船舶安全事故調(diào)查及原因分析

1、船舶安全事故調(diào)查及原因分析船舶安全事故調(diào)查及原因分析摘要：船舶安全事故調(diào)查的目的是查明原因，提出保障安全的 建議，防止同類事故的再次發(fā)生。判明責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故 責(zé)任追究制。海上安全事故按照致?lián)p原因分，有碰撞事故、擱淺事故、 觸礁事故、火災(zāi)事故、爆炸事故、風(fēng)災(zāi)事故、沉船事故等。船舶發(fā)生 安全事故時(shí)因按相關(guān)的規(guī)定向相應(yīng)的權(quán)限部門報(bào)告，權(quán)限部門組織安 全事故調(diào)查組，任命事故調(diào)查組組長，成立若干專業(yè)調(diào)查小組赴現(xiàn)場 進(jìn)行調(diào)查。關(guān)鍵詞：船舶；安全事故；事故調(diào)查；事故原因分析；事故報(bào)告 中圖分類號：F407.474文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：事故現(xiàn)場調(diào)查1.1事故基本情況的了解事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)

2、當(dāng)及時(shí)聽取應(yīng)急救援組織單位、事故 發(fā)生單位和其他有關(guān)單位的匯報(bào)，了解事故發(fā)生的基本情況，及時(shí)與 各有關(guān)單位建立聯(lián)系，取得他們對調(diào)查工作的支持。匯報(bào)內(nèi)容一般應(yīng) 當(dāng)包括以下幾個(gè)方面：航行計(jì)劃和航行過程；事故簡要經(jīng)過；人員傷 亡情況；現(xiàn)場應(yīng)急救援和保護(hù)情況；與事故有關(guān)的其他情況。1.2事故現(xiàn)場調(diào)查1.2.1 一般性斟察盡早對事故現(xiàn)場進(jìn)行一般性斟察，建立事故現(xiàn)場環(huán)境的總體影 響。確定船舶安全事故的基本情況。1.2.2事故位置的確定確定船舶發(fā)生安全事故經(jīng)緯度位置或者在船體的具體位置。1.3現(xiàn)場照相和攝影現(xiàn)場照相和攝影應(yīng)當(dāng)盡可能在事故發(fā)生后無人移動(dòng)和破壞現(xiàn)場 的情況下，盡早一次性完成。并特別注意對分析查找

3、事故原因有參考 價(jià)值的殘骸進(jìn)行詳細(xì)的拍攝。專人拍攝人員應(yīng)當(dāng)整理拍攝資料，編輯 制作一份事故現(xiàn)場斟察相冊和錄像資料。與說明事故原因有關(guān)的照片，應(yīng)當(dāng)作為證據(jù)列為事故調(diào)查報(bào)告的一部分。拍攝內(nèi)容包括：1.3.1儀表1.3.2駕駛臺各操縱手柄位置1.3.3通訊導(dǎo)航設(shè)備的調(diào)定1.3.4燃油控制系統(tǒng)的位置1.3.5各種電門的位置1.3.6可疑的損壞或變形部分1.3.7主機(jī)油門操縱位置1.3.8應(yīng)急設(shè)備的狀態(tài)1.4調(diào)查船舶和主機(jī)的狀態(tài)1.4.1檢查船舶的結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、部件、附件，查找有沒短缺的部 分，確定船舶的完整性。1.4.2檢查船舶有沒破壞性的損害。1.4.3測量、記錄反應(yīng)主機(jī)（包括螺旋槳）主要構(gòu)件和系統(tǒng)工

