或區(qū)婦幼保健機構(gòu)、承當(dāng)婦幼保健效力的醫(yī)療機構(gòu)、方案生育技術(shù)效力機構(gòu)中確定。生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)的資歷審查、認(rèn)定任務(wù)，由勞動保證行政部門擔(dān)任，經(jīng)市根本醫(yī)療保險管理中心確定后與其簽署效力協(xié)議。 第二十條 生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)的管理，按照和執(zhí)行。市根本醫(yī)療保險管理中心按照效力協(xié)議對生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)實施管理。 第二十一條 生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)要嚴(yán)厲按照、的規(guī)定提供醫(yī)療效力，合理檢查、合理用藥、合理收費。超目錄范圍的效力必需征得參保人員的簽字贊同公費，否那么，參保人員有權(quán)拒付費用。 第二十二條 生育保險醫(yī)療效力信息實行計算機

15、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳送。生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)應(yīng)于同參保人員建立生育醫(yī)療效力關(guān)系后三日內(nèi)，將參保人員的就醫(yī)信息經(jīng)過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳給市根本醫(yī)療保險管理中心，并對生育期間的相關(guān)信息及發(fā)生的生育醫(yī)療費實行全程計算機網(wǎng)絡(luò)管理。 第二十三條 生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)代市根本醫(yī)療保險管理中心先行給付參保人員的生育醫(yī)療費補貼待遇，經(jīng)市根本醫(yī)療保險管理中心按月對參保人員運用醫(yī)療費用情況進展審核后，按照見附件1的90%撥付給定點醫(yī)療效力機構(gòu)，待年終考核達標(biāo)后，再將留作醫(yī)療效力質(zhì)量保證金的10%部分全部返還給定點醫(yī)療效力機構(gòu)。第二十四條 參保人員在妊娠期間，因妊娠所引起嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，并符合住院規(guī)范的，定點醫(yī)療

16、效力機構(gòu)要按照根本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員辦理住院手續(xù)，填寫見附表6，納入根本醫(yī)療保險范圍管理。市根本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算規(guī)范與定點醫(yī)療效力機構(gòu)結(jié)算。參保人員在住院分娩期間，因分娩引起嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥需進一步住院治療的，自嬰兒出生后轉(zhuǎn)入病房開場，定點醫(yī)療效力機構(gòu)應(yīng)按照根本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫，納入根本醫(yī)療保險范圍管理。市根本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算規(guī)范與定點醫(yī)療效力機構(gòu)結(jié)算。參保人員因流產(chǎn)、引產(chǎn)、方案生育手術(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，并符合住院規(guī)范的，自手術(shù)終了轉(zhuǎn)入病房開場，定點醫(yī)療效力機構(gòu)應(yīng)按照根本醫(yī)療保險

17、政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫，納入根本醫(yī)療保險范圍管理。市根本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算規(guī)范與定點醫(yī)療效力機構(gòu)結(jié)算。第二十五條 參保人員因嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥轉(zhuǎn)院治療或者生育的，在本來人選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)中發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，由本來人選定的定點醫(yī)療效力機構(gòu)與參保人員個人結(jié)算，市根本醫(yī)療保險管理中心不予撥付。參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額到達或者超越限額補貼規(guī)范的，由市根本醫(yī)療保險管理中心對新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)按限額補貼規(guī)范進展撥付；參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金

18、支付的醫(yī)療費用數(shù)額未到達限額補貼規(guī)范的，市根本醫(yī)療保險管理中心對新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療效力機構(gòu)按參保人員實踐發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額撥付。第二十六條 參保人員出院時，定點醫(yī)療效力機構(gòu)要出具、診斷書、出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)療費收據(jù)等。生育保險定點醫(yī)療效力機構(gòu)及其任務(wù)人員不得出具虛偽證明或者偽造病歷，違者將按有關(guān)條款給予處分。 第五章 其 他第二十七條 本實施細那么由勞動保證行政部門擔(dān)任解釋。第二十八條 本實施細那么自2006年1月1日開場執(zhí)行。附件1：沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌工程及生育醫(yī)療費限額補貼規(guī)范一、流產(chǎn)、引產(chǎn)類一妊娠3個月12周以下流產(chǎn)包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費人均