急診操作技術(shù)課件

1、人工氣道護(hù)理中國紅十字會急救培訓(xùn)師中國災(zāi)害醫(yī)學(xué)會委員山東省急救醫(yī)師協(xié)會委員 楊剛?cè)綎|省紅十字會講師團成員魯南應(yīng)急救援中心急診科主任 第一部分開放氣道的方法氣道開放手法開放氣道口咽（鼻咽）插管氣管插管經(jīng)皮氣管切開喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺置管食管-氣管導(dǎo)管聯(lián)合插管 開放氣道在醫(yī)療救護(hù)中的作用氣道阻塞：老年、肥胖、氣道松弛，容易出現(xiàn)舌后墜。睡眠呼吸暫停綜合癥。氣道保護(hù)：昏迷，咳嗽反射減弱，有誤吸的危險。正常氣道徒手開放氣道適應(yīng)癥：昏迷有舌后墜的患者禁忌癥：疑有頸椎損傷的患者徒手法開放氣道口咽插管口咽插管口咽通氣道的使用鼻咽通氣道氣管插管適應(yīng)癥：氣道梗阻窒息呼吸衰竭（嚴(yán)重的哮喘；COPD急發(fā)）意識障礙（為

2、了保護(hù)氣道）例如；頭部創(chuàng)傷、卒中、藥物過量休克失代償氣管插管禁忌癥禁忌癥：絕對禁忌癥：無決對禁忌癥評估患者是否行快速誘導(dǎo)插管的主要原則是做出患者能否被成功插管，如果不行保證成功的通氣 氣管插管并發(fā)癥并發(fā)癥：1.喉頭水腫2.氣胸3.呼吸道出血4.杓狀軟骨脫位5 .插入食管困難插管的評估困難插管估計（用LEMON法則）看外貌（L）使用332法則(E)張口是否能容三指從喉結(jié)到下頦是否小于三指從口底到甲狀軟骨是否大于二指Mallampati score(M) 咽峽，軟腭及懸雍垂。 懸雍垂被舌的基底部隱蔽。 只能看見軟腭。 不能看見軟腭。呼吸道是否有梗阻(O)頸部的活動情況(N)插管前需要了解的一些問題

3、過敏史，用藥史，既往史，上一次吃飯的時間，當(dāng)前的疾病可能會影響用藥（休克，顱內(nèi)壓升高，哮喘）低血壓應(yīng)該減少藥物的劑量插管前神經(jīng)系統(tǒng)的評估 GCS（拉斯哥昏迷評分） RLS（反應(yīng)水平量表 ）插管物品準(zhǔn)備插管物品準(zhǔn)備 喉鏡 簡易呼吸囊（BVM) 氣管導(dǎo)管 牙墊、注射器、聽診器、膠布 吸引器插管程序插管程序 體位 放置喉鏡 暴露聲門 插入合適的導(dǎo)管 固定導(dǎo)管、確認(rèn)位置 OA - Oral axisPA - Pharyngeal axisLA - Laryngeal axis插管體位彎喉鏡和直喉鏡的位置Vocal cordsTracheaEpiglotis聲門圖解聲帶圖解插入氣管插管的位置插入氣管插管

4、的位置的X線插管成功率最高的流程準(zhǔn)備 (Preparation) 給氧 (Preoxygenation) 給藥 (Premedication) 麻醉 (paralysis) 插管 (Pass the tube) 插管後的處置 (postintubation) 準(zhǔn)備 (Preparation)氣管內(nèi)管 (通常女性為7.0-8.0號，男性為7.5-8.5號，一般皆使用7.5號) 10 ml針筒 ,通條 , xylocaine jelly 選用彎的葉片,並檢查喉鏡(laryngoscope)功能是否正常(尤其是燈泡亮度)抽吸器 ,抽吸管要放在隨手可得之處 接上各種監(jiān)視器(BP, EKG, Pulse

5、 oximeter)並建立靜脈管道各種急救藥物已備妥 給氧 (Preoxygenation)若病患不能呼吸或沒有足夠的每分鐘吸氣量時，應(yīng)使用接上有氧氣貯留袋之袋瓣罩設(shè)備給予數(shù)分鐘的通氣，並同時施行Sellick maneuver 若病患尚能自行呼吸，可使用有氧氣貯留袋的不重覆吸氣面罩或高流量給氧設(shè)備，以100% 濃度的氧氣讓病人連續(xù)呼吸5分鐘 給藥 (Premedication) Lidocaine（利多卡因） 1-1.5 mg/kg 以便降低因刺激氣管所可能引起的咳嗽反射 避免插管時可能引起的顱內(nèi)壓力劇昇 減少插管後可能引起的支氣管收縮 麻醉 (paralysis) Succinylchol

