中風后遺癥及腰椎間盤突出癥的針推康復治療

1、廣東省潮州衛(wèi)生學校課程教學模式改革校本教材供選修課用 中風后遺癥及腰椎間盤突出癥的針推康復治療龍勇朝 柯炎斌編寫 廣東省潮州衛(wèi)生學校目 錄第一局部 中風后遺癥的針灸推拿處理3工作任務3工作任務分析3學習任務分析4知識技能學習任務4 任務一：中風后遺癥的四診與辨證4一、診查程序4二、相關(guān)知識點中風根底知識5 任務二：確定中風后遺癥的康復治療方法9一、針刺推拿康復處方9二、相關(guān)知識點10 任務三：毫針治療14一、模擬患者，針刺治療14二、相關(guān)知識點-毫針刺法14附：一異常情況的處理及預防19二針刺考前須知21 任務四：推拿治療21一、模擬患者，推拿治療21二、相關(guān)知識點22附：學習評價25一、四診

2、評價25二、取穴操作評價25三、毫針刺法評價26四、推拿手法評價26學習進程安排27第二局部 腰椎間盤突出癥的診斷及推拿治療28工作任務28工作任務分析28學習任務分析28知識技能學習任務29 任務一：收集病癥體征29一、診查程序29二、知識點小結(jié)30 任務二：作出診斷，與相關(guān)疾病的鑒別35一、診斷標準35二、腰椎間盤突出的定位診斷36三、鑒別診斷36四、中醫(yī)診斷中醫(yī)辨證分型37 任務三：推拿治療38一、適應癥38二、有效性38三、治那么38四、手法38五、部位及穴位38六、推拿操作目的38七、推拿標準化操作步驟及方法38八、操作步驟38 任務四：其他治療方法39一、腰椎牽引39二、 HYPE

3、RLINK :/ lunwen118 /news/yaowuxue.html t _blank 藥物熱敷42三、針灸拔罐42四、物理療法42五、神經(jīng)阻滯43六、手術(shù)療法43七、功能鍛煉方法43附：評價44小結(jié)45第一局部 中風后遺癥的針灸推拿處理工作任務病案導入：病例：洪某，女，59歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力6小時入院。癥見神志昏迷，煩躁不安，左側(cè)肢體不能活動，面紅，喉中痰鳴，大便三日未解，舌紅，苔黃厚，脈弦滑有力。BP30/15Kpa，心率85次/分，體查不合作，雙眼球右凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，頸稍硬，左側(cè)肢體無力軟癱，病理征+。CT檢查示：右側(cè)腦基底部出血。住院治療1個月后，患者神志清楚，語言正常

4、，頭暈頭昏，耳鳴，左側(cè)肢體不能活動，左側(cè)上、下肢肌力I級，肌張力增強，舌質(zhì)略紅，脈弦細而數(shù)?，F(xiàn)到康復科進行進行針刺與推拿康復治療，如果你接診到這樣的患者，如何進行診治。另請一個中風后遺癥患者作為模特讓學生運用中醫(yī)四診及現(xiàn)代醫(yī)學檢查方法進行現(xiàn)場實習，做出診斷，定出治那么，擬出具體治療措施。工作任務分析按臨床診治中風后遺癥患者的康復治療，現(xiàn)分解為如下四個子任務：任務一：四診、辨證、現(xiàn)代醫(yī)學體格檢查；任務二：確定康復治療方法；任務三：針刺治療；任務四：推拿治療。 學習任務分析子任務知識、技能學習目標序號具體內(nèi)容1四診、辨證、現(xiàn)代醫(yī)學體格檢查望、聞、問、切四診方法，中風后遺癥的中醫(yī)辨證，病理性神經(jīng)反射

5、；肌力分級檢查。學會望、聞、問、切四診方法，熟悉中風后遺癥的常見臨床表現(xiàn)，并能進行中醫(yī)辨證；練習中風后遺癥神經(jīng)反射檢查方法，肌力6級分型等。2確定針刺與推拿處方治療中風后遺癥的針灸、推拿處方。學習治療中風后遺癥的針灸選穴、配穴，推拿手法的選擇；針刺、推拿治療的時間與療程。3針刺治療選擇毫針，針刺前消毒，取穴，進針，行針，出針等，電針儀的使用。練習針刺前的消毒，相應穴位的取穴，進針的各種手法，提插、捻轉(zhuǎn)行針手法，針刺補瀉手法，留針，出針等，練習電針儀的使用。4推拿治療滾法、按揉、拿法、搖法、捻法、搓法等推拿根本手法練習滾法、按揉、拿法、搖法、捻法、搓法等推拿根本手法，理解上述各種手法的動作要領(lǐng)和

6、操作要求。知識技能學習任務任務一：中風后遺癥的四診與辨證一、診查程序一 四診要點1望診：通過望患者的神、色、形、態(tài)，了解患者整體情況，重點是望中風后遺癥偏癱的形體動態(tài)；2聞診：通過聞診了解病人的聲音和氣味情況，重點聽其發(fā)音有無改變；3問診：問患者的一般情況、現(xiàn)病史、即往史、個人生活史、家族史等，重點是現(xiàn)病史，掌握患者的發(fā)生、開展、診治過程、現(xiàn)在癥等；4切診：學習切脈時的姿勢、用力、調(diào)息等，理解患者脈象的遲數(shù)、有力無力、浮沉、充盈度等方面的情況。5現(xiàn)代醫(yī)學視觸叩聽檢查，主要有以下幾個方面：1特有姿勢檢查：可見肩高聳，前臂內(nèi)收、肘、腕關(guān)節(jié)屈曲。手旋前手指屈向掌側(cè)，拇指高度內(nèi)收。癱側(cè)下肢過伸，髖關(guān)節(jié)

7、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)內(nèi)收，足趾跖曲呈爪形趾或馬蹄內(nèi)翻足，劃圈樣行走步態(tài)。2肢體檢查：癱側(cè)肢體肌張力顯著增高，表現(xiàn)出折刀感。3深反射亢進檢查：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射亢進。4肌陣攣檢查：髕陣攣、踝陣攣、腕陣攣等。5病理反射檢查：霍夫曼征陽性、巴彬斯基征陽性等6肌力的6級分型：0級 肌肉無任何收縮。級能觸知肌腱收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。級有關(guān)節(jié)運動，但不能克服地心吸收力運動。級能克服地心吸收力運動，但不能做阻力運動。級能做阻力運動，但比正常肌力弱。級肌力正常，運動自如。二辨證：患者發(fā)病已1月余，現(xiàn)診時神志清楚，語言正常，頭暈頭昏，耳鳴，左側(cè)肢體不能活動，左側(cè)上、下肢肌

8、力I級，肌張力增強，舌質(zhì)略紅，脈弦細而數(shù)。當屬肝腎陰虛、肝陽上亢、痰阻經(jīng)絡(luò)。二、相關(guān)知識點中風根底知識中風也叫腦卒中，是中醫(yī)學對急性腦血管疾病的統(tǒng)稱。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要病癥的一類疾病。主要分為兩種類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中，如腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成等。一病因病機主因內(nèi)虛氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)誘因情志、外邪、飲食、房勞病位腦病機虛(陰虛、氣虛)，火(肝火、心火)，風(肝風、外風)，痰(風痰、濕痰、熱痰)，氣(逆)，血(血瘀)標本：本肝腎陰虛，氣血衰少標風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂病性：本虛標實，上盛下

