急性腎衰竭與crrt治

1、急性腎衰竭與crrt治療腎單位的構(gòu)成n包括腎小體和腎小管 n腎小體由腎小球和腎小囊組成 概 念 急性腎衰急性腎衰是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日 ) 急劇下降 , 出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)儲(chǔ)留及水電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。本綜合征包括腎前性、腎后性、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰，臨床以急性腎小管壞死 (atn) 多見。 病 因n腎前性腎前性：各種腎前性因素引起有效循環(huán)血容量減少，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低n腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性：腎小管損傷、急性腎小球疾病、腎間質(zhì)病變、腎小血管的病變n腎后性腎后性：各種原因引起急性尿路梗阻，腎實(shí)質(zhì)受壓使腎臟功能急劇下降臨床表現(xiàn)急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)急性

2、腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。兩個(gè)階段。 少尿或無尿期少尿或無尿期分為分為3期期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（少尿或無尿期少尿或無尿期）1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n三高三高 三低三低 二中毒二中毒2.代謝廢物積聚代謝廢物積聚蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。3.出血傾向出血傾向由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。三高三高高鉀血癥高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初心電圖變升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初心電圖變化化qt間期縮

3、短間期縮短t波高尖；當(dāng)血鉀升高至波高尖；當(dāng)血鉀升高至6.5 mmol/l以上，出現(xiàn)以上，出現(xiàn)qrs間期延長，間期延長，pr間期間期增寬，增寬，p波降低，心肌纖顫，心跳驟停。波降低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停 博，心博，心電圖電圖pr間期延長，間期延長，qrs增寬，增寬，t波增高。波增高。高磷血癥高磷血癥：常與低鈣血癥伴存常與低鈣血癥伴存三三低低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作 用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng)下降； 鈉再吸收低氯血癥：嘔

4、吐，丟失過多二中毒二中毒水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷二中毒二中毒酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝鉀呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓心律失常、心臟停搏臨床表現(xiàn)（少尿期）尿量減少：一般為2天-4周，平均持續(xù)10天左右，如超過4周提示腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重尿毒癥癥狀： 消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、憋氣、胸痛 心血管系統(tǒng)：血壓升高、心律失常、心衰竭、心包積液 神經(jīng)系統(tǒng)： 定向障礙、淡漠 , 嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、 昏迷 血液系統(tǒng)：輕度貧血 ，皮膚粘膜出血(二)多尿期24小時(shí)尿量增加至400 ml以上

5、，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml以上。一般歷時(shí)14天。(三) 恢復(fù)期n腎小球?yàn)V過功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)正常，部分腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上。診診 斷斷 在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，發(fā)生少尿，伴每天血尿素氮、血肌酐分別升高大于3.6mmol/l和44.2mol/l，臨床出現(xiàn)相應(yīng)氮質(zhì)血癥及代謝紊亂癥狀，則可診斷為急性腎衰 治 療n早期（起病早期（起病6小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）針對(duì)病因針對(duì)病因早期預(yù)防早期預(yù)防早期治療早期治療早期用藥早期用藥預(yù)防性透析預(yù)防性透析透析療法透析療法n指指 征征急性肺水腫急性肺水腫血血k+ 6.5mmol /l ph442mol/l bun21.4mmol/l高分解代

6、謝狀態(tài)高分解代謝狀態(tài) 無尿天或少尿天以上無尿天或少尿天以上少尿少尿天伴水腫天伴水腫血液凈化 blood purification n腹膜透析腹膜透析pd：peritoneal dialysisn血液透析血液透析hd：hemodialysisn連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療crrt：continuous renal replacement therapyn血漿置換血漿置換tpe：therapeutic plasmatic exchangen血液灌流血液灌流hp：hemoperfusionn血漿濾過吸附血漿濾過吸附cpfa：coupled plasma filtration adsorption

7、什么是 crrt?連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有3030的患者在的患者在實(shí)施實(shí)施crrt治療，其中最常用的方法是治療，其中最常用的方法是cvvh。ncrrt以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。n不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。輔助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,00

8、0crrt 的概念crrt是是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。能的體外血液凈化治療方法。彌散 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差濃度差。在一個(gè)

9、。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。對(duì)流 對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在式，在跨膜壓差跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。一起通過半透膜。吸附n當(dāng)流體與多孔固體接觸時(shí), 流體中某一組分或多個(gè)組分在固體表面處產(chǎn)生積蓄, 此現(xiàn)象稱為吸附，吸附屬于一種傳質(zhì)過程。 crrt 的基本作用原理濾過濾過 - - 對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除清除透析透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附吸附 - - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素炎性介質(zhì)、內(nèi)毒

10、素 crrt 的分類比較cavh, cavhd, cavhdf( (利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) ) cvvh, cvvhd, cvvhdf( (更更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和和/ /或血管條件不好的患者或血管條件不好的患者) ) 用靜脈靜脈建立血管通路用靜脈靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)crrt 的基礎(chǔ)分類scuf- -緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾cavh- -連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過cvvh- -連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過hvhf- -高容量血液濾過高容量血液濾過cavhd-

11、-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析cvvhd- -連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析cvvhfd- -連續(xù)靜靜脈高通量透析連續(xù)靜靜脈高通量透析cavhdf- -連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過cvvhdf- -連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 高通量透析高通量透析/ /濾過膜濾過膜 超濾率超濾率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超濾泵需要超濾泵 需要置換液泵（需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵需要透析液泵（10-30ml/min）危重病癥伴arf 的病生理特點(diǎn)1.1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.3.物質(zhì)代謝失調(diào)；物質(zhì)代謝失調(diào)；4.4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.5.機(jī)體代謝廢物堆積；機(jī)體代謝廢物堆積；6.6.酸堿平衡失調(diào)。酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用crrt 的優(yōu)勢1 1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2 2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3 3、代謝