健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)則(V11)

1、.信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)那么：.；文檔平安級(jí)別：限制類 PAGE 17“此文件所含信息屬于,如泄露給未得到適當(dāng)授權(quán)的人,會(huì)對(duì)信誠(chéng)人壽及信誠(chéng)人壽的商業(yè)同伴、客戶或股東等利益呵斥嚴(yán)重影響或損害。未得到適當(dāng)同意，嚴(yán)禁將此文件或其所含信息復(fù)制、轉(zhuǎn)發(fā)或泄露給任何第三方。如有泄露,信誠(chéng)人壽將保管清查責(zé)任的權(quán)益。“The information contained in this document is strictly confidential, disclosure of which to unauthorized receivers will cause an adverse effec

2、t or damage to the interest of CITIC-Pru Life, Business Parterners, Customers or Shareholders. Unless with appropriate approval, it is strictly prohibited to copy, transfer or disclose this document or the information contained therein to any third party. If the disclosure does occur, CITIC-Pru Life

3、 shall reserve the right to pursue the liabilities.文檔平安級(jí)別: 內(nèi)部類 限制類 絕密類安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)那么信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)總公司營(yíng)運(yùn)運(yùn)作中心契約部文件信息文件稱號(hào)安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)那么文件類型核保作業(yè)制度與規(guī)那么文件編號(hào)文件內(nèi)容概要安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度安康保險(xiǎn)核保新契約/保全/理賠/續(xù)期作業(yè)規(guī)那么時(shí)間2006.12.08文件起草者Only Zhou文件歸屬部門總公司營(yíng)運(yùn)部/運(yùn)作中心/核保部授權(quán)發(fā)布人員Ben Huang文件修正紀(jì)錄版本日期修正人員修正內(nèi)容修正確認(rèn)1.02006.12.08Only原稿Kevin1.12021.5.2

4、6Lisa Lu修正了自動(dòng)核保作業(yè)規(guī)那么根據(jù)數(shù)據(jù)外包工程修正了投保資料的審核要求Ben Huang目 錄 TOC o 1-3 h z HYPERLINK l _Toc153252473 第一章 安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度 PAGEREF _Toc153252473 h 4 HYPERLINK l _Toc153252474 一、目的 PAGEREF _Toc153252474 h 4 HYPERLINK l _Toc153252475 二、安康保險(xiǎn)核保人資歷 PAGEREF _Toc153252475 h 4 HYPERLINK l _Toc153252476 三、安康保險(xiǎn)核保崗位職能 PAGERE

5、F _Toc153252476 h 4 HYPERLINK l _Toc153252477 四、安康保險(xiǎn)核保人管理 PAGEREF _Toc153252477 h 4 HYPERLINK l _Toc153252478 五、安康保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理 PAGEREF _Toc153252478 h 5 HYPERLINK l _Toc153252479 第二章 安康保險(xiǎn)核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252479 h 5 HYPERLINK l _Toc153252480 一、總那么 PAGEREF _Toc153252480 h 5 HYPERLINK l _Toc153252481

6、 二、新契約作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252481 h 6 HYPERLINK l _Toc153252482 1作業(yè)流程圖 PAGEREF _Toc153252482 h 6 HYPERLINK l _Toc153252483 2影像系統(tǒng)CDFS系統(tǒng)的作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252483 h 6 HYPERLINK l _Toc153252484 3自動(dòng)核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252484 h 8 HYPERLINK l _Toc153252485 4人工核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252485 h 8 HYPERLI

7、NK l _Toc153252486 三、保全核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252486 h 10 HYPERLINK l _Toc153252487 1保全核保作業(yè)流程 PAGEREF _Toc153252487 h 11 HYPERLINK l _Toc153252488 2CDFS查詢規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252488 h 11 HYPERLINK l _Toc153252489 3保全核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252489 h 12 HYPERLINK l _Toc153252490 四、理賠核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc1

8、53252490 h 13 HYPERLINK l _Toc153252491 1理賠二次核保作業(yè)流程 PAGEREF _Toc153252491 h 13 HYPERLINK l _Toc153252492 2理賠核保件受理規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252492 h 13 HYPERLINK l _Toc153252493 3理賠核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252493 h 14 HYPERLINK l _Toc153252494 五、續(xù)期核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252494 h 15 HYPERLINK l _Toc153252495 1