9、虛二診斷1病史：1年齡：40歲以上2誘因：惱怒、勞累、酗酒、寒冷3既往病癥：體衰、勞倦內(nèi)傷、嗜好膏粱厚味、煙酒等因素；或患有高血壓病，發(fā)病前時感眩暈或頭脹痛、肢體麻木、身疲力弱等先兆病癥。2證候特征突然發(fā)?。喊肷聿凰?，偏身麻木，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，甚那么神志恍惚、迷蒙、昏迷、昏憒等特定的臨床表現(xiàn)。輕者僅表現(xiàn)為歪僻不遂，但無神志障礙。3輔助檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，眼底檢查，顱腦CT，MRT等檢查，有助于診斷。 三辨證論治1辨病期：急性期：中風病發(fā)病后2周以內(nèi)，病重者也可長至1個月?；謴推冢喊l(fā)病后2周或1個月至半年以內(nèi)。后遺癥期：發(fā)病半年以上。2辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑：中經(jīng)絡(luò)：一般無神志改

10、變，病情輕，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而卒然發(fā)生口舌歪斜，語言不利，半身不遂。中臟腑：病情重，那么出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，半身不遂，并常留后遺癥。3識病性：多為本虛標實急性期以標實為主：肝風內(nèi)動、痰濁壅盛、氣虛血瘀、邪熱恢復期及后遺癥期以本虛為主：氣虛、陽虛、陰虛4辨出血性中風與缺血性中風：出血性中風：高血壓史，發(fā)病突然，多發(fā)于情緒沖動或活動時，昏迷內(nèi)閉，半身不遂，腦脊液呈血性；缺血性中風：發(fā)病較緩慢，在安靜和睡眠情況下發(fā)生，神志大多清醒，并逐漸形成半身不遂，腦脊液清晰。四治療原那么1中風急性期：實證者，當以祛邪為主，常用治法有平肝熄風、清熱化痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅。2恢復期及后遺癥期：多虛實夾

11、雜，治用扶正祛邪，多治以育陰熄風、益氣活血通絡(luò)。五分證論治1風痰瘀血，痹阻脈絡(luò)病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。審證要點半身不遂，眩暈，舌苔薄白膩。治法活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥化痰通絡(luò)湯天麻、半夏、生白術(shù)、茯苓、膽南星、天竺黃、紫丹參、香附、酒大黃加減。2肝陽暴亢，風火上擾病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩身熱，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。審證要點半身不遂，眩暈頭痛，舌紅、苔黃，脈弦有力。治法平肝瀉火通絡(luò)。方藥天麻鉤藤飲天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山梔、

12、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤加減。 也可選用清開靈注射液40m1參加10葡萄糖注射液250m1中靜滴，每日12次。3痰熱腑實，風痰上擾病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語，偏身麻木，腹脹，便干便結(jié)，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡、苔黃或黃膩，脈弦滑。審證要點半身不遂，眩暈，便秘，舌苔黃膩，脈弦滑。治法化痰通腑。方藥星蔞承氣湯(膽南星、全栝蔞、生大黃、芒硝)加味。 也可用清開靈注射液(成藥)：珍珠母、水牛角、梔子、板藍根、金銀花、黃芩甙、牛黃等。4氣虛血瘀病癥半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面白無華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩

13、，脈沉細、細緩或細弦。審證要點半身不遂及面白無華、舌質(zhì)暗。治法益氣活血通絡(luò)。方藥補陽還五湯(黃芪、桃仁、紅花、赤芍、當歸尾、川芎、地龍)加減。5陰虛風動病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無苔，脈細弦或細弦數(shù)。審證要點半身不遂及眩暈耳鳴，舌紅少苔。治法滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風。方藥鎮(zhèn)肝熄風湯(生龍骨、生牡蠣、生龜版、代赭石、淮牛膝、天冬、玄參、生白芍、川楝子、茵陳蒿、生麥芽、甘草)加減。六其他療法1清開靈注射液40ml參加5葡萄糖注射液250m1中，靜滴，每日12次。適用于中風熱象較明顯諸證。2丹參注射液20m1參加5葡萄糖注射液25

14、0m1中，靜滴，每日l2次。適用于缺血性中風有瘀血之征。亦可選用血栓心脈寧膠囊、心脈寧膠囊、云南燈盞花注射液、脈絡(luò)寧注射液等。3牛黃清心丸，每日12丸，每日34次。痰黃粘稠者，可加服鮮竹瀝，每次10ml，每日23次。適用于風火、痰熱的中風證。七預防與護理1生活有規(guī)律，勞逸適度。2保持心情舒暢和穩(wěn)定，防止七情所傷。3不吃肥甘厚味，切忌酗酒。4重視中風病先兆病癥的出現(xiàn)，早期診斷、早期治療是預防中風發(fā)生的關(guān)鍵。5中風病人飲食以清淡為宜，切忌肥甘辛辣厚味。6中風恢復期或后遺癥期的護理工作，其重點是鼓勵及輔導病人進行功能鍛煉，促進患肢功能的恢復。任務二：確定中風后遺癥的康復治療方法一、針刺推拿康復處方一

15、毫針康復治療處方1取穴：左側(cè)肢體上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等每次取23穴下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪等每次取23穴2行針手法：肩髃、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、解溪等穴針用平補平瀉法，曲池、合谷、陽陵泉、昆侖、太沖等穴針用瀉法，太溪、足三里等穴針用補法。3接入電針治療：低頻波。二推拿康復處方1俯臥位滾法：大椎、患側(cè)背腰部，腰骶部配合后伸被動運動滾法：臀部及下肢后側(cè)到跟腱，臀部配合髖外展被動運動按揉：大椎、膈俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山擦法：腰骶部。2仰臥位1下肢滾法：大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)到足背膝關(guān)節(jié)極度屈曲、足掌踏床按揉：伏兔、梁丘、兩膝眼、足三里、丘墟、解溪、太

16、沖拿法：委中、承山、昆侖、太溪2上肢滾法：肩井和肩關(guān)節(jié)周圍到上肢掌指部肩前緣結(jié)合肩關(guān)節(jié)上舉、外展被動運動腕部結(jié)合腕關(guān)節(jié)屈伸被動運動按揉：肩內(nèi)陵拿：曲池、合谷搖：掌指關(guān)節(jié)捻：指關(guān)節(jié)搓：肩部上肢三療程每日一次，每次針刺30分鐘、推拿40分鐘，10-15日一療程，休息34天后再下一個療程二、相關(guān)知識點一中風的康復治療概述1原那么：1康復應盡早進行，重視早期康復；2調(diào)動患者積極性，主動訓練；3康復應與治療并進；4康復是一個持續(xù)的過程，強調(diào)持續(xù)康復；5重視心理康復；6重視家庭成員的參與。2中風后遺癥的康復方法以中西醫(yī)結(jié)合綜合康復治療方法為優(yōu)。同時結(jié)合不同的病人、病情、病程、年齡、性別、職業(yè)、喜好、發(fā)病的