4、作 的部件、附件的相對位置、破壞情況，檢查與主機(jī)有關(guān)的油、氣、水、 電等系統(tǒng)，初步判斷主機(jī)的工作狀態(tài)。1.4.4檢查當(dāng)日及近期維護(hù)、修理工作涉及的系統(tǒng)或部件、附件 的狀況。1.4.5選定和采集分析化驗(yàn)的各種樣品。1.5證人調(diào)查1.5.1尋找證人證人應(yīng)當(dāng)盡量找齊。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外，還 包括與船舶該航次有關(guān)的當(dāng)事人。并列出其單位、姓名、性別、聯(lián)系 方式等以便尋找。1.5.2證人調(diào)查的內(nèi)容1.5.2.1目擊者調(diào)查1.5.2.2當(dāng)事人調(diào)查對于船舶管理專業(yè)人員，包括駕駛、輪機(jī)、業(yè)務(wù)部人員作為證人 時(shí)，應(yīng)當(dāng)調(diào)查以下幾個(gè)方面：a）航前準(zhǔn)備到航行過程中的詳細(xì)情況。b）異常情況發(fā)生時(shí)的現(xiàn)象。c

5、）對發(fā)生情況的判斷、處置和船舶的應(yīng)急操作。d）異常情況發(fā)生后組織指揮情況。1.5.3證人的物證收集應(yīng)當(dāng)廣泛收集證人可能提供的物證，例如能反映事故情況的照 片，影片、錄像帶、錄音帶等。1.6航行活動(dòng)調(diào)查應(yīng)當(dāng)調(diào)查所有與該次航行的組織實(shí)施有關(guān)的活動(dòng)情況及船舶的 操縱情況。1.6.1調(diào)查航行計(jì)劃的制定是否符合安全管理手冊、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則， 以及實(shí)際航行過程中計(jì)劃的執(zhí)行情況。1.6.2調(diào)查船長、駕駛員的技術(shù)等級、訓(xùn)練水平、技術(shù)狀況、航 行經(jīng)歷、日常執(zhí)行規(guī)章制度、是否發(fā)生過安全事故等情況。1.6.3調(diào)查航行前的準(zhǔn)備情況。1.6.4根據(jù)VDR的錄音，分析和判斷駕駛員的行為和情緒變化情 況以及其他人員的配合情況。

6、1.6.5檢查駕駛臺操縱手柄、開關(guān)、電門的位置和儀表指示，以 及各操縱機(jī)構(gòu)的位置和狀態(tài)，并結(jié)合VDR分析得出的有關(guān)數(shù)據(jù)，分析 和判斷操縱人員在事故過程中的處置情況。1.7航行條件調(diào)查1.7.1水上交通管制通話錄音和船舶AIS調(diào)查。1.7.1.1通話時(shí)間、船舶航跡顯示。1.7.1.2發(fā)話人確認(rèn)。1.7.1.3讀出的記錄資料。1.7.1.4有疑問或難以理解的記錄資料。1.7.1.5整理人員的附注。1.7.2航行資料的調(diào)查。調(diào)查與本航次有關(guān)的航行資料和航行通告有沒及時(shí)更新落實(shí)。海 圖有沒及時(shí)更改。1.7.3氣象情況調(diào)查調(diào)查本航次海域的天氣預(yù)報(bào)和天氣實(shí)況，確定水上交通管制人 員、船舶航行人員是否獲得必

7、要的、準(zhǔn)確的氣象信息，分析氣象條件跟事故的關(guān)系。1.7.4船舶適航性調(diào)查調(diào)查船舶的設(shè)計(jì)、制造、使用、維護(hù)、資料等情況，確定船舶在 事故發(fā)生前的適航性。內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：1.7.4.1船舶是否取得完備的適航證件。1.7.4.2船舶的履歷，如出廠日期、使用時(shí)間、大修情況。1.7.4.3船舶上各種說明書、使用維護(hù)資料的有效性。1.7.4.4船舶日常使用和維護(hù)情況，是否有常見或多發(fā)故障，以 及近期的故障維修情況。1.7.4.5船舶設(shè)備定檢項(xiàng)目完成情況。1.7.4.6為船舶及其設(shè)備進(jìn)行各種維修的單位的質(zhì)量控制、工藝 規(guī)程、技術(shù)力量、工作程序等是否符合適航的要求，維修人員的資格， 技術(shù)狀況等情況。1.