9、續(xù)期核保作業(yè)流程圖 PAGEREF _Toc153252495 h 15 HYPERLINK l _Toc153252496 2續(xù)期核保作業(yè)規(guī)那么 PAGEREF _Toc153252496 h 15第一章 安康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度目的為了建立和完善安康保險(xiǎn)核保的專業(yè)化管理制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，促進(jìn)公司安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)營(yíng)與穩(wěn)健開(kāi)展，特制定本制度。安康保險(xiǎn)核保人資歷本科含以上學(xué)歷，或大專學(xué)歷且從事核保任務(wù)二年以上。醫(yī)學(xué)、金融、保險(xiǎn)、法律等相關(guān)專業(yè)，但已有核保任務(wù)閱歷的不受此限制。良好的分析判別才干及溝通才干。經(jīng)過(guò)安康保險(xiǎn)核保專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)考核。較系統(tǒng)掌握保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的根底實(shí)際知識(shí)，安康險(xiǎn)核保專業(yè)知識(shí)及

10、相關(guān)學(xué)科的根本實(shí)際知識(shí)。較全面的掌握安康險(xiǎn)險(xiǎn)種條款，實(shí)務(wù)處置方法及根本原理，并能正確貫徹執(zhí)行安康險(xiǎn)核保的方針和政策，具有良好的核保閱歷及理念。良好的英語(yǔ)程度。安康保險(xiǎn)核保崗位職能對(duì)安康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展選擇與評(píng)價(jià)。在權(quán)限范圍內(nèi)，審核和簽批安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的承?；蚱跫s內(nèi)容變卦。安康保險(xiǎn)核保資料、信息的搜集與分析。安康保險(xiǎn)核保理念的宣導(dǎo)，條款及相關(guān)政策法規(guī)的解釋、宣傳和普及。核保專業(yè)的指點(diǎn)和培訓(xùn)。對(duì)安康保險(xiǎn)作業(yè)規(guī)那么、核保規(guī)那么、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)及風(fēng)險(xiǎn)管理提出意見(jiàn)與建議。安康保險(xiǎn)核保人管理核保人授權(quán)規(guī)那么核保人的權(quán)限根據(jù)核保員的核保閱歷、專業(yè)程度等進(jìn)展授權(quán)。每年進(jìn)展一次核保權(quán)限的調(diào)整，由核保部主管根據(jù)年度的專業(yè)

11、程度考核后建議授權(quán)額度，根據(jù)公司由CCIOO審批。核保權(quán)限管控核保人在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)安康保險(xiǎn)投保件的承保條件進(jìn)展獨(dú)立審核與簽批。超權(quán)限投保件，應(yīng)遞交上級(jí)核保人進(jìn)展審核與簽批。超越公司最高核保授權(quán)的投保件應(yīng)按報(bào)送再保公司進(jìn)展審批。核保權(quán)限系統(tǒng)控制根據(jù)核保人的核保授權(quán)，在作業(yè)系統(tǒng)中進(jìn)展相應(yīng)的權(quán)限設(shè)置。對(duì)于目前暫時(shí)無(wú)法進(jìn)展權(quán)限設(shè)置的個(gè)別作業(yè)系統(tǒng)，由核保人進(jìn)展人工控制。核保質(zhì)量管理核保主管或核保審計(jì)人員定期抽查核保人審核的投保件，按和中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)展管理。安康保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理建立核保人專業(yè)培訓(xùn)制度，對(duì)核保人進(jìn)展規(guī)范培訓(xùn)。建立核保人專業(yè)審計(jì)制度，對(duì)核保質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。建立核保人過(guò)失管理方法，對(duì)核保過(guò)失進(jìn)展分