17、季節(jié)進行靈活的、有針對性、有選擇性地進行規(guī)律性、標準化、個體化相結(jié)合進行適當調(diào)整，從而選擇最正確的治療組合方案，盡可能取得最滿意的臨床療效，使患者早日回歸社會。3中風的傳統(tǒng)康復治療可廣泛采取體針、頭針、電針、梅花針、手指點穴、穴位注射、穴位貼敷、拔罐、經(jīng)絡(luò)推拿、小針刀治療、中藥熏洗等傳統(tǒng)中醫(yī)療法，使得“中西合璧，優(yōu)勢互補，療效更佳。 二中風針刺康復1原那么：初期刺病側(cè)穴，病久者先刺健側(cè)，后刺患側(cè)，“補健側(cè)，瀉患側(cè)。初期取陽經(jīng)穴為主，平補平瀉；后期配取一定的陰經(jīng)穴，陰陽配合，針刺補實兼施。加強功能鍛煉，先被動，后主動。2時期：待病情、血壓穩(wěn)定前方可針刺三個月內(nèi)：療效好；六個月內(nèi)：療效次之；一年以

18、內(nèi)：療效一般；一年以上：療效較差。3取穴： 上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷 下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪頭面部：迎香、地倉、太陽、陽白4療程：每日一次，10-15日一療程5常用穴位的定位及成效1肩髃：定位在肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，上臂平舉時，當肩峰前下方凹陷處；成效 通經(jīng)活絡(luò)主治病癥肩臂攣痛，上肢不遂，急性腦血管病后遺癥，肩周炎;2曲池：定位側(cè)腕屈肘，在肘橫紋橈側(cè)端，當尺澤與肱骨外上髁連線中點；成效 清胃腸熱，通絡(luò)活血主治病癥 手臂痹腫痛、上肢不遂等上肢病證，熱病，高血壓，腹痛、吐瀉等腸胃病證，咽喉腫痛、齒痛、目赤痛等。3合谷：定位手背，第1、2掌骨間，約當?shù)?掌骨橈

19、側(cè)中點處；成效鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解表；主治病癥 三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，面神經(jīng)麻痹，中風偏癱，腰扭傷，落枕，腕關(guān)節(jié)痛，經(jīng)閉，滯產(chǎn)，頭痛，目赤腫痛，鼻衄，齒痛等。4外關(guān)：定位 腕背橫紋上2寸，橈骨與尺骨之間成效 和解少陽，宣通少陽經(jīng)氣主治病癥 頭項、目、耳、脅肋部疾?。浩^痛，耳鳴，耳聾，脅痛，中風偏癱。5手三里：定位曲池穴下2寸成效 通經(jīng)活絡(luò)，清熱明目，調(diào)理腸胃主治病癥 腰痛，肩臂痛，上肢麻痹，手臂不利，半身不遂；腹痛，腹瀉，消化不良。6地倉：定位在面部，口角外側(cè)，上直對瞳孔。成效 舒筋活絡(luò)，活血化瘀主治病癥 口歪，流涎，眼瞼瞤動7頰車：定位 下頜角前上方約橫指(中指)，咬牙時咬肌隆起，按

20、之凹陷處。成效 祛風清熱，開關(guān)通絡(luò)主治病癥 口歪，齒痛，頰腫，口噤不語。8足三里：定位 在小腿前外側(cè)，外膝眼下寸，距脛骨前緣一橫指中指。成效 調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪主治病癥 消化系統(tǒng)疾?。何竿?、嘔吐、腹瀉雙向調(diào)整作用；多種慢性虛損疾病溫中補脾胃，提高人體免疫力。9豐?。憾ㄎ?當外踝尖上寸，距脛骨前緣二橫指中指。成效 健脾化痰，和胃降逆主治病癥 下肢痿痹，腿膝酸痛，肩周炎，痰多，咳嗽，急慢性支氣管炎等。10昆侖：定位 當外踝尖與跟腱之間的凹陷處。 成效 “上病下取，治頭部諸疾主治病癥 頭痛，項強等。11環(huán)跳：定位 在股外側(cè)部，側(cè)臥屈股，當股骨大轉(zhuǎn)子最凸點與骶管裂孔連線的外三分之一

21、與中三分之一交點處。 成效 祛風通絡(luò)，強健腰膝主治病癥 坐骨神經(jīng)痛，下肢麻痹，腦血管病后遺癥，腰腿痛，髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾病。12陽陵泉：定位 在小腿外側(cè)，當腓骨小頭前下方凹陷處。成效 理氣，舒肝利膽，強健腰膝主治病癥 膝關(guān)節(jié)炎及周圍軟組織疾病，下肢癱瘓，踝扭傷，肩周炎，落枕，腰扭傷；膽結(jié)石，膽絞痛等13懸鐘：定位 在小腿外側(cè)，當外踝尖上寸，腓骨前緣。成效 舒筋活絡(luò)，平肝熄風主治病癥 中風后遺癥，下肢痿痹，踝關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾病，脊髓炎，腰扭傷，落枕。14解溪：定位 在足背與小腿交界處的橫紋中央凹陷中，當拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間。成效 清熱化痰，舒筋活絡(luò)主治病癥 下肢痿痹，踝關(guān)節(jié)周圍組織扭傷

22、，足下垂；眩暈，頭痛，腓神經(jīng)麻痹。15太沖定位 在足背側(cè)，第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處。成效 平肝泄熱，舒肝養(yǎng)血主治病癥 高血壓，頭痛頭暈，失眠多夢；目赤腫痛，咽痛喉痹，青盲，耳鳴，耳聾；下肢痙攣等。16太溪定位 在足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝前方，當內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處。成效 滋陰益腎，強腰脊主治病癥 腰脊痛，下肢厥冷，內(nèi)踝腫痛，下肢癱瘓，足跟痛，腰肌勞損，頭痛，目眩，咽喉腫痛，齒痛，耳聾等。6療程：一天一次，每15次為一療程,休息5天后繼續(xù)下一療程任務三：毫針治療一、模擬患者，針刺治療一人員：一人模擬醫(yī)生，一人模擬患者。二針刺治療：1選擇1.5寸毫針、2.0寸毫針、75%酒精、消毒棉枝。2病人仰臥位；

23、3取穴：1嚴格按照骨度分寸法操作；2取完穴后要求以指甲劃“十字記號。上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等每次取23穴下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪等每次取23穴4消毒：用75%的酒精消毒穴位及醫(yī)生手；5雙手配合，快速進針；6用提插法及捻轉(zhuǎn)法行針，到達得氣；7得氣后，用疾徐補瀉、提插補瀉、捻轉(zhuǎn)補瀉、開闔補瀉等手法刺激穴位，到達補瀉效果。8接上電針儀，選擇疏波：25Hz低頻，調(diào)至病人耐受為度，9留針與出針：留針30分鐘后出針，按壓針孔。二、相關(guān)知識點-毫針刺法一 針具的選擇：根據(jù)病人的性別、年齡肥瘦、體質(zhì)、病情、病位及所取腧穴，選取長短、粗細適宜的針具。?靈樞官針?篇說“九針

