口腔放射學課件：頜面骨囊腫、腫瘤和瘤樣病變

1、頜面骨囊腫、腫瘤和瘤樣病變 課程安排頜骨囊腫頜骨良性腫瘤（牙源性、骨源性）系統(tǒng)病在口腔及顱頜面骨的表現(xiàn)（骨纖維異常增殖癥）口腔頜面部惡性腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）平面體層攝影(planitomography)意義: 可避免重疊，但不能代替平片種類：上頜正位，側位上頜正位體層片(posterior anterior tomography of upper jaws) 第一磨牙層：觀察上頜竇，鼻腔，硬腭，牙槽突病變上頜正位體層片翼板層：觀察上頜竇、顳下窩病變對翼突及中顱窩的侵犯 上頜側位體層 (lateral tomography of upper jaws)正常圖像（磨牙層）：觀察上頜骨與上頜竇（矩形)

2、病變上頜側位體層片正常圖像（硬腭層）：觀察硬腭病變上頜 CBCT 正位多層圖象CBCT上頜側位圖象頜骨腫瘤性病變閱片內容病變部位（Location)邊界與形態(tài)（Periphery and Shape): round, oval, scalloped內部結構（Internal structure): radiolucent, radiopaque, mixed對周圍組織的影響（Effects on surrounding structures): expansion, tooth resorption, tooth displacement 第1節(jié) 頜骨囊腫 cysts of jaw 是一種非膿

3、腫性病理性囊腔，內含流體或半流體。有纖維結締組織囊壁和上皮襯里。定義：動脈瘤樣骨囊腫與孤立性骨囊腫目前認為屬于瘤樣病變又名濾泡囊腫(follicular cyst)，牙胚發(fā)育期在縮余釉上皮和牙冠間或縮余釉上皮之間液體積聚。感染和外傷可能是病因。一. 含牙囊腫（dentigerous cyst）臨床表現(xiàn)年齡-任何年齡，最多見于2040歲 部位-好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)、上頜前牙區(qū)表現(xiàn)-頜骨膨脹影像學特點：含牙，一般為單囊，界清，有密質骨白線，囊腔包繞著未萌牙的牙冠且附于該牙頸部上頜前部含牙囊腫(多生牙)NewtomCT軸位CT矢狀位CT冠狀位兒童含牙囊腫萌出期含牙囊腫含牙囊腫(含兩顆牙)異位牙含牙囊

4、腫三. 鼻腭管囊腫（nasopalatine canal cyst）組織來源：切牙管內的上皮剩余臨床表現(xiàn)：無明顯癥狀，有時腫脹、 疼痛影像學表現(xiàn)：兩上中切牙之間，心形、圓形或橢圓形鼻腭管囊腫CBCT軸位冠狀位矢狀位鼻腭管囊腫CBCT鼻腭囊腫CBCT關于上下頜正中囊腫和球上頜囊腫，目前公認面突間的溝的消失并非面突面對面融合的結果，因而上皮不可能埋入，因而不可能在這些部位發(fā)生非牙源性囊腫發(fā)育性根側囊腫：起源于牙根側方的牙周膜上皮剩余一般無癥狀，多數(shù)小于厘米發(fā)生于下頜側切牙至第二前磨牙間多為邊界清楚含硬化邊的低密度影，可為圓形或卵圓形；病變較小時可致牙周骨硬板影像消失，病變較大時可導致鄰牙移位，并引

5、起膨隆牙旁囊腫（炎性）又名頰側根分歧囊腫、下頜感染性頰囊腫 組織學來源可能為下頜磨牙頰側根分歧處的牙周膜上皮剩余常見體征為下頜第一或第二磨牙缺失或遲萌。臨床檢查可見磨牙缺失或磨牙舌尖高于頰尖而自粘膜萌出。受累牙多為活髓牙。受累牙頰側多可觸及膨隆影像學表現(xiàn)為與磨牙牙根相重疊的密度略低的X線透射影 “上頜正中囊腫”(median maxillary cysts)實際上是鼻腭管囊腫向后伸展而形成的囊腫“下頜正中囊腫”“球上頜囊腫”：發(fā)生于上頜側切牙和尖牙之間倒置梨形界清并有密質骨白線，均勻低密度影像。這部位的囊腫可能是牙源性角化囊腫、根側囊腫、殘余囊腫或其他囊腫 第2節(jié). 頜骨牙源性良性腫瘤(odo

6、ntogenic benign neoplasms of jaws)定義：是指由成牙組織，即牙源性上皮、牙源性間充質或牙源性上皮和牙源性間充質共同發(fā)生的一組良性種瘤Odontogenic epithelium with mature, fibrous stroma without odontogenic ectomesenchyme Ameloblastoma, solid/multicystic type Squamous odontogenic tumour Calcifying epithelial odontogenic tumour Adenomatoid odontogenic t