12、析與追蹤。適時(shí)對(duì)安康保險(xiǎn)有相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)展分析，調(diào)整核保政策。第二章 安康保險(xiǎn)核保作業(yè)規(guī)那么總那么安康保險(xiǎn)核保涵蓋了新契約、保全、理賠和續(xù)期核保。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，核保員根據(jù)投保規(guī)那么及核保手冊(cè)對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病、職業(yè)和體格等風(fēng)險(xiǎn)要素，進(jìn)展綜合評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)加費(fèi)、除外、拒保、延期等風(fēng)險(xiǎn)控制手段對(duì)額外風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展管控。新契約作業(yè)規(guī)那么作業(yè)流程圖受理、初審人工核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)范體條件承保延期、拒保照會(huì)/病歷/問(wèn)卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營(yíng)銷員/客戶外包商錄入/復(fù)核自動(dòng)核保？結(jié) 案YNY副流程主流程影像系統(tǒng)CDFS系統(tǒng)的作業(yè)規(guī)那么在CDFS系統(tǒng)上，新契約的“核保任務(wù)列表分為“一級(jí)核保、“二級(jí)核?！叭?jí)核保、“

13、一級(jí)照會(huì)回復(fù)、“二級(jí)照會(huì)回復(fù)、 “三級(jí)照會(huì)回復(fù)共6個(gè)任務(wù)列表。核保員根據(jù)核保授權(quán)及分工，分別點(diǎn)選核保任務(wù)列表。選定一份投保單的影像文件資料，進(jìn)入影像畫面，翻開(kāi)所需求審核資料的影像，在CDFS上審核投保資料。假設(shè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題件，在EUIS上繕發(fā)照會(huì)。投保書的審核根本資料的審核被保險(xiǎn)人/投保人姓名填寫能否清楚，與簽名能否相符。身份證號(hào)碼能否漏填，身份證號(hào)碼與出生日期能否相符。被保險(xiǎn)人常住地址、效力機(jī)構(gòu)及通訊地址能否在營(yíng)銷員展業(yè)范圍內(nèi)。被保險(xiǎn)人/投保人任務(wù)內(nèi)容能否清楚， 職業(yè)等級(jí)及職業(yè)代碼能否正確。投保人與被保險(xiǎn)人關(guān)系能否漏填， 能否具有保險(xiǎn)利益。通訊地址能否詳細(xì)清楚。受害人與被保險(xiǎn)人能否具有保險(xiǎn)利益，

14、受害比例及順序能否正確。 被保險(xiǎn)人投保閱歷能否漏填，能否有特別的投保閱歷。安康告知審核 安康告知事項(xiàng)能否漏填或涂改，或安康告知事項(xiàng)填“是，但未詳細(xì)闡明。 判別被保險(xiǎn)人能否因身體情況而需求體檢、調(diào)取病歷或直接做加費(fèi)除外甚至直接做拒保延期處置。保險(xiǎn)工程審核保險(xiǎn)方案填寫能否詳細(xì)， 能否符合投保規(guī)那么。保單回溯日能否正確。繳費(fèi)方式選擇銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)帳，能否提供了銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)帳授權(quán)書及存折或卡復(fù)印件。投保人/被保險(xiǎn)人簽名能否符合要求，能否親筆簽名。代簽名、簽錯(cuò)成其他人的名字或未簽名，視為客戶無(wú)真實(shí)的投保志愿，予以取消投保懇求，在EUIS做“取消動(dòng)作。但假設(shè)投、被保人簽名欄位倒置那么只需求求重填投保書即可。簽署

15、地欄位、簽署時(shí)間能否漏填。能否運(yùn)用符合公司規(guī)定的投保書。營(yíng)銷員報(bào)告的審核營(yíng)銷員報(bào)告書各工程能否漏填；假設(shè)營(yíng)銷員報(bào)告書有脫漏,需照會(huì)營(yíng)銷員補(bǔ)充闡明。營(yíng)銷員有無(wú)簽字。假設(shè)營(yíng)銷員報(bào)告書第2項(xiàng)填寫為“否。視投保方案?jìng)€(gè)案決議隨機(jī)抽樣體檢或進(jìn)展契約調(diào)查，并向業(yè)務(wù)行政贊揚(yáng)營(yíng)銷員。投保提示的審核北京、江蘇、湖北、山東、浙江等地域保件，投保須交有投保人簽名的。建議書的根據(jù)中的相關(guān)要求進(jìn)展審核。銀行轉(zhuǎn)帳授權(quán)書及存折(或卡)復(fù)印件的審核轉(zhuǎn)帳帳戶持有人能否投保人或被保險(xiǎn)人，開(kāi)戶銀行及帳號(hào)能否符合公司要求。當(dāng)銀行不核對(duì)戶名與帳號(hào)能否一致時(shí)，需求遞交存折或卡復(fù)印件。銀行卡復(fù)印件因無(wú)戶名記錄，假設(shè)復(fù)印件信息不明晰，需持卡人