24、之宜，各有所為，長短大小，各有所施也。如男性，體壯、形肥、且病位較深者，可選取稍粗稍長的毫針；反之假設(shè)為女性，體弱、形瘦、而病位較淺者，那么應選用較短、較細的針具。臨床上選針常以將針刺入腧穴應至之深度，而針身還應露在皮膚上稍許為宜。二針刺治療：1取穴：根據(jù)腧穴的定位操作。2消毒：重點是無菌觀念與操作1醫(yī)生手的消毒，應先用肥皂水洗凈，再用75灑精棉球擦拭；2針具的消毒：用高壓蒸氣消毒或75酒精浸泡30分鐘消毒，或用一次性無菌針，同時應注意一穴一針；3穴位皮膚的消毒，用75灑精棉球拭擦消毒，或先用2.5碘酒棉球擦試后再用灑精棉球涂擦消毒；3體位的選擇：保證患者在治療中有較為舒適而又能耐久的體位，并

25、能便于取穴、操作，又能適當留針。對于初診、精神緊張或年老、體弱、病重的患者，有條件時應晝?nèi)∨P位，以防止發(fā)生暈針等意外事故。1仰臥位：適用于頭面、胸腹部、四肢前部；2側(cè)臥位：適用于側(cè)頭、胸脅部、下肢外側(cè)部；3俯臥位：適用于頭項部、背腰部、下肢后面；4仰靠坐位：適用于頭面、頸部；5俯伏坐位：適用于頭項部、肩部；6側(cè)伏坐位：適用于側(cè)頭部。4進針法：要求雙手配合1指切進針法：指切進針法又稱爪切進針法，用左手拇指或食指端切按在腧穴位置旁，右手持針，緊靠左手指甲面將針刺入。此法適宜于短針的進針。2舒張進針法：用左手食、拇指將所刺腧穴部位的皮膚向兩側(cè)撐開，使皮膚繃緊，右手持針，使針從左手拇、食二指的中間刺入

26、。此法主要用于皮膚弛部位的腧穴。3提捏進針法：用左手拇、食二指將針刺部位的皮膚捏起，右手持針，從捏起的上端將針刺入。此法主要用于頭面等皮肉淺薄部位的進針，如印堂等。4夾持進針法用左手拇、食二指持捏消毒干棉球，夾住針身下端，將針尖固定在腧穴外表，右手捻動針柄，將針刺入腧穴，此法適用于長針的進針。5 針刺的角度和深度正確的針刺角度，方向和深度，能增強針感，提高療效，防止意外事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。同一腧穴，由于針刺角度、方向、深度的不同，所產(chǎn)生的針感強弱、方向和療效常有明顯差異。1角度：直刺：針身與皮膚外表是90角左右垂直刺入。此法適于大局部腧穴。斜刺：針身與皮膚外表呈45角左右傾斜刺入。此法適用于肌

27、肉較淺薄處或內(nèi)在重要臟器或不宜于直刺、深刺的穴位。平刺：即橫刺、沿皮刺。是針身與皮膚外表呈15角左右沿皮刺入。此法適于皮薄肉少的部位，如頭部的腧穴等。2深度：指針身刺入人體內(nèi)的深淺程度。體質(zhì)：身體瘦弱淺刺，身強體肥者深刺。年齡：年老體弱及小兒嬌嫩之體宜淺刺；中青年身強體壯者宜深刺。病情：陽證、新病宜淺刺；陰證、久病宜深刺。部位：頭面和胸背及皮薄肉少處宜淺刺，四肢、臀、腹及肌肉飽滿處宜深刺。針刺的角度和深度關(guān)系極為密切，一般來說，深刺多用直刺；淺刺多用斜刺或平刺。對天突、啞門、風府等穴及眼區(qū)，胸背和重要臟器如心、肝、肺等部位的腧穴，尤其要注意掌握好針刺角度和深度。6 行針與得氣行針也叫運針，是指

28、將針刺入腧穴后，為了使之得氣而施行的各種刺針手法。得氣也稱針感，是指將針刺入腧穴后所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應。當產(chǎn)生得氣時,醫(yī)者會感到針下有徐和或沉緊的感覺，同時患者也會在針下有相應的酸、麻、脹、重感，甚或沿著一定部位，向一定方向擴散傳導的感覺。假設(shè)沒有得氣，那么醫(yī)者感到針下空虛無物，患者亦無酸、脹、麻、重等感覺。得氣與否及氣至的遲速，直接關(guān)系到治療的效果。臨床上一般是得氣迅速時，療效較好；得氣較慢時效果就差；假設(shè)不得氣，那么可能無效。行針手法分為根本手法和輔助手法兩類。1根本手法： 提插法：是將針刺入腧穴的一定深度后，使針在穴內(nèi)進行上、下進退的操作方法。把針從淺層向下刺入深層為插；由深層向上退到淺層為

29、提。 幅度35分，大約60次/分。 捻轉(zhuǎn)法：是將針刺入腧穴的一定深度后，以右手拇指和中、食二指持住針柄，進行一前一后的來盤旋轉(zhuǎn)捻動的操作方法，180360，大約150次/分。2輔助手法循法：是以左手或右手于所刺腧穴的四周或沿經(jīng)脈的循行部位，進行徐和的循按或循攝的方法。此法在未得氣時用之可通氣活血，有行氣、催氣之功，假設(shè)針下過于沉緊時，用之可宜散氣血，使針下徐和。彈法：是將針刺入腧穴后，以手指輕輕彈針柄，使針身產(chǎn)生輕微的震動，而使經(jīng)氣速行。刮法：是將針刺入一定深度后，用拇指或食指的指腹抵住針尾，用拇指、食指或中指爪甲，由下而上的頻頻刮動針柄的方法。此法在不得氣時，用之可激發(fā)經(jīng)氣，促使得氣。搖法：

30、是將針刺入后，手持針柄進行搖動，如搖檐或搖轆轤之狀，可起行氣作用。震顫法：針刺入后，左手持針柄，用小幅度、快頻度的提插捻轉(zhuǎn)動作。使針身產(chǎn)生輕微的震顫，以促使得氣或增強祛邪、扶正的作用。7 針刺手法疾徐補瀉：進針與出針的快慢補：淺部得氣后，緩推，退針快瀉：快刺入深部得氣后，緩退引氣出提插補瀉：提插時用力的輕重與快慢補：先淺后深，緊按慢提瀉：先深后淺，緊提慢按捻轉(zhuǎn)補瀉：旋轉(zhuǎn)方向與力度補：大指向前，食指向后用力為主瀉：食指向前，大指向后用力為主開闔補瀉補：出針后按壓針孔瀉：出針后不按針孔平補平瀉均勻提插、捻轉(zhuǎn)8留針與出針1留針：一般病癥，只要針下得氣，施術(shù)完畢后即可出針或酌留1020分鐘。但對一些慢

31、性、頑固性、疼痛性、痙攣性病證，可適當增加留針時間，并在留針中間間歇行針，以增強療效。2出針：以左手拇、食指按住針孔周圍皮膚，右手持針輕微捻轉(zhuǎn)并慢慢提至皮下，然后迅速拔出并用干棉球按壓針孔防止出血，最后檢查針數(shù)，防止遺漏。三電針治療：1密波：50100Hz高頻，能降低神經(jīng)應激功能，常用于止痛、鎮(zhèn)靜、緩解肌肉和血管痙攣、針刺麻醉等。2疏波：25Hz低頻，其刺激作用較強，能引起肌肉收縮，提高肌肉韌帶的鄉(xiāng)力，對感覺和運動神經(jīng)的抑制發(fā)生較慢，常用于治療痿證和各種肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的損傷等。3疏密波：動力作用大，治療時興奮效應占優(yōu)勢，能增加代謝，促進氣血循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消除炎性水腫，常用于止血、