7、umour Keratocystic odontogenic tumourOdontogenic epithelium with odontogenic ectomesenchyme, with or without hard tissue formation Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibrodentinomaAmeloblastic fibro-odontoma OdontomaOdontoameloblastoma Calcifying cystic odontogenic tumourDentinogenic ghost cell tumou

8、rMesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme with or without odontogenic epithelium Odontogenic fibroma odontogenic myxoma, myxofibroma cementoblastomaWHO（2005）Histological classification of odontogenic benign tumours 一. 成 釉 細 胞 瘤（重點掌握）（ameloblastoma）1.牙源性上皮殘余2.牙源性囊腫3.口腔粘膜上皮組織來源:良性，具有局部侵蝕性；多為囊實性；病理

9、分型： (1）實性或多囊型 (2) 外周型:外突性腫物，頜骨受累少見 (3) 促結締組織增生型 (4) 單囊型壁性病理特點： 有時包膜不完整 出芽狀生長，形成子囊最常見的牙源性腫瘤。 青壯年多見（30-49歲）。下頜80%，上頜20%。下頜后部70%。面部膨隆畸形，多無神經(jīng)癥狀。刮治術后易復發(fā)臨床特點：影像學特點(1，4型)：(一) 房室形態(tài)(二) 頜骨情況(三) 牙情況房 室 形 態(tài)1. 多房：多見，大小相差懸殊或數(shù)個大房2. 蜂窩狀3. 單房1.多房-大小懸殊多房-數(shù)個大房室2.蜂窩狀3. 單房（4型）（二）頜 骨 情 況1. 膨脹明顯2. 密質骨斷裂3. 牙槽骨浸潤4. 周邊局部硬化1.

10、膨脹明顯2. 密質骨斷裂3. 牙槽骨浸潤4. 周邊局部硬化（三）牙 齒 情 況1. 牙移位明顯2. 可含牙3. 牙根吸收多1. 牙移位明顯2. 可“含牙”，無鈣化3. 牙根吸收多見（可呈截根狀或鋸齒狀，可有切跡）附：促結締組織增生型成釉細胞瘤（type3)多數(shù)腫瘤內部呈密度減低和密度增高混合影，似骨化纖維瘤影像。牙移位較常見二.牙源性角化囊性瘤（重點）(keratocystic Odontogenic tumor)起源于牙板及其殘余，或口腔上皮基底細胞層病理：肉眼見該囊腫為單囊或多囊，內含角化物或干酪樣物；組織學特點為較薄的纖維囊壁，襯以無上皮釘突的角化復層鱗狀上皮。有些囊腫上皮增生活躍，囊壁

11、內可見上皮島微小子囊或衛(wèi)星囊臨床特點：下頜（第三磨牙區(qū)）多見，上頜較少（多位于上頜結節(jié)區(qū)）。約占全部頜骨囊腫的10%?？砂l(fā)生頜骨膨隆，多向舌側膨隆。囊腫易繼發(fā)感染。術后復發(fā)率高。多發(fā)者可表現(xiàn)為基底細胞痣綜合征?？沙捎约毎鲎兓驉盒宰?。多樣化：可單囊或多囊（囊腔大小相差不明顯）；可多發(fā)；含牙、不含牙、牙根吸收較少，多呈斜面狀；可類似根尖周囊腫、含牙囊腫、成釉細胞瘤。影像學表現(xiàn):1. 常沿頜骨長軸生長發(fā)展 下頜角化囊腫下頜升支體部角化囊腫，CT顯示其沿長軸發(fā)展2. 多發(fā)囊腫（曲面體層片顯示較好）3. 多呈始基囊腫表現(xiàn)囊內不含牙，也無病原牙，不位于特殊部位基底細胞痣綜合征(basal cell ne

12、vus syndrome)其他骨骼異常（常染色體顯性遺傳）：肋骨異常：分叉肋、肋骨粗細不均、肋骨融合脊柱異常：脊柱側彎、椎體裂顱內異常：前、后床突骨質增生或骨橋形成 顱內異常鈣化其它：多指畸形，掌骨變短，顳部及顳頂部隆起，輕度眶距增寬及下頜前突等 頜骨多發(fā)角化囊腫分叉肋肋骨粗細不均肋骨融合脊柱側彎椎體裂 前、后床突骨質增生或骨橋形成顱內異常鈣化:大腦鐮鈣化三.牙源性腺瘤樣瘤(adenomatoid odontogenic tumor)曾被認為是成釉細胞瘤的一種類型，稱腺樣成釉細胞瘤。 病理:巨檢見腫瘤多較小，包膜完整；鏡下腫瘤上皮可有不同形態(tài)，但常有小鈣化灶。臨床特點：與成釉細胞瘤相比，年齡小