6、ine（琥珀膽堿） 1.0-1.5 mg/kg 須知：高血鉀癥、有機磷中毒、肌溶癥、封閉性青光眼、腎衰竭、受傷時間超過7天之燒傷和大面積壓碎傷、超過7天之運動性神經(jīng)病變、腹內(nèi)敗血癥及破傷風(fēng)病患(因可能產(chǎn)生高血鉀癥)應(yīng)避免使用 插管 (Pass the tube) 不可超過30秒 失敗或超過30秒，必須馬上給予100% 氧氣和標(biāo)準(zhǔn)的通氣15到30秒後再試一次 Sellick maneuver:以避免胃內(nèi)容物溢出，造成肺部吸入異物 將氣管內(nèi)管往聲帶間插入，此時應(yīng)將管芯拔除 ，再往前推進(jìn) 1.0-2.5 公分 標(biāo)記應(yīng)為19-23公分 插管後的處置 每分鐘12-15次，潮氣量5-10 ml/kg 插入

7、鼻胃管 照胸部X光 End-tidal CO2 detector可幫忙確定氣管內(nèi)管仍在氣管內(nèi)並未滑脫 經(jīng)皮氣管切開適應(yīng)癥（一）喉阻塞（二）下呼吸道分泌物潴留（三）需長期使用呼吸機輔助呼吸。（四）取氣管異物（五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者 經(jīng)皮氣管切開體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。 經(jīng)皮氣管切開麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%利多卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉 經(jīng)皮氣管切開操作物品（擴張鉗、穿刺針、套管、空針、導(dǎo)

8、絲和推送架、帶有孔內(nèi)芯氣管套管、刀片、皮膚擴張器、彈力固定帶。）操作步驟1.切口：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口 經(jīng)皮氣管切開2.空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡 經(jīng)皮氣管切開3.送入導(dǎo)絲 并沿導(dǎo)絲送入擴張器擴開組織和氣管壁 經(jīng)皮氣管切開4.放入定位器測量放置導(dǎo)管深度 經(jīng)皮氣管切開5.逐次使用管徑不同的擴皮內(nèi)芯，擴開皮膚 經(jīng)皮氣管切開6.把氣切套管套在合適的擴皮內(nèi)芯上，沿導(dǎo)絲放入氣管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。 喉罩通氣經(jīng)典型喉罩增強型喉罩插管型喉罩胃管型喉罩適應(yīng)癥：作為插管失敗的一個臨時通氣措施禁忌證：喉頭痙攣或水腫缺點：不能防止返流Sizes of Classic L

9、MA環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥： 患者由于各種原因出現(xiàn)急性喉梗阻時（如過敏、頸部創(chuàng)傷、喉炎、喉腫瘤）呼吸困難危及生命但又無法緊急氣管切開時，可行環(huán)甲膜穿刺造口術(shù)解除呼吸困難，挽救患者生命。手術(shù)步驟1 患者取臥位或半臥位2 定位環(huán)甲膜：站在患者右邊，左手掌抵住患者下頦，利用拇指和中指觸診舌骨。用食指觸診環(huán)甲膜和喉。將中指和拇指移動的喉的兩側(cè)，食指由甲狀軟骨切跡移向環(huán)狀軟骨，直到感覺到甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的縫隙，這個縫隙就是環(huán)甲膜的位置。3 假如時間允許，可用1%利多卡因局部浸潤麻醉。4 用穿刺針緊貼食指在環(huán)甲膜上穿刺，回抽有氣泡5 放入導(dǎo)絲，擴開皮膚6 將帶內(nèi)芯環(huán)甲膜造口導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放入氣管7 拔除

10、內(nèi)芯，固定導(dǎo)管Combitube適應(yīng)癥：1頜面部外傷 2作為插管失敗或插管困難的一種替 代方法缺點：費用昂貴Pharyngeal“ lumen No. 1Esophago-tracheal“ lumen No. 2OropharyngealballoonDistalcuffPerforations肘狀連接頭吸引管小注射器大注射器刻度線遠(yuǎn)端氣囊口咽球囊Head:NeutralpositionOpen mouth,press away tongueEmergency:No. 2: 10 mlEmergency:No. 1: 85 ml (or more)Ringmarksat level of upper teethElective cases:Elective cases:Esophageal positionSelf-fixation behind hard palate Activ