8、7.4.7船舶及其設(shè)備的技術(shù)文件的填寫質(zhì)量、文件、資料的管 理情況。1.7.4.8船舶設(shè)計(jì)和制造情況。1.7.4.9有關(guān)備件、物料更換的情況，確定這些備件、物料是否 合格有效。1.8航行記錄器的調(diào)查對于安裝了航行記錄器（VDR）的船舶，事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后 應(yīng)當(dāng)盡快檢查航行記錄器，采取必要的措施進(jìn)行現(xiàn)場保護(hù)和處理，防 止記錄器二次損壞或者記錄信息的丟失，并迅速送到指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行 譯碼分析。根據(jù)譯碼得出的數(shù)據(jù)，分析判斷事故過程中的航行操縱過 程中的情況。以及船舶和主機(jī)的故障情況，應(yīng)用仿真技術(shù)再現(xiàn)船舶的 事故過程。事故原因分析2.1繪制事故過程圖根據(jù)航行數(shù)據(jù)記錄器VDR、艙音記錄器、AIS、目擊者

9、等提供的 數(shù)據(jù)，將上述信息按事故發(fā)生歷程排列，為事故分析工作提供一個(gè)描 述事故發(fā)生、發(fā)展過程的可見、完整、有序的事故過程圖。2.2排列事故事件鏈?zhǔn)紫攘谐稣{(diào)查中發(fā)現(xiàn)的所有影響航行安全的因素，然后將其中與 本次事故有關(guān)的事件，按照它們發(fā)生的時(shí)間順序和因果關(guān)系，排列成 事故的事件鏈。事件之間應(yīng)當(dāng)有邏輯上的聯(lián)系。事故的事件鏈應(yīng)當(dāng)排 列到最終導(dǎo)致船舶損壞或人員傷亡的時(shí)間發(fā)生為止。如果事故的應(yīng)急 處理過程中出現(xiàn)傷亡事件，也應(yīng)當(dāng)將這些事件按照因果關(guān)系另行排列 事件鏈。2.3事故原因綜合分析根據(jù)事故事件鏈的因果關(guān)系，確定其中屬于原因性的事件，并分 析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。深入分析這些事件和因素，找出

10、導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因和間接原因。查找事故原因的分析工作應(yīng)當(dāng) 進(jìn)行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。完成事故調(diào)查報(bào)告海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例第4章規(guī)定，主管海事局應(yīng)當(dāng)根 據(jù)對海上交通事故的調(diào)查，在海事調(diào)查取證、分析海事原因和責(zé)任事 故之后，作出“海上交通事故調(diào)查報(bào)告書”，它是事故調(diào)查處理的一 份重要的法定文件。該報(bào)告書應(yīng)包括以下內(nèi)容：3.1船舶、設(shè)施概況和主要性能數(shù)據(jù)；3.2船舶、設(shè)施所有人或經(jīng)營人的名稱、地址；3.3事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、氣象、海況、過程、損害情況等；3.4事故發(fā)生的原因及依據(jù)；3.5當(dāng)事人各方的職責(zé)和依據(jù)；3.6安全建議；3.7調(diào)查中運(yùn)用的新技術(shù)；3.8調(diào)查中尚未解決的問題。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)是由事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)組織完成事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，由事故調(diào)查組組長提交給組織事故調(diào) 查的部門。4.1征詢意見事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，組織事故調(diào)查部門的部門可以向下列 有關(guān)單位和個(gè)人征詢意見。4.1.1參與事故調(diào)查的有關(guān)單位和個(gè)人4.1.2與發(fā)生事故有關(guān)的當(dāng)事單位和當(dāng)事人4.1.3事故調(diào)查組組長認(rèn)為必要的其他單位和個(gè)人。被征詢的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)在接到征詢意見通知后一定時(shí)間內(nèi)，以 書面形式將意見反饋給組織事故調(diào)查的部門。對事故調(diào)查報(bào)告草案有 不同意見的，應(yīng)寫明觀點(diǎn)，并提供相應(yīng)的證據(jù)。4.2最終審查4.2.1最終審查上述工作完成后，