32、扭挫傷、關(guān)節(jié)周圍炎、氣血運行障礙、坐骨神經(jīng)痛、面癱、肌無力等。4斷續(xù)波：機體不易產(chǎn)生適應，其動力作用頗強，能提高肌肉組織的興奮性，對橫紋肌有良好的刺激收縮作用，常用于治療痿證、癱瘓等。附：一異常情況的處理及預防1暈針原因患者精神緊張、體質(zhì)虛弱、饑餓疲勞、大汗大泄大出血后，或體位不當，或醫(yī)者手法過重而致腦部暫時缺血。病癥患者突然出現(xiàn)精神疲倦、頭暈目眩、面色蒼白、惡心欲嘔、冷汗、心慌、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈象沉細。處理首先將針全部取出，使患者平臥，頭部稍低，注意保暖，一般在飲溫開水或糖水后即可恢復正常。預防對于初次接受針刺治療和精神緊張者，應先作好思想工作，消除顧慮；正確選擇舒適持久的體位盡可能采

33、取臥位，取穴不宜太多，手法不宜過重；對于過度饑餓、疲勞者，不予針刺。留針過程中，醫(yī)者應隨時注意觀察病人的神色，詢問病人的感覺，一旦出現(xiàn)暈針先兆，可及早采取處理措施。2滯針原因患者精神緊張。針刺入后，局部肌肉強烈收縮，或因毫針刺入肌腱，行針時捻轉(zhuǎn)角度過大或連續(xù)進行單向捻轉(zhuǎn)而使肌纖維纏繞針身?，F(xiàn)象進針后，出現(xiàn)提插捻轉(zhuǎn)及出針困難。處理囑患者消除緊張狀態(tài)，使局部肌肉放松。因單向捻轉(zhuǎn)而致者，需反向捻轉(zhuǎn)。如屬肌肉一時性緊張，可取針一段時間，再行捻轉(zhuǎn)出針。也可以按揉局部，或在附近部位加刺一針，轉(zhuǎn)移患者注意力，隨之將針取出。預防對精神緊張者，先作好解釋工作，消除緊張顧慮，進針進避開肌腱，行針時捻轉(zhuǎn)角度不宜過大

34、，更不可單向連續(xù)捻轉(zhuǎn)。3彎針原因醫(yī)者進針手法不熟練，用力過猛，或碰到堅硬組織；留針中患者改變體位；針柄受到外物的壓迫和碰撞以及滯針未得到及時正確的處理?，F(xiàn)象針身彎曲，針柄改變了進針時刺入的方和角度，提插捻轉(zhuǎn)及出針均感困難，患者感覺疼痛。處理如系輕微彎曲，不能再行提插捻轉(zhuǎn)，應慢慢將針退出；彎曲角度過大時，應順著彎曲方向?qū)⑨樛顺觯蝗缫蚧颊吒淖凅w位而致，應囑患者恢復原體位，使局部肌肉放松，再行退針，切忌強行拔針。預防醫(yī)生進行手法要熟練，指力要輕巧，患者體位要舒適，留針時不得隨意改動體位，針刺部位和針柄不能受外物碰撞和壓迫，如有滯針及時正確處理。4斷針原因針具質(zhì)量欠佳，針身或針根有剝蝕損壞；針刺時，針

35、身全部刺入；行針時，強力捻轉(zhuǎn)提插，肌肉強烈收縮或患者改變體位；滯針和彎針現(xiàn)象未及時正確處理?，F(xiàn)象針身折斷，殘端留在患者全內(nèi)。處理囑患者不要緊張，不要亂動，以防斷端向肌肉深層陷入。如斷端還在體外，可用手指或鑷子取出；如斷端與皮膚相平，可擠壓針孔兩旁，使斷端露暴體外，用鑷子取出；如針身完全陷入肌肉，應以X線下定位，用外科手術(shù)取出。預防認真檢查針具，對不符合質(zhì)量要求的應剔出不用。選針時，針身的長度要比準備刺入的深度長5分。針刺時，不要將針身全部刺入，應留一局部在體外。進針時，如發(fā)生彎針，應立即出針，不可強行刺入。對于滯針和彎針，應及時正確處理，不可強行拔出。5血腫原因針刺時誤傷血管。現(xiàn)象出針后，局部

36、呈青紫色或腫脹疼痛。處理微量出血或針孔局部小塊青紫，是小血管受損引起，一般不必處理，可自行消退。如局部青紫較重或活動不便者，在先行冷敷止血后再行熱敷，或按揉局部，以促使局部瘀血消散。預防熟悉解剖部位，避開血管針刺。二針刺考前須知1過于饑餓、疲勞、精神高度緊張者，不行針刺。體質(zhì)虛弱者，刺激不宜過強，并盡可能采取臥位。2避開血管針刺，防止出血，常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者不宜針刺。3皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位不宜針刺。4防止刺傷重要臟器。1背部第十一胸椎兩側(cè)，側(cè)胸胸中線第八肋間，前胸鎖骨中線第六肋間以上的腧穴，禁止直刺、深刺、以免刺傷心、肺、尤其對肺氣腫患者，更需謹慎，防止發(fā)生氣胸

37、。2兩脅及腎區(qū)的腧穴，禁止直刺、深刺、以免刺傷肝、脾、腎臟、尤以肝脾腫大患者,更應注意。任務四：推拿治療一、模擬患者，推拿治療一人員：一人模擬醫(yī)生，一人模擬患者。二按照上述推拿處方，進行推拿治療1俯臥位15分鐘滾法：大椎、患側(cè)背腰部，腰骶部配合后伸被動運動滾法：臀部及下肢后側(cè)到跟腱，臀部配合髖外展被動運動按揉：大椎、膈俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山擦法：腰骶部。2仰臥位1下肢15分鐘滾法：大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)到足背膝關(guān)節(jié)極度屈曲、足掌踏床按揉：伏兔、梁丘、兩膝眼、足三里、丘墟、解溪、太沖拿法：委中、承山、昆侖、太溪2上肢15分鐘滾法：肩井和肩關(guān)節(jié)周圍到上肢掌指部肩前緣結(jié)合肩關(guān)節(jié)上舉、外展被

38、動運動腕部結(jié)合腕關(guān)節(jié)屈伸被動運動按揉：肩內(nèi)陵拿：曲池、合谷搖：掌指關(guān)節(jié)捻：指關(guān)節(jié)搓：肩部上肢二、相關(guān)知識點一推拿手法的根本要求十四字：“持久、有力、均勻、柔和、深透、連貫、協(xié)調(diào)1持久：指手法在應用中應持續(xù)一定的時間。主要包括兩方面：首先治病的總時間，其次治療過程中每手法所用的時間。在治療中必須根據(jù)病情需要確定治療總時間，使手法的作用力到達一定的量，從而向質(zhì)轉(zhuǎn)化。再者就是治療的每一種手法需持續(xù)作用一定的時間，不可變換太頻。2有力：指手法須有一定的力量，根據(jù)病人不同的年齡、體質(zhì)、病情、季節(jié)等情況而靈活掌握，并且要注意在整個治療過程中合理分配體力，前后力度一致。3均 勻：包括手法的力度和頻率兩個方面