16、在卡復(fù)印件上簽名確認(rèn)。持卡人為未成年的被保險(xiǎn)人時(shí)，由投保人簽名。核保需核對(duì)持卡人簽名與投保書簽名能否一致。持卡人為未成年的被保險(xiǎn)人時(shí)，由投保人簽名。財(cái)務(wù)資料的審核 投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的，需審核被保險(xiǎn)人年收入與日津貼額的合理關(guān)系。如投保書上被保險(xiǎn)人的年收入漏填，須下發(fā)照會(huì)。審核能否符合財(cái)務(wù)核保要求，能否需提供進(jìn)一步的財(cái)務(wù)資料。病歷資料的審核 2.9.1需核對(duì)客戶姓名、有無(wú)病歷封面，病歷資料能否齊全，重點(diǎn)內(nèi)容需用記號(hào)筆作標(biāo)志。2.9.1對(duì)于復(fù)印掃描結(jié)果不清楚的病歷件，需讓當(dāng)?shù)乜头藛T查看原始檔案，了解正確的病歷記錄。的審核根據(jù)中的相關(guān)要求進(jìn)展審核。其它資料的審核歷史投保資料、理賠資料、保全資料及其

17、他文件，核保員應(yīng)按照要求審核。自動(dòng)核保作業(yè)規(guī)那么外包商或問(wèn)題件處置崗新單處置終了后，系統(tǒng)進(jìn)展自動(dòng)核保處置，假設(shè)自動(dòng)核保經(jīng)過(guò)那么該單自動(dòng)核決；假設(shè)自動(dòng)核保不經(jīng)過(guò)，系統(tǒng)發(fā)出相關(guān)的提示照會(huì)，需核保員人工處置。核保規(guī)那么檢查：核保規(guī)那么檢查是電腦自動(dòng)分析客戶所面臨風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。主要從保險(xiǎn)利益、財(cái)務(wù)情況、安康情況、習(xí)慣嗜好、歷史記錄信息等方面進(jìn)展分析。如發(fā)現(xiàn)異常，系統(tǒng)發(fā)出提示照會(huì)并自動(dòng)提交人工核保。只需完全滿足自動(dòng)核保規(guī)那么及系統(tǒng)檢核經(jīng)過(guò)的投保單，才允許自動(dòng)核保經(jīng)過(guò)。 人工核保作業(yè)規(guī)那么核保人根據(jù)CDFS系統(tǒng)的核保任務(wù)列表中的投保信息進(jìn)展人工核保。人工核保普通包括三個(gè)過(guò)程：照會(huì)問(wèn)題的處置、資料搜集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

18、價(jià)。核保人應(yīng)該先根據(jù)未自動(dòng)核保緣由進(jìn)展查詢，按緣由進(jìn)展核保。審核投保資料，檢查系統(tǒng)提示照會(huì)，如系統(tǒng)提示照會(huì)不準(zhǔn)確或不需求進(jìn)一步搜集核保資料時(shí)，直接評(píng)價(jià)，在EUIS系統(tǒng)中做出核保結(jié)論。審核投保資料，檢查系統(tǒng)提示照會(huì)，照會(huì)需求繕發(fā)或需求進(jìn)一步搜集核保資料的，在EUIS系統(tǒng)中繕發(fā)照會(huì)，照會(huì)內(nèi)容須詳盡、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。照會(huì)回復(fù)后，應(yīng)查看所發(fā)的照會(huì)事項(xiàng)能否回復(fù)齊全，如回復(fù)不全或需求進(jìn)一步搜集核保資料，繼續(xù)照會(huì)或下發(fā)第二次照會(huì)。如已回復(fù)齊全且無(wú)需進(jìn)一步搜集核保資料的，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，在EUIS上做出核保結(jié)論。體檢作業(yè)規(guī)那么被保險(xiǎn)人到達(dá)體檢規(guī)范或滿足抽樣體檢條件的，嚴(yán)厲按照投保規(guī)那么規(guī)定的體檢工程或抽樣體檢工程下

