腦卒中治療的指南

1、新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來一些困惑。不同文獻(xiàn)對(duì)同一 種診斷方法的評(píng)價(jià)褒貶不一，不同的研究對(duì)同一種治療所得出的結(jié)論大相徑庭。 面對(duì)一個(gè)具體病人，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何作出正確的選擇？臨床實(shí)踐的不規(guī)可能導(dǎo) 致真正有效療法沒有及時(shí)推廣，而無效療法卻廣泛使用的狀況。如何選擇合適的 治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題。自2O世紀(jì)8O年代中期以來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到制定臨床實(shí)踐指南是規(guī)臨床實(shí) 踐、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施之一。為此，許多國(guó)家和組織已經(jīng)著手關(guān)于腦 血管病治療標(biāo)準(zhǔn)化的建議工作，先后出版了 一系列腦血管病實(shí)施指南(practi

2、ce guideline) o其中較有影響的是WHO1989年制定的卒中預(yù)防、診斷和治療建 議，1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)出版的腦血管病治療指南，2OOO年英國(guó)出版的 國(guó)家腦血管病指南以及2001年的歐洲卒中治療建議。最新的三個(gè)指南分別是 2003年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)提出的缺血性腦卒中患者的早期處理指南、2004年 日本的腦卒中治療指導(dǎo)原則以及最近出臺(tái)的由我國(guó)衛(wèi)生 部疾病控制司和中華 醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)有關(guān)專家編寫的中國(guó)腦血病病防治指南。本文 重點(diǎn)解讀這三個(gè)最新的腦卒中指南中關(guān)于腦卒中治療的一些建議。1腦卒中的一般支持治療和并發(fā)癥的治療1-1氣道、通氣支持和給氧對(duì)輕到中度的腦卒中患者，無明顯低

3、氧血癥的，通 常不推薦常規(guī)給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識(shí)水平下降或有氣道受累的急性卒中患者的治療中推 薦進(jìn)行氣道支持和輔助通氣。1-2血壓 除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭 等情況外，大多數(shù)情況下，除非收縮壓220mmHg或舒壓 120 mmHg （中國(guó)、美國(guó)）、平均血壓 130mmHg （日本）,否則就應(yīng)拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。降壓治療應(yīng)首選那些作用持續(xù)時(shí)間短和 對(duì)腦血管影響小的藥物（C級(jí)）。因?yàn)橛行┗颊唠S著血壓的快速下降會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，因此應(yīng)避免舌下 含服硝苯毗啶和其他能導(dǎo)致血壓迅速下降的降壓藥。對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療者，在

4、給予rtPA前直至應(yīng)用后的24 h，謹(jǐn) 慎管理血壓 是至關(guān)重要的，因?yàn)檠獕哼^高會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)出血。如果治療時(shí)收縮壓仍185 mmHg或舒壓仍110mmHg（美國(guó)），105mmHg（日本），則要降壓后再行溶栓治療。在急性缺血性卒中患者 中，持續(xù)性低血壓非常罕見，其原因包括主動(dòng)脈夾層分離、血容量不足和繼發(fā) 于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在卒中后最初幾小時(shí)，應(yīng)優(yōu)先糾正血容 量不足和使心輸出量達(dá)到理想目標(biāo)。治療措施包括輸注生理鹽水補(bǔ)充血容量和糾 正心律失常，例如快速心房顫動(dòng)應(yīng)減慢心室反應(yīng)。如果這些措施無效，可應(yīng)用 血管加壓藥。1.3血糖由于低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性神經(jīng)體征，而且嚴(yán)重低血糖

5、本身也可 引起腦損傷，因此快速測(cè)量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血 管病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的卒中嚴(yán)重程度會(huì)增加，故應(yīng)控制高血糖， 中國(guó)指南中建議急性卒中患者有血糖增高時(shí)應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3 mmol/L 以下。1.4腦水腫的治療推薦在因顱壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中采用滲透療法。沒有 確切的根據(jù)證明甘露醇和對(duì)腦血管病急性期有效。夕卜科干預(yù)，包括腦脊液引流可 用于治療腦積水引起的顱壓增高。推薦對(duì)大面積小腦梗死導(dǎo)致腦干受壓和腦積水 的患者進(jìn)行手術(shù)減壓和切除術(shù)。對(duì)于大面積大腦半球梗死患者，外科減壓和切 除術(shù)可挽救生命，但存活者會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。1.