39、。首先，要求在治療中手法的力度須均勻，不可忽輕忽重；其次在施行推拿治療時，同一手法的頻率，要保持均勻一致，不可忽快忽慢。4柔 和：手法作用于治療部位，既要有明顯的得氣感，又要使有舒適輕快的感覺。手法必須熟練、變換自如。有力與柔和有機結(jié)合，到達“輕而不浮,重而不滯，不可暴力及蠻力，變換動作要自然。5深 透：手法的力量要深達體內(nèi)病變部位。在手法操作過程中要全神貫注，做到意到、氣到、力到，只有如此才能隨著醫(yī)療實踐的增多而使手法得到較大的深透力。6連貫：不同手法連續(xù)操作時，動作先后及連接要自如。7協(xié)調(diào)：多種手法的配合要協(xié)調(diào)。二考前須知1力量的運用：一般“輕重輕的原那么2操作時間：靈活掌握，一般每個部位

40、操作1020分鐘。3手法操作的順序：多“自上而下，先左后右，從前到后，由淺入深。三各手法的動作要領(lǐng)及操作要求1滾法1動作要領(lǐng) 沉肩、垂肘、松腕，小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)為吸定點，小魚際掌背側(cè)著力于治療部位上掌背側(cè)中、 無名、小指部位，以肘部為支點，前臂作主動擺動，帶動前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)伸屈的復合運動。2操作要求 要緊貼體表，不能拖動、輾動或跳動； 壓力、頻率、擺幅度要均勻，動作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律； 進行移動操作時要求緊滾慢移；注意防止掌指關(guān)節(jié)骨突部與所施部位的骨突處發(fā)生撞擊；手法頻率 120160次/分。2揉法 1動作要領(lǐng) 用手掌大魚際或掌跟或手掌或手指羅紋面吸定于一定部位或穴位上，腕部放松，以肘部為支點，

41、前臂作主動擺動，帶動腕和掌指做輕柔的揉動。 2操作要求 壓力要輕柔，動作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律； 揉轉(zhuǎn)的幅度要由小而大，用力應先輕漸重；術(shù)手要吸定在操作部位上，不得在皮膚外表摩擦與滑動；頻率在每分鐘100160次之間。3搓法 1動作要領(lǐng)雙手伸開，掌心空虛，對治療部位作對稱性托抱，作上下或左右往返移動，或兩手平行挾住肢體，動作如搓繩狀，作上下往返移動。2操作要求： 雙手用力要對稱； 搓動要快，移動要慢，用力均勻，不得間歇，做到“緊搓慢移。 4按法 1動作要領(lǐng) 垂直體表，慢慢用力，到達得氣，堅持片刻，慢慢放松2操作要求： 著力部位要緊貼體表，不可移動； 用力由輕到重，不可用暴力猛然按壓。 5拿法1動作要領(lǐng)

42、： 用大拇指或食中二指，或大拇指和其余四指相對用力，在一定的部位和穴位上進行節(jié)律性的提捏。 2操作要求指腹為著力點，不可用指端；用勁要由輕到重，沉穩(wěn)拿實，不可突然用力，不可形成摩擦；動作要緩和而有連貫性。 6捻法1動作要領(lǐng)： 用拇、食指羅紋面捏住一定部位，兩指相對作搓揉動作。2操作要求： 操作時，動作要靈活、快速，用勁不可呆滯。 7搖法1動作要領(lǐng)： 術(shù)者一手握在受術(shù)者被搖關(guān)節(jié)近側(cè)上端，使受術(shù)關(guān)節(jié)固定，另一手握在受術(shù)關(guān)節(jié)遠側(cè)下端，根據(jù)關(guān)節(jié)運動軸的不同結(jié)構(gòu)，用力使受術(shù)關(guān)節(jié)做各個不同方向與幅度的被動搖動。2操作要求幅度由小到大；動作和緩均勻，不超過關(guān)節(jié)正常生理活動范圍。附：學習評價一、四診評價：1望

43、診20分：1望神、色、形、態(tài)：內(nèi)容完整8分，缺1項5分，缺2項以上3分；缺3項以上者0分；2神、色、形、態(tài)：描述準確12分，根本準確6-11分，不太準確1-5分，錯誤0分。2聞診5分：聽聲音為主3門診65分：內(nèi)容完整，描述準確60分以上；內(nèi)容根本完整，描述根本準確30-60分；內(nèi)容不太完整，描述不太準確10-30分以上；其他10以下。4切診10分：切脈的姿勢4分，寸、關(guān)、尺三部布指3分，舉、按、尋用力3分。二、取穴操作評價：定位描述準確，操作正確：10分；定位描述根本準確，操作正確：8分；定位描述準確，操作根本正確：8分；定位描述根本準確，操作根本正確：6分；定位及操作不準確：15分；定位及操

44、作錯誤：0分。三、毫針刺法評價：1取穴：10分準確810分，根本準確57分，其他04分2消毒：20分操作正確1620分，根本正確1015分，其他09分3進針：30分進針熟練2430，根本熟練1523分，其他014分4針刺手法：20分操作熟練1620分，根本合格1015分，其他09分5輔助手法：10分操作熟練810分，根本正確57分，其他05分6出針：10分操作熟練810分，根本正確57分，其他05分四、推拿手法評價：注意動作要領(lǐng)及推拿手法操作時，是否到達了持久、有力、均勻、柔和、深透的要求。評分具體分準備姿勢、動作要領(lǐng)和注意點三步評分。見表。1準備姿勢：是指操作前操作者的一般準備如洗手、剪指甲

45、、穿好衣服、鋪好按摩巾、涂抹介質(zhì)等、操作者體位、手形姿勢及被操作者的體位、衣服等。2動作要領(lǐng)：按照手法操作動作要領(lǐng)評分。3注意點：可根據(jù)手法操作考前須知，對手法進行觀察，或采取提問等方式進行評分。 法單個手法操作20分評分準備姿勢5分動作要領(lǐng)10分注意點5分 學習進程安排周次順序 內(nèi) 容時數(shù)需 要 教 具課外作業(yè)11 課程學習準備：一、熟悉中風病的病因、病機和發(fā)生、開展過程；二、熟悉中醫(yī)的四診內(nèi)容；三、預習肌力的6級分型；四、了解中風病后遺癥的臨床表現(xiàn)；五、理解中風后遺癥的辨證。2多媒體、外請一中風后遺癥患者為模特圖書館借閱中風病等相關(guān)資料；預習學習任務一22 學習任務一：學會中風后遺癥的針刺