19、發(fā)體檢通知。核保人以為需求調(diào)整體檢工程的，普通在公司規(guī)定的體檢工程中選擇。假設(shè)被保險(xiǎn)人由于未完成抽檢而取消投保方案的，下次投保時(shí)，必需再次下發(fā)抽檢通知。對(duì)于存在有效期內(nèi)的歷史體檢資料的，判別新的體檢要求與已完成的體檢工程能否一致、體檢結(jié)果能否完好，如資料完好，工程一樣的，不再下發(fā)體檢照會(huì)；對(duì)于上次體檢在有效期內(nèi)但本次有新增的體檢工程的，只需求加做新增部分體檢工程；超越有效期的，必需求求客戶重新完成一切體檢工程。如客戶自行提供體檢報(bào)告的，需求核?？浦鞴苓M(jìn)展審批能否贊同免在公司進(jìn)展體檢。正常體檢結(jié)果的體檢報(bào)告有效期為6個(gè)月，異常體檢報(bào)告有效期不得超越6個(gè)月，在6個(gè)月內(nèi)核保人員視異常緣由酌情處置。契

20、調(diào)作業(yè)規(guī)那么核保人以為保額較高或被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)情況由契調(diào)方式獲取較好的，應(yīng)下發(fā)契調(diào)通知。對(duì)于滿足作業(yè)規(guī)范的，必需下發(fā)契調(diào)通知。契調(diào)報(bào)告結(jié)果有效期為6個(gè)月。財(cái)務(wù)核保作業(yè)規(guī)那么安康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核保要求不同于高額件財(cái)務(wù)核保要求，核保人應(yīng)根據(jù)安康保險(xiǎn)投保規(guī)那么中的財(cái)務(wù)核保要求進(jìn)展財(cái)務(wù)核保，并根據(jù)客戶特別是被保險(xiǎn)人的告知情況進(jìn)展分析。對(duì)于有疑問(wèn)或需求進(jìn)一步索取財(cái)務(wù)資料的，應(yīng)下發(fā)照會(huì)。投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的，需審核被保險(xiǎn)人年收入與日津貼額的合理關(guān)系，即：日津貼額日平均收入70%。如投保書上被保險(xiǎn)人的年收入漏填，須下發(fā)照會(huì)。有歷史記錄的且在有效期內(nèi)的財(cái)務(wù)資料，如滿足本次的審核要求，不再下發(fā)照會(huì)。財(cái)務(wù)資料的有效期為一

21、年。補(bǔ)充疾病資料作業(yè)規(guī)那么客戶有異常的安康告知且闡明不詳細(xì)，或需求提供病歷資料的，應(yīng)下發(fā)照會(huì)。進(jìn)一步提供有關(guān)門診/住院病歷、各種檢查報(bào)告及診斷證明書等，包括要求客戶公費(fèi)提供的檢查工程。針對(duì)特殊病種下發(fā)疾病問(wèn)卷。要求客戶對(duì)投保書中未詳細(xì)闡明的事項(xiàng)進(jìn)展補(bǔ)充闡明。核保結(jié)論作業(yè)規(guī)那么對(duì)于因疾病緣由條件承保或延期、拒保的，風(fēng)險(xiǎn)要素描畫準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)于職業(yè)緣由加費(fèi)或延期、拒保的，風(fēng)險(xiǎn)要素描畫為“*類職業(yè)。安康保險(xiǎn)的加費(fèi)普通均采用添加保費(fèi)比例的方式。安康保險(xiǎn)的加費(fèi)比例：艱苦疾病150%，醫(yī)療保險(xiǎn)100%。否那么，拒保。EUIS“核保意見(jiàn)作業(yè)規(guī)那么EUIS系統(tǒng)中的“核保意見(jiàn)是記錄核保員核保過(guò)程和核保意見(jiàn)欄，經(jīng)