6、5感染腦卒中的常見急性期并發(fā)癥有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并發(fā)癥，不 僅死亡率高而且功能恢復(fù)差，因此應(yīng)積極預(yù)防和治療合并癥。1.6消化道出血高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈 給予抗?jié)兯帲℉2受體拮抗藥）。1.7發(fā)熱腦卒中急性期體溫升高時(shí)，推薦使用解熱藥降溫。關(guān)于低溫療法，至 今尚無證據(jù)證明有效。1.8癲癇中國(guó)指南對(duì)于有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性的腦卒中患者不推薦使用預(yù)防性抗癇治療。對(duì) 于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療，孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的 癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長(zhǎng)期服用抗痙藥；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇 持續(xù)狀態(tài)的治療原則進(jìn)行處置；腦卒中發(fā)生2 3個(gè)月后

7、再次發(fā)生癇性發(fā)作則應(yīng) 按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。日本指南認(rèn)為癲癇是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出 血性梗塞的高齡患者，也可以預(yù)防性治療數(shù)日。腦卒中14天以后發(fā)生的癲癇，反復(fù)發(fā)作的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦 持續(xù)治療。美國(guó)指南指出還沒有預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥的效果的資料。抗驚厥藥 治療卒中后癲 患者的療效的資料也非常少。1-9營(yíng)養(yǎng)及吞咽困難由于卒中后通常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而影響患者的恢復(fù)，因此營(yíng) 養(yǎng)支持非常重要。急性期過后，營(yíng)養(yǎng)不良者推薦補(bǔ)充充分的熱量和蛋白質(zhì)。一些 證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持可改善卒中后的轉(zhuǎn)歸，但還沒有進(jìn)行過確定性的試驗(yàn)。許多 患者由于存在吞咽障礙

8、或神志不清而不能經(jīng)口進(jìn)食，通常需要靜脈輸液。吞咽障礙與病死率增高有關(guān)。還應(yīng)該警惕嘔吐反射異常、缺乏自主性咳嗽、發(fā) 音困難或腦神經(jīng)麻痹帶來的危險(xiǎn)。在患者進(jìn)食或飲水前對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估非常 重要。吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或NIHSS評(píng)分較高也是存在誤吸危險(xiǎn)的獨(dú) 立預(yù)測(cè)因素。嘔吐反射的存在并不能說明沒有誤吸的危險(xiǎn)。在床旁進(jìn)行飲水吞 咽試驗(yàn)是一種有效的篩查方法，如有必要后可進(jìn)行透視下改良吞鋇檢查。必要 時(shí)，可放置鼻胃管或鼻十二指腸管來提供食飼和給藥。很少有必要進(jìn)行靜脈高營(yíng) 養(yǎng)治療。1-10頭痛由腦卒中引起的頭痛多數(shù)可在短期消失，但是頭痛嚴(yán)重時(shí)，也可以 使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2卒中監(jiān)護(hù)病房和卒中單元卒中

9、單元Stroke Care Unit (SCU)或 Stroke Unit (SU)的構(gòu)成還沒有 嚴(yán)格的限定，一般來說，卒中單元定義為由一組經(jīng)驗(yàn)豐富的專家構(gòu)成的靈活的 醫(yī)護(hù)小組，包括科醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)科醫(yī)生。卒中單元具有 監(jiān)護(hù)能力，可密切觀 察神經(jīng)功能惡化或其他并發(fā)癥。經(jīng)常性的交流和合作也是卒中單元的關(guān)鍵部分。 卒中單元的優(yōu)勢(shì)還在于不管卒中時(shí)間間隔或神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度如何，都能夠 為患者提供專門的醫(yī)護(hù)進(jìn)行有組織、有計(jì)劃的治療和康復(fù)，可以減少死亡率， 縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。3急性腦梗塞的治療3.1靜脈溶栓3.1.1重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）在具備下述條件（表1）的情況 下，rt