46、及推拿處方。2多媒體、針灸模型等預習學習任務二33 學習任務二：學會毫針的針刺方法。2毫針、75%酒精、消毒棉枝等預習學習任務三44 學習任務三：學會滾法、按法、揉法、拿法、搖法、捻法、搓法等手法的動作要領(lǐng)及操作要求2按摩床、按摩單等預習學習任務四第二局部 腰椎間盤突出癥的針推康復治療工作任務病案導入：王某，男，29歲，以腰痛10天、加重伴右下肢疼痛3天為主訴來院就診。如果你是首診醫(yī)生，該如何完成該患者的首次診療？工作任務分析按推拿科的實際工作過程，該工作任務可分解為如下四個子任務：任務一：收集診斷依據(jù)；任務二：作出診斷及與相關(guān)疾病鑒別；任務三：推拿治療；任務四：其他治療方法； 學習任務分析子

47、任務知識、技能學習目標序號具體內(nèi)容1收集診斷依據(jù)問診、望診、體查及輔助檢查的應用懂得利用已學診法收集診斷資料；通過復習已學解剖知識讓學生學會分析腰椎間盤突出癥發(fā)病機理及可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。2作出診斷及與相關(guān)疾病鑒別臨床診斷思路懂得分析所收集到的臨床資料作出診斷，并排除散相似病癥；3推拿治療各推拿手法的靈活應用學會針對腰突癥合理選擇各種推拿手法進行治療；4其他治療方法其他康復方法的應用懂得充分利用其他方法如：針灸、牽引和功能鍛煉等提高腰突癥治療效果 。知識技能學習任務任務一：收集病癥體征一、診查程序一問診：內(nèi)容：病史、疼痛的性質(zhì)、伴隨病癥、既往病史等有無下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否

48、過膝？持續(xù)性或間歇性加重之單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛？麻木沉重，或因咳嗽、噴嚏而加重？該患者：10天前因感受風寒出現(xiàn)腰痛，經(jīng)拔罐治療疼痛減輕，3天前日彎腰用力不當致腰痛加重，且出現(xiàn)右下肢疼痛，咳嗽、噴嚏、排便時疼痛加重。二望診患者行走是否困難，表情是否痛苦。腰部皮膚有無紅腫、瘀血；脊柱有無畸形；腰椎是否側(cè)彎、平腰或后凸畸形；或軀干偏歪于一側(cè)，不能自如站立；或間歇性跛行，行走時下肢無力，下蹲后病癥減輕。三查體腰椎有無明顯側(cè)突畸形？腰部能否觸及到結(jié)節(jié)或條索狀物，局部肌肉是否緊張？棘突旁有無壓痛點，并向下肢放射？腰后伸按壓痛點是否疼痛加?。坎【没贾∪馐欠裎s，感覺是否遲鈍， 背伸力是否減弱或消失等癥？腰

49、部活動度？腰部前曲、后伸、側(cè)彎活動、左右旋轉(zhuǎn)是否受限？神經(jīng)支配區(qū)感覺情況、腱反射、肌力？常規(guī)檢查試驗：直腿抬高或加強試驗、挺腹試驗、抬頸試驗、仰臥屈膝屈髖試驗等。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奧本罕姆氏征、戈登氏征？該患者：脊柱向右側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，腰部活動范圍：前屈45，后伸15，左側(cè)屈15，右側(cè)屈5。L45、L5S1棘突間及右旁壓痛陽性，且向右小腿后側(cè)及踝部放射，直腿抬高試驗：左80、右30陽性，加強試驗陽性。右小腿后外側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺遲鈍，右足伸肌力減弱，右跟腱反射未引出。四影像學檢查腰椎X線片示：腰椎曲度變直，略向右側(cè)突，腰5骶1椎間隙略窄。二、知識點小結(jié)：一概述概念腰椎

50、間盤退變，或腰部遭受較重的外力作用，使腰椎間盤纖維環(huán)局部或全部破裂，纖維環(huán)、髓核等形成突出物，向椎間盤后、外等方向突出，壓迫脊神經(jīng)根或脊髓馬尾神經(jīng)，引起以腰痛和下肢放射性疼痛為主要臨床特征的綜合征。流行病學統(tǒng)計資料發(fā)病率：腰痛在輕勞動者中占53%，重勞動者中占64%；腰痛患者中約1/3 開展為腰椎間盤突出癥。目前腰突癥約占門診腰痛患者的10-15%,占因腰腿痛住院的25-40%。發(fā)病年齡、性別關(guān)系：80%在20-60 歲年齡段。20 歲以下和60 歲以上近年來也不少見。男性與女性之比大致相當。突出病變節(jié)段腰各節(jié)段均可發(fā)生，但由于腰骶部活動度大，承受應力也最大。腰4/5 及腰5/骶1 椎間盤突出

51、發(fā)生率最高，可占90%以上。腰3/4 高位腰椎間盤突出約占3-5%。中醫(yī)的認識腰突癥屬中醫(yī)“腰痛“腰腿痛或“痹證“坐臀風等范疇。?素問 利腰痛?“內(nèi)里之脈令人腰痛，不可以咳，咳那么筋縮急。二解剖與生物力學應用解剖腰椎的形體解剖腰椎體大而肥厚，椎體的橫徑大于矢狀徑；椎體的前方為椎弓，椎弓包括椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、棘突和橫突共7個突起；椎弓根短而厚，起于椎體上部，幾乎與椎體呈垂直方向，向前方突起。椎孔由椎體前方和椎弓圍繞構(gòu)成，它有2個徑，即矢狀徑和橫徑。椎間孔的上、下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤的后外側(cè)面，后界為椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣亦構(gòu)成局部椎間孔后界。椎間孔呈上寬下窄的耳狀形，自

52、上而下逐漸變小。椎間孔為腰神經(jīng)根出椎管處。另外，供給椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運的血管、神經(jīng)也由此出入。腰骶神經(jīng)股神經(jīng)：來自第24腰神經(jīng)，為腰叢各支中最粗者，在髂凹內(nèi)行走于腰大肌與髂肌之間，發(fā)出肌支至該??；通過腹股韌帶至大腿后，立即分為以下終支：1)股四頭肌肌支；2)隱神經(jīng)：分布于髂下方，小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣；3)前皮支：分布于大腿前面。閉孔神經(jīng)：來自腰24神經(jīng)，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔閉膜管出骨盆分為兩終支：1)前支：自閉孔外肌之前出骨盆，行于恥骨肌、長收肌之后和短收肌之前，末梢為皮支，分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚，有的過膝到小腿內(nèi)側(cè)。2)后支：行于短收肌及大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外

53、肌、恥骨肌、內(nèi)收肌及股薄肌，并分支到髖關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)：來自腰4 、5神經(jīng)根和骶13神經(jīng)，是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過閉孔、內(nèi)肌、上下籽肌及股方肌的前方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌。在腘窩處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)域以外的小腿與足的皮膚感覺。腰椎的韌帶和血液供給腰椎靠前縱韌帶、后縱韌帶、椎體側(cè)方韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、髂腰韌帶緊密的連結(jié)在一起。供給腰椎的動脈有：第4腰動脈、髂腰動脈、骶動脈、腰骶動脈屬支；靜脈有

