腦卒中外科治療

1、一、概述腦卒中分為缺血性卒中(ischemicstroke)和出血性卒中(hemorrhagicapoplexy),前者 主要是由于腦血管的動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄和栓子脫落造成的，根據(jù)病情可分為短 暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、可逆性神經(jīng)功能障礙(RIND)、進展性卒中和完全卒中(CS);出血性 卒中主要指腦實質(zhì)出血。二、腦缺血性卒中外科治療顱外動脈狹窄可選作的手術(shù)頸動脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)適用于患者有反復(fù)多次的TIA，特別是曾有單眼短暫 失明，眼底檢查有或無視網(wǎng)膜缺血性梗死者;腦血管造影可見頸內(nèi)動脈有明顯狹窄(50%)或 閉塞，狹窄的部位手術(shù)可及，動脈上的切口可在直視下縫合患者曾有腦卒中

2、，經(jīng)長期治療 后已獲得較大程度的恢復(fù)，但管腔狹窄程度仍在發(fā)展并向顱內(nèi)延伸者;患者因急性腦缺血性 卒中入院，經(jīng)腦血管造影后突然病情加重，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈血栓形成并出現(xiàn)意識障礙應(yīng)立即 行肝素抗凝并急診行CEA者;進行性卒中、神經(jīng)功能障礙惡化明顯者(可能為新的血栓形成)， 適合急診數(shù)字X成像(DSA)，DSA+CEA;有椎-基底動脈供血不足(VBAI)，同時有頸動脈閉塞， 行頸動脈CEA有助于改善VBAI;頸動脈管壁有較大的粥樣斑狀潰瘍(B型潰瘍面積1040mm2, C型潰瘍面積40mm2)但無管腔狹窄者;復(fù)發(fā)性動脈狹窄(2年內(nèi)復(fù)發(fā)多為新的內(nèi)膜增生，5年 后復(fù)發(fā)多為動脈中央硬化的再發(fā))。顱外動脈纖維肌肉

3、發(fā)育不良癥(FMD)受累動脈以顱外動脈最多，一般發(fā)生于動脈的 中段;無癥狀者無需手術(shù)，癥狀嚴(yán)重者可行血管成形術(shù)(將病變血管切除后對端吻合)，或自 體大隱靜脈吻接，或人造血管移植。頸部動脈旁路術(shù)僅適用于顱外動脈完全閉塞者。Fogarty導(dǎo)管法為替代上述動脈旁路手術(shù)不能使用的備選方法。顱內(nèi)動脈的栓塞狹窄閉塞可選用的手術(shù)顱夕卜-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)常用的有顳淺動脈和大腦中動脈(STA-MCA)吻合術(shù)，枕動脈- 小腦后下動脈(OA-PICA)吻合術(shù)。(帶蒂或游離)大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)(IOT)適用于頸外動脈已結(jié)扎或閉塞者，或顱內(nèi)動 脈過于細小而不適合做動脈吻合者。顳肌腦貼附術(shù)適用于大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植不可能者。顱內(nèi)動

4、脈血栓摘除術(shù)適用于顱內(nèi)頸內(nèi)動脈或MCA主干栓塞的病例，發(fā)病時間24小 時者;手術(shù)要求取出血栓、整齊地縫合動脈而不引起管腔狹窄。大面積腦梗死手術(shù)治療對于大腦中動脈梗塞或栓塞引起的半球大面積梗死患者中線結(jié)構(gòu)移位、意識障礙進行 性加重者;后循環(huán)梗塞或栓塞造成的小腦梗死引起腦干受壓或梗阻性腦積水者，均需考慮去 骨瓣減壓術(shù)。三、出血性腦卒中手術(shù)治療適應(yīng)證和禁忌證經(jīng)CT證實的I級和II級腦出血性卒中者，經(jīng)非手術(shù)治療24小時病情無明顯好轉(zhuǎn)或繼 續(xù)加重者宜行手術(shù)。I級腦出血性卒中出現(xiàn)瞳孔不等大者應(yīng)盡快手術(shù)。外側(cè)型(腦皮質(zhì)下型或腦葉型)血腫應(yīng)及時手術(shù)，內(nèi)側(cè)型血腫(基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊型、 丘腦型和腦干型)血腫應(yīng)慎重。年齡70歲，有明顯心、肺、肝、腎功能障礙者不推薦手術(shù)。111級病例，特別是發(fā)病后病情迅速惡化者不推薦手術(shù)治療。手術(shù)類型開顱血腫清除術(shù)可分為顱骨瓣開顱或去顱骨開顱，手術(shù)結(jié)束時顱壓偏高者應(yīng)去骨 瓣減壓，出血破入腦室者應(yīng)于腦室內(nèi)留置導(dǎo)管做持續(xù)引流，或間歇向腦室內(nèi)注入重組鏈激 酶以促進血塊的溶化。單純