22、手核保員應(yīng)做簡(jiǎn)要但明晰的核保記錄，以便下一位核保員了解該單的處置過(guò)程。照會(huì)回復(fù)時(shí)，核保員應(yīng)查看所發(fā)的照會(huì)事項(xiàng)能否全部處置終了，并在“核保意見(jiàn)中進(jìn)展相應(yīng)的分析及記錄。在進(jìn)展核保分析時(shí)應(yīng)詳盡、有條理，分析內(nèi)容包括一切被思索的風(fēng)險(xiǎn)要素、各風(fēng)險(xiǎn)要素的評(píng)點(diǎn)及對(duì)評(píng)點(diǎn)的影響關(guān)系。核保分析應(yīng)能充分反映核保人的核保思緒及最后核保結(jié)論與各風(fēng)險(xiǎn)要素之間的關(guān)系。上級(jí)核保員在審核下級(jí)核保員提交的超權(quán)限單時(shí)，應(yīng)留意照會(huì)事項(xiàng)的處置情況。當(dāng)與下級(jí)核保員意見(jiàn)不同時(shí)，需求進(jìn)展緣由闡明及分析。特殊件作業(yè)規(guī)那么特批件指不符合投保規(guī)那么或條款規(guī)定，但經(jīng)主管或相關(guān)部門特批，允許其投保的投保件。普通是年齡超越投保年齡、超保額等。收到特別懇

23、求后，先交由核保部主管審核，加具意見(jiàn)后送給有關(guān)部門如精算部會(huì)簽。經(jīng)贊同后，在核保部理時(shí)按特批條件處置，核保員在贊同承保后打印一份特別批單，打印后交掃描中心掃描文件類型用。在確定已完成掃描后再承保，以保證保單打印時(shí)可以將批單打印附在保單中。 新契約核保規(guī)那么詳見(jiàn)、及其他相關(guān)規(guī)定。保全核保作業(yè)規(guī)那么保全核保件包括：投保人保險(xiǎn)單變卦、職業(yè)變卦、主附險(xiǎn)的加保與新增、附加短期險(xiǎn)的加保與新增、復(fù)效減免等變卦和補(bǔ)充告知核保。保全核保作業(yè)流程POS受理、初審保全核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)范體條件承保拒保照會(huì)/病歷/問(wèn)卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營(yíng)銷員/客戶POS副流程主流程YCDFS查詢規(guī)那么保全核保任務(wù)流依賴于CD

24、FS上的“保全任務(wù)列表。保全任務(wù)列表具有三層排序功能，缺省按分支機(jī)構(gòu)扔Pool時(shí)間受理號(hào)碼的順序排序。“保全核保及“保全核保照會(huì)回復(fù)二個(gè)任務(wù)列表中記錄了一切需核保人處置的受理記錄。其中，“保全核保列表記錄保全新遞送給核保的保全核保件。“保全核保照會(huì)回復(fù)列表記錄保全照會(huì)回復(fù)后的保全核保件。核保人需每日查看這兩個(gè)任務(wù)列表。核保人只需求點(diǎn)擊任務(wù)列表中的“影像圖標(biāo)，系統(tǒng)會(huì)將該受理號(hào)碼下一切POS的相關(guān)資料和投保當(dāng)時(shí)的相關(guān)資料全部顯示出來(lái)。保全核?！皞渥⒅袣v史核保意見(jiàn)的查詢，在CDFS上的“義務(wù)查詢欄中進(jìn)展查詢。保全核保作業(yè)規(guī)那么核保員可經(jīng)過(guò)IPSS查看該受理記錄的投保歷史、理賠記錄和累計(jì)保額等相關(guān)提示

25、信息，并以此作為核保的根據(jù)。但對(duì)于本次新增或復(fù)效保額的計(jì)算、投保人的投保記錄、客戶年齡、職業(yè)等信息沒(méi)有在IPSS系統(tǒng)中顯示，需求核保員在EUIS或L/A中查詢，并在CDFS的備注中記錄。照會(huì)下發(fā)規(guī)那么保全核保的照會(huì)由核保員在IPSS中繕發(fā)。核保員在核保過(guò)程中，如需求進(jìn)一步搜集資料或照會(huì)營(yíng)銷員的，須下發(fā)照會(huì)。保全核保照會(huì)包括體檢、病歷、安康問(wèn)卷等。在IPSS系統(tǒng)上下發(fā)照會(huì)，然后將單點(diǎn)選到 “保全核保照會(huì) 形狀，該單從“保全核保列表流轉(zhuǎn)到“保全核保照會(huì)列表。照會(huì)回復(fù)后，應(yīng)查看所發(fā)的照會(huì)事項(xiàng)能否回復(fù)齊全，如回復(fù)不全或仍需求進(jìn)一步搜集核保資料，繼續(xù)照會(huì)或下發(fā)第二次照會(huì)。如已回復(fù)齊全且無(wú)需進(jìn)一步搜集核保

