類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A

1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A RA是一累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征是對(duì)稱(chēng)性、周?chē)远鄠€(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病程持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤(rùn)下層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約6070%患者在活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。一、病因： 不清，與下列有關(guān)：感染因素：遺傳傾向：RA 是一種多基因疾病。二、發(fā)病機(jī)制：RA是由免疫介導(dǎo)的反應(yīng)，只不過(guò)原始抗原至今未明。三、病理：（一）滑膜炎急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性?；は掠行⊙軘U(kuò)張，間質(zhì)水腫慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，具有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形功能障礙的基

2、礎(chǔ)。（二）血管炎：可導(dǎo)致血管腔的狹窄和閉塞。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅815%起病急。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：主要是累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎晨僵：發(fā)生于95%的RA患者疼痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性、多關(guān)節(jié)疼痛（=5個(gè)關(guān)節(jié)）。常伴壓痛。關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4的患者，表現(xiàn)為說(shuō)話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)有張口受限。功能障礙：（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見(jiàn)于2030%的患者。在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下出現(xiàn)

3、直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米的質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱(chēng)分布的結(jié)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)。查體可見(jiàn)指甲下或指端小血管炎，或雷諾現(xiàn)象（皮膚出現(xiàn)蒼白紫紺潮紅三色變化，伴麻木疼痛）或缺血壞死。3、肺：肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃腸道：很少由本病引起。6、腎：本病的血管炎很少累及腎臟7、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓周?chē)窠?jīng)8、血液系統(tǒng)：RA可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。Felty綜合征：是指RA患者伴脾臟大，中性粒細(xì)胞減少，有的有貧血和血小板減少。9、干燥綜合征：約3040%的患者出現(xiàn)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類(lèi)正常。活動(dòng)期血小板

4、增高。血沉：增快。C反應(yīng)蛋白：其增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類(lèi)風(fēng)濕因子：（RF）：是一種自身抗體。可分為IgM,IgG,IgA型，見(jiàn)于約70%的患者，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：免疫復(fù)合物：70%可見(jiàn)。血液補(bǔ)體：升高，少數(shù)因血管炎時(shí)可降低。6、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細(xì)胞特高。無(wú)細(xì)菌、糖低，RF陽(yáng)性。 7、關(guān)節(jié)X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價(jià)值。 I期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松， 起病數(shù)周即有此改變。 II期：關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)浸蝕。見(jiàn)于起病數(shù)月者。 III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。 IV期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強(qiáng)直。8、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。 六

5、、診斷和鑒別診斷 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下7項(xiàng)中任意4項(xiàng)者可診斷。晨僵至少1小時(shí)，病程至少6周。3個(gè)活3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周。腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫大至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄）RF陽(yáng)性。（滴度1:20）（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎七、治 療 （一）一般治療：包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。（二）藥物治療：1、非甾體抗炎藥（NSAID）：通過(guò)抑制環(huán)氧酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到消腫止痛目的。本類(lèi)藥有：布洛芬 1.22.4 g/ d 分34次服萊普生 0.51 g

6、/d 分2次服雙氯芬酸鈉 75150 mg/d 分3次吲哚美辛 75100mg/d 分3次奧啥普嗪 0.4g/d 1次或分2次服 上述各種藥物至少服2周方能判斷其療效，因本類(lèi)藥物無(wú)協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用2、慢作用抗風(fēng)濕藥： 有控制病情進(jìn)展的可能。當(dāng)RA診斷明確，應(yīng)盡早采用本類(lèi)藥物和NSAID 聯(lián)合使用。甲胺喋呤 （MTX）：7.520mg/周，以口服為主（一日服完），也可靜脈注射或肌注。46周起效，療程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，從小劑量開(kāi)始。金制劑：3月起效，適合于早期或輕型患者。青酶胺：開(kāi)始125mg bidtid,24周后用500750mg/d雷公藤總甙：60mg/d,分3次服硫唑嘌呤： 100mg/d、病情穩(wěn)定后用50mg/d環(huán)磷酰胺：（CTX）用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)癥狀較重者用法： 靜脈沖擊：0.751 g/m2、每月一次?？诜?00mg/日環(huán)胞素（CSA）：35mg/d/k