10、PA是急性期腦梗塞的一種有效的治療方法。但是，當(dāng)上述條件不符合 時(shí)，可能會(huì)預(yù)后不良。rtPA治療與有癥狀顱出血有關(guān)，有時(shí)可能是致死性的（I級(jí)）。rtPA治療后顱出血的處理仍然是個(gè)問題。預(yù)防出血并發(fā)癥的最好 辦法是對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格選擇和給予謹(jǐn)慎的輔助治療。對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和監(jiān)護(hù)以及早期高 血壓的管理也至關(guān)重要?？鼓幒涂寡“逅帒?yīng)在rtPA治療24 h后才應(yīng)用。靜 脈rtPA治療是目前惟一被FDA批準(zhǔn)的治療急性缺血性卒中的方法。這種療法 在日本還處在臨床試驗(yàn)階級(jí)。表1缺血性卒中患者rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)神 經(jīng)功能缺損由缺血性卒中引起神經(jīng)體征不能自然恢復(fù)神經(jīng)體征較嚴(yán)重且不是孤立性的患者慎用神經(jīng)功能

11、重度缺損的排除SAH 癥狀出現(xiàn)3 h進(jìn)行治療最近3個(gè)月無頭部創(chuàng)傷和卒中病史 最近3個(gè)月無心肌梗死最近21d無胃腸道或泌尿道出血最近14d無重大手術(shù)最近7d無不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺無顱出血史血壓不高（收縮壓185 mmHg，舒壓110 mmHg）體檢時(shí)無活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù)未口服抗凝藥，如口服抗凝藥INR應(yīng)W 1.5最近48 h如正進(jìn)行肝素治療，aPTT應(yīng)在正常圍血小板計(jì)數(shù) 100 x 109/L 血糖濃度 50 mg/dl （2.7 mmol/L）無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲 CT排除多個(gè)腦葉梗死（低密度圍1/3大腦半球）患者或家屬理解治 療的可能危險(xiǎn)性和益處3.1.2尿激酶小劑

12、量（60，000單位/日）尿激酶靜脈滴注給藥，可以考慮用于急性期（5 天以）的腦血栓癥患者的治療，但沒有充分的科學(xué)根據(jù)。3.1.3鏈激酶由于治療組患者的轉(zhuǎn)歸不良或病死率過高，3項(xiàng)鏈激酶試驗(yàn)均被 迫提前中止。鏈激酶的劑量為150萬U，與治療心肌梗死時(shí)相似，這一劑量 可能對(duì)卒中患者來說過大。另外，治療是在癥狀出現(xiàn)后6h進(jìn)行的。試驗(yàn)也納入 了那些出血并發(fā)癥危險(xiǎn)性高的重癥卒中患者。但是，目前還沒有證據(jù)表明急性缺 血性卒中靜脈應(yīng)用鏈激酶是有益的，建議不要在腦梗塞急性期使用。3.2動(dòng)脈溶栓 有大腦中動(dòng)脈閉塞癥狀、入院時(shí)的癥狀輕到中等、CT上看不到梗 塞病灶、發(fā)病6小時(shí)以接受治療的患者，經(jīng)過慎重選擇后可進(jìn)行

13、動(dòng)脈溶栓治 療。但是，即使在上述條件下，也不推薦由頸總動(dòng)脈或頸動(dòng)脈等注射劑。另外， 在單光子發(fā)射CT（ SPECT）等顯示殘留血流量不足35%的病例，不推薦 經(jīng)動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈或靜脈應(yīng)用溶栓藥的相對(duì)療效還不確定。此外，動(dòng)脈溶栓治療所需要的資源 （設(shè)備和血管治療醫(yī)生）還不太充足。將患者轉(zhuǎn)送至擁有這些資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 或動(dòng)用這些資源所需要的時(shí)間可能會(huì)耽誤治療。另外，進(jìn)行輔助診斷檢查，如彌 散和灌注MRI來選擇治療的患者也可能會(huì)進(jìn)一步拖延時(shí)間和影響轉(zhuǎn)歸。這些時(shí) 間的耽擱可能會(huì)削弱動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效。3.3抗凝療法日本的治療指南：發(fā)病48小時(shí)以的腦梗塞，可以考慮使用肝素，但無充分的 科學(xué)根據(jù)

14、。腦梗塞急性期，可以考慮使用低分子肝素、肝素類似物，但沒有充分 的科學(xué)根據(jù)。發(fā)病48小時(shí)以，病變最大直徑超過1.5cm的腦梗塞（心原性腦 栓塞除外），推薦選擇性凝血酶抑制藥阿加曲班。中國(guó)及美國(guó)的治療指南：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。3-4抗血小板療法中國(guó)指南建議多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用 阿司匹林， 或阿司匹林與生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150 300mg/d , 4 周后改為預(yù)防劑量。日本指南推薦奧扎格雷鈉160mg/日滴注給藥，作為急性期（發(fā)病5日以） 腦血栓病（除心源性腦梗塞外的其它