26、資料的，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，做出核保結(jié)論并在CDFS的備注中記錄。核保結(jié)論處置規(guī)那么核保員在給出核保意見(jiàn)后，直接在CDFS系統(tǒng)的“備注中錄入核保意見(jiàn)。核保結(jié)論需描畫明晰，如需加費(fèi)、除外、延期、拒保，必需將緣由清楚地用中文進(jìn)展表達(dá)，不能用核保常用的簡(jiǎn)寫。對(duì)于EM加費(fèi)，需求規(guī)范寫為EM=XX%，加Loading的規(guī)范寫為+XX%，除外規(guī)范寫為在承保變卦中的表述，以免保全人員在發(fā)此類照會(huì)時(shí)讓營(yíng)銷員或客戶誤解或有爭(zhēng)議。如有審核時(shí)遇到重新核保的，即從保單生效日起就需加費(fèi)、除外或拒保的，由保全根據(jù)核保結(jié)論手工出。承保變卦需留意以下幾點(diǎn)：- 生效日期能否正確、應(yīng)補(bǔ)交的保費(fèi)要計(jì)算幾年的加費(fèi)金額，Alter后LP/S

27、中的金額是客戶已交的首期及各期續(xù)期保費(fèi)，需小心計(jì)算應(yīng)補(bǔ)交保費(fèi)。 - 出具承保內(nèi)容變卦通知書時(shí)，如需求加費(fèi)，可以在IPSS中經(jīng)過(guò)試算功能計(jì)算出加費(fèi)金額，先不在L/A中進(jìn)展Alter處置，等承保內(nèi)容變卦簽回后，保全再懇求做Alter處置。超時(shí)處置規(guī)那么普通保全件，二十天照會(huì)未回復(fù)的變卦懇求，影像系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄和判別處于“保全核保照會(huì)待回復(fù)形狀的記錄能否曾經(jīng)堅(jiān)持此形狀超越二十天，假設(shè)超越，那么將形狀更改為保全核保照會(huì)退件形狀，此類保件將前往給保全人員由保全人員跟進(jìn)處置。補(bǔ)充告知的二次核保件，核保員在處置時(shí)需求“備注中闡明“補(bǔ)充告知件，當(dāng)此件在超越二十天未回復(fù)照會(huì)直接前往給保全后，保全將核保注明了“補(bǔ)

28、充告知件的件，再前往給核保下核保意見(jiàn)，對(duì)有核保意見(jiàn)的單保全接下來(lái)決議能否解除合同及能否全額退費(fèi)。核保員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的資料下核保決議，假設(shè)現(xiàn)有資料無(wú)法支持給出核保決議的，核保員可以給出意見(jiàn)，闡明能否影響到合同中各險(xiǎn)種的承保決議。保全核保系統(tǒng)中無(wú)權(quán)限設(shè)置，核保員對(duì)于超越本人權(quán)限的保單，需求人工遞送上級(jí)核保員處置。保全核保規(guī)那么詳見(jiàn)。理賠核保作業(yè)規(guī)那么理賠核保件包括理賠二次核保和續(xù)期核保理賠續(xù)期核保作業(yè)流程同續(xù)期核保作業(yè)流程。理賠二次核保作業(yè)流程Claim受理、初審理賠核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)范體次標(biāo)體拒保NClaimClaim副流程主流程Y理賠核保件受理規(guī)那么理賠處將需求二次核?；蚶m(xù)期核保的懇求錄入

29、到理賠系統(tǒng)的理賠科二核界面。同一案件假設(shè)同時(shí)需求進(jìn)展補(bǔ)充核保及續(xù)期核保，必需分別提起補(bǔ)充核保及續(xù)期核保；理賠二次核保件的處置在“新理賠系統(tǒng)中的“核保二核作業(yè)項(xiàng)下完成。理賠人員需求將保單正本及相關(guān)理賠資料經(jīng)過(guò)交接交到核保員。核保員審核后，在理賠二核系統(tǒng)中進(jìn)展系統(tǒng)操作處置，詳細(xì)核保意見(jiàn)包括詳細(xì)的核保思索及核保結(jié)論。在進(jìn)展理賠核保時(shí)，因異常情況如加費(fèi)除外、拒保延期史、中途補(bǔ)充告知等系統(tǒng)不能提示，需在影像中查看能否既往的投保資料、保全及理賠資料中能否有異常的安康資料。理賠續(xù)期核保件，理賠人員需及時(shí)將理賠資料掃描在CDFS上。理賠提核后，核保員在EUIS的續(xù)期核保作業(yè)系統(tǒng)中完成。理賠核保作業(yè)規(guī)那么理賠二