54、：腰骶硬膜外靜脈、硬膜外前縱靜脈、硬膜外橫靜脈、腰升靜脈等。腰部筋膜和肌肉腰部筋膜：1)腰背筋膜：是全身最厚和最強大的筋膜之一，包繞骶棘肌形成肌鞘，并作為背闊肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜的起始處。2)腰方肌及腰大肌筋膜：腰方肌筋膜前層位于腰方肌之前，與腹橫筋膜相連續(xù)，屬腹內(nèi)筋膜的一局部，后層與腰背筋膜深層相接。腰大肌筋膜為腹內(nèi)筋膜所形成的單獨筋膜鞘，向下與髂肌筋膜腔相連續(xù)。腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿骶棘肌后，在腰背筋膜淺層下走行一段，然后穿此筋膜外緣至皮下淺筋膜中，越髂嵴后形成臀上皮神經(jīng)。受筋膜嵌壓，可產(chǎn)生腰及臀部痛。腰脊柱伸?。?)棘突間肌：位于腰椎棘間韌帶相鄰棘突間。收縮時可固定相鄰棘突并后伸腰椎

55、。 2)骶棘肌：是背肌中最強大的。下端起于骶骨反面，腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜。兩側(cè)收縮時可背伸脊柱，單側(cè)收縮時可使脊柱向同側(cè)傾斜。腰脊柱屈肌1)腰大肌與髂?。貉蠹∥挥谘祩?cè)面，肌纖維起于胸12下緣到腰5上緣的相鄰椎體及椎間盤纖維環(huán)，跨髂嵴及骶髂關(guān)節(jié)之前，在髂凹處與髂肌相合，形成髂腰肌?？汕y并有內(nèi)收髖和外旋髖的作用，如下肢固定，可彎腰。2) 腹直?。何挥谇氨鄹怪芯€兩側(cè)，上起于57肋軟骨及劍突，下止于恥骨結(jié)節(jié)。收縮時可拉胸廓前傾，有力地使腰前屈。腰脊柱側(cè)屈?。?)橫突間?。何挥谙噜彊M突間，單側(cè)收縮，側(cè)屈腰部，雙側(cè)收縮，固定脊柱。2)腰方?。何挥诩怪鶅膳裕鹩邝募№g帶及髂嵴內(nèi)緣后背，向上止于

56、第十二肋內(nèi)半下緣和腰14橫突。單側(cè)收縮使軀體向同側(cè)傾斜，雙側(cè)收縮穩(wěn)定軀干。3)背闊?。浩鹩谘?、腰椎、下6個胸椎及棘突及棘間韌帶和髂嵴后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。肱骨固定時，一側(cè)收縮拉脊柱同側(cè)彎曲，兩側(cè)收縮，提軀干向上。腰脊柱旋?。?)橫突棘肌：位于橫突和棘突間椎板后面的凹中。單側(cè)收縮，拉腰椎向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)收縮可固定脊柱及少許背伸作用。2)腹外斜肌及腹內(nèi)斜?。焊雇庑奔∑鹩谙挛?個肋骨外面，后部纖維止于髂嵴，中部形成腹直肌前鞘；腹內(nèi)斜肌屬其深面。一側(cè)腹外斜肌和對側(cè)腹內(nèi)斜肌收縮，可使脊柱旋向?qū)?cè)，雙側(cè)腹內(nèi)外斜肌收縮，那么拉腰椎前彎。同側(cè)腹內(nèi)外斜肌收縮，那么拉脊柱傾向同側(cè)。生物力學腰椎是軀干活動的樞紐

57、，各節(jié)腰椎間盤有較大的活動度，其運動軸心在椎間盤中心偏后處；小關(guān)節(jié)以滑動的形式來引導追體檢的活動。相鄰兩個椎骨和其間的椎間盤組成一個功能單位，稱為活動節(jié)段。椎體及椎間盤前有前縱韌帶、后有后縱韌帶、兩側(cè)還有側(cè)縱韌帶，后部有椎板及小關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)由韌帶及關(guān)節(jié)囊相連接；還有棘突間韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶，腰大肌、腰方肌、豎脊肌等組成比擬穩(wěn)定的腰部。上述任何部位受到損傷，就會出現(xiàn)相應的病癥。椎間盤的中心是髓核，髓核是膠狀物，和果凍一樣，髓核的上下方是軟骨板，周圍是纖維環(huán)；椎間盤是一個密閉的流體力學結(jié)構(gòu)，具有可變性，但只有變形而不是變小，在變形后其容積仍是同樣大小。正常的椎間盤能承受300kg壓

58、力而不破裂，即使破裂，也往往先是椎體破裂或壓縮，因為椎間盤像充氣的皮球，吸收大量的振動力，以保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。椎間盤、小關(guān)節(jié)及肌肉韌帶使脊柱有很好的彈性和穩(wěn)固性。椎間盤在不同狀態(tài)下的壓力大小順序：前屈手拿10千克重物蹲位坐位前屈40度前屈20度=咳嗽放松站立位仰臥位椎間盤的營養(yǎng)來源：纖維環(huán)四周小血管及椎體內(nèi)血管滲透而來的淋巴液。椎間盤位于椎體中央偏后位置；后縱韌帶在腰椎時就變的窄而薄，束縛的力量明顯減弱；纖維環(huán)在椎體的前面、兩側(cè)較厚，在椎體的后緣較?。贿@也是髓核容易從后面或兩側(cè)容易突出的原因。三病因病理1、病因主因：退變，隨年齡增加而逐漸明顯的退行性改變。誘因：外傷、過度負重、腹內(nèi)壓增加

59、。2、病理突出物刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。突出物及周圍的繼發(fā)性改變增生。突出物形態(tài)特點：隆起型、突出型、脫垂型、游離型。突出物位置特點五種突出類型中央型：突出物位于椎管前方正中央者，主要刺激和壓迫馬尾神經(jīng)。臨床表現(xiàn)為雙下肢癱瘓和大小便功能障礙。中央旁型：突出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)受壓病癥為主，同時伴有根性刺激病癥。側(cè)型：突出物位于神經(jīng)根前方中部者，神經(jīng)根前方擠壓。出現(xiàn)根性刺激或壓迫病癥。外側(cè)型：突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)擠壓，出現(xiàn)根性痛。最外側(cè)型：突出物移至椎管前側(cè)方，甚至進入椎管側(cè)壁或根管，引起根性痛。四臨床表現(xiàn)1、病癥疼痛：腰痛、下肢放射性神經(jīng)痛。運動障

60、礙：間歇性跛行、肌力減弱。感覺障礙：局部皮膚麻木減退或過敏。馬尾神經(jīng)障礙：鞍區(qū)麻木、大小便異常、陽萎。2、體征脊柱保護性畸形：平直；后凸、側(cè)凸；生理弧度消失。壓痛點：脊旁局部壓痛、坐骨神經(jīng)走向上局部壓痛。腰部各方向的活動度都受影響下肢肌肉萎縮腱反射改變膝踝反射3、特殊試驗直腿抬高試驗和加強試驗陽性操作 患者仰臥位，雙下肢伸直靠攏。囑患者先將一側(cè)下肢伸直抬高到最大限度，然后放回檢查床面，再如此檢查另一肢，兩側(cè)作比照，正常時腿和檢查床面之間的角度約80；如在上述陽性根底上將足背屈，串痛加?。杭訌娫囼?；陽性體征 抬高過程中出現(xiàn)下肢放射性疼痛和抬高幅度受限出現(xiàn)在30-70才有意義。仰臥挺腹試驗操作 患