15、腦梗塞）患者的治療方法。推薦阿司匹林 口服160300mg/日，作為腦梗塞發(fā)病早期（48小時(shí)以）患者的治療方法。美國(guó)指南對(duì)于大多數(shù)患者，阿司匹林應(yīng)在卒中發(fā)病后24 48 h應(yīng)用。不推薦在溶栓治療24 h應(yīng)用阿司匹林作為輔助治療。阿司匹林不應(yīng)用作其 他早期治療，特別是靜脈rtPA治療的替代方法來治療急性缺血性卒中。對(duì)于 其他抗血小板凝聚藥的緊急應(yīng)用，還無法作出推薦。3.5腦保護(hù)藥至今已經(jīng)進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)各種假定的神經(jīng)保護(hù)劑的療 效，但這些試驗(yàn)大多得出了陰性或令人失望的結(jié)果。盡管其中一些試驗(yàn)很小而且 存在其他明顯的方法學(xué)缺陷，但另一些規(guī)模卻足夠大，而且設(shè)計(jì)非常好，卻大 多沒有被證實(shí)對(duì)治療

16、有益處，而且在某些情況下，治療病例的轉(zhuǎn)歸更差，或出 現(xiàn)無法接受的副反應(yīng)發(fā)生率。到目前為止，在最新的指南上，唯一經(jīng)大規(guī)模臨 床實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效并且被推薦的神經(jīng)保護(hù)劑是依達(dá)拉奉。在日本最新的卒中治療指南上明確指出，腦梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治 療，建議使用具有腦保護(hù)作用的藥物依達(dá)拉奉。具有腦保護(hù)作用的藥物依達(dá)拉 奉，在臨床上正式用于腦梗塞急性期的治療，目前只有日本有報(bào)告。依達(dá)拉奉 （抗氧化藥）靜脈給藥，在日本的皿期臨床試驗(yàn)中，對(duì)腦梗塞急性期（發(fā)生72 小時(shí)以）患者的預(yù)后改善，顯示為有效。經(jīng)過進(jìn)一步分析，認(rèn)為對(duì)發(fā)病24 小時(shí)以的腦梗塞患者的治療效果更為顯著，在日本的使用已被認(rèn)可。在臨床使 用中應(yīng)注

17、意，對(duì)嚴(yán)重腎功能障礙的患者禁用；高齡患者和合并有腎功能障礙、 心臟病、肝功能障礙的，慎重給藥；另外用藥期間及用藥后應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。在此之前研究的代表藥物如下：藥物類型代表藥研究現(xiàn)狀鈣拮抗藥尼莫地 平、單唾液酸神經(jīng)節(jié)糖苷脂GM1、毗拉西坦未被證明對(duì)腦梗塞急性期的治療 有效抗氧化藥替拉扎特(tirilazad )有報(bào)道認(rèn)為它使腦梗塞急性期患者的危象惡化煙拉文(nicaraven )未被充分證明對(duì)腦梗塞急性期的治療有效依布硒。林(Ebselen )，依達(dá)拉奉作為腦梗塞急性期治療藥，顯示有效，日 本皿期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中谷氨酸受體拮抗藥賽福太(selfotel)加維斯替奈 (gavestinel)未

18、被證明對(duì)腦梗塞急性期的治療有效(賽福太增加死亡)其它 細(xì)胞膜保護(hù)劑胞二磷膽堿有報(bào)告認(rèn)為有效GABA激動(dòng)劑氯美噻唑(clomethiazole )鈉通道拮抗藥蘆貝魯唑(lubeluzole )嗎啡拮抗藥納美芬(nalmefene )均未被證明對(duì)腦梗塞急性期 的治療有效中國(guó)目前常用的神經(jīng)保護(hù)劑有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑 等。但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明其有 效。美國(guó)指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel、Y M-90K、羅毗 唑、氨美Q塞唑(clomethiazole)、gavestinel、胞二磷膽堿等藥物中，沒有一 種被證實(shí)能改善臨床轉(zhuǎn)歸。3.6血液稀釋療法用血漿增容藥的血液稀釋療法，