30、次核保：二次核保是指有明確的投保前/復(fù)效前/新增險(xiǎn)種前存在且未照實(shí)告知的病史，在理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)，由理賠部門查證后提出的重新核保件。在理賠二核系統(tǒng)中二核結(jié)論分為維持和變卦,變卦包括加費(fèi)、除外、拒保三種。二核結(jié)論是加費(fèi)的，在理賠二核系統(tǒng)中進(jìn)展操作。對(duì)于自生效日開(kāi)場(chǎng)加費(fèi)的，先不在系統(tǒng)中進(jìn)展Alter，用IPSS的試算功能將加費(fèi)保費(fèi)試算出來(lái)，并將加費(fèi)比例及加費(fèi)金額錄在系統(tǒng)中生成承保內(nèi)容變卦通知書。理賠確認(rèn)后將變卦書發(fā)給客戶并且客戶贊同變卦內(nèi)容后，再在系統(tǒng)中進(jìn)展Alter處置。但以下二種情況需求手工出承保內(nèi)容變卦通知書：- 自生效日開(kāi)場(chǎng)加費(fèi)的UL2及萬(wàn)能型產(chǎn)品； 自復(fù)效日/新增險(xiǎn)種開(kāi)場(chǎng)加費(fèi)的。二核結(jié)論是除外

31、的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)展除外操作。理賠確認(rèn)后將變卦書發(fā)給客戶并且客戶贊同變卦內(nèi)容后，再由理賠送POS處置。二核結(jié)論是拒保投保時(shí)不能承保的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)展該險(xiǎn)種的拒保操作。對(duì)于自合同生效日開(kāi)場(chǎng)變卦的單，需核對(duì)變卦生效日能否與保單所載的“保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)場(chǎng)日或“合同生效日一致。對(duì)于新增/復(fù)效時(shí)未照實(shí)告知的個(gè)案，手工承保變卦書上的生效日須與保全批注中的生效日一致。承保變卦緣由應(yīng)詳盡，因二核的根底多數(shù)是理賠調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的投保前病史，營(yíng)銷員根本不清楚，故應(yīng)明確進(jìn)展闡明以便營(yíng)銷員很好地向客戶進(jìn)展解釋。同時(shí)，病史的描畫應(yīng)客觀，盡量用回病歷中病史主訴內(nèi)容。假設(shè)保單形狀為L(zhǎng)apse，核保只給出核保結(jié)論，并

32、在L/A記錄Notepad，以便在做保全復(fù)效核保時(shí)提示核保員。理賠二次核保作業(yè)規(guī)那么參見(jiàn)。理賠二核系統(tǒng)中無(wú)權(quán)限設(shè)置，核保員對(duì)于超越本人權(quán)限的保單，需求人工遞送上級(jí)核保員處置。理賠續(xù)期核保規(guī)那么同續(xù)期核保作業(yè)規(guī)那么。續(xù)期核保作業(yè)規(guī)那么續(xù)期核保是對(duì)符合續(xù)核提核規(guī)范的定期保險(xiǎn)包括5年期HISI和一年期險(xiǎn)種)進(jìn)展重新核保，以確定能否可以續(xù)保，或以何種條件續(xù)保。續(xù)期核保作業(yè)流程圖續(xù)期核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)規(guī)范體或維持原條件條件續(xù)保不予續(xù)保照會(huì)/病歷/問(wèn)卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營(yíng)銷員/客戶數(shù)據(jù)提取結(jié) 案Y副流程主流程POS結(jié)案或到期終止續(xù)期核保作業(yè)規(guī)那么續(xù)期核保過(guò)程包括資料搜集及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程，核保資料來(lái)源是公司現(xiàn)存的客戶投保資料、保全資料及理賠