13、，上前牙部尖牙區(qū)更多見；良性腫瘤，生長緩慢，術后不易復發(fā)影像學特點：多單房，邊界清，有皮質線。瘤體一般較小，乳牙滯留，瘤內多含牙，以尖牙最多見，腫瘤內多見多個小的鈣化點，少數(shù)病例呈團塊狀鈣化四. 牙瘤(odontoma)分類：混合牙瘤(complex odontoma)組合牙瘤(compound odotoma)病理：成牙組織發(fā)育畸形(hamartoma)，非真性腫瘤混合牙瘤: 各種牙體組織排列混雜無典型牙齒結構組合牙瘤: 由牙體組織形成大小不同、數(shù)量不等、形態(tài)各異的小牙構成臨床表現(xiàn)：好發(fā)于兒童和青年。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術切除后不復發(fā)影像學特點：混合性牙瘤多位于頜骨后部；組合性牙瘤

14、多位于頜骨前部。多位于牙槽嵴側，腫瘤周圍有包膜影像，牙列上常有缺失牙，下方常有阻生牙混合牙瘤組合牙瘤組合牙瘤有時牙瘤與囊腫同時存在，稱囊性牙瘤五.良性成牙骨質細胞瘤(benign cementoblastoma)也稱真性牙骨質瘤（true cementoma)病理：腫瘤由牙骨質樣組織組成，有結締組織包膜。臨床特點：多見于青年人，下頜多見，一般無自覺癥狀，可膨隆，繼發(fā)感染有疼痛影像學特點：單發(fā)性與牙根尖相連，圓形、橢圓形或不規(guī)則形密度增高影像，有線條狀低密度影像包繞，為腫瘤包膜根尖周牙骨質異常增生：中年女性多見，多位于下前牙，可分為3期家族性巨大性牙骨質瘤：上下頜骨多發(fā)，多無低密度線狀影環(huán)繞，常

15、為染色體顯性遺傳病鑒別1.骨異常增生 （osseous dysplasia) 頜骨承牙區(qū)根尖周區(qū)域發(fā)生的特發(fā)性病變根尖周牙骨質異常增生家族性巨大性牙骨質瘤2. 特發(fā)性骨硬化位于牙根之間或包繞牙根尖，但無包膜特發(fā)性骨硬化(enostosis)其他較常見牙源性腫瘤（和成釉細胞瘤影像學鑒別，熟悉）六.牙源性黏液瘤(odontogenic myxoma)來源于牙胚的牙乳頭、牙囊或牙周膜；瘤體較軟，解剖面灰白色，富含粘液，鏡下見均勻一致的粘液樣組織；包膜不完整，固為良性具有局部侵蝕性的腫瘤；治療不徹底易復發(fā)。一般表現(xiàn)為多房,清晰銳利的較直線條房隔，向一個方向分布多，有時分隔呈“火焰狀”多房,邊界清楚，有

16、密質白線。清晰銳利的較直線條房隔構成多邊形房室形態(tài)七. 牙源性纖維瘤(odontogenic fibroma)來源于牙周膜、牙乳頭或牙囊；為成纖維細胞增生的腫物，成纖維細胞間有小上皮團塊存在，或見鈣化物；良性，可完整摘除。單房者，邊界清楚，有密質白線。腫瘤內密度欠均勻低，有時有少量片狀高密度影多房者，多為隱約可見直線條，模糊而淡的房隔構成多邊形多房曾被認為是成釉細胞瘤的不典型者，1962年Gorlin等提出該名稱；腫瘤為囊性或實性，囊腔內容有砂礫感。良性腫瘤，手術摘除后不易復發(fā)。八、牙源性鈣化囊性瘤(calcifying cystic odontogenic tumor) 單房或多房密度均勻低

17、的影像，有密質邊緣，腫瘤內通常有鈣化點或不規(guī)則的團塊上頜牙源性鈣化囊性瘤CT可更好的顯示病變范圍第3節(jié) 頜骨骨源性良性腫瘤(osteogenic benigh neoplasms of jaws)定義：是指原發(fā)于頜骨，來源于骨、軟骨及骨的附屬組織和其他組織的良性腫瘤。又名化牙骨質纖維瘤(cementifying fibroma)牙骨質-骨化纖維瘤 (cemento-ossifying fibroma骨化纖維瘤（重點） (ossifying fibroma)病理：病變含有豐富的纖維結締組織，其中含有散在數(shù)量不等的類似 骨和(/或)牙骨質樣物質臨床特點：多見于中青年人，女性略多，可多發(fā)，可有家族史

18、，有的病例巨大影像學特點：一般呈圓形、橢圓形，邊界清楚，巨大病變可占據(jù)整個頜骨1.少數(shù)病例均勻偏低或中等密度2. 大部分病變中等密度背景上有數(shù)量不等的斑點狀或斑片狀密度高的影像3.少數(shù)呈均勻致密的影像上頜巨大牙骨質骨化纖維瘤CT可更好顯示病變范圍二. 骨 瘤(osteoma)病理：密質骨瘤：由致密的密質骨組成；松質骨瘤由長短、粗細不一、排列紊亂的骨小梁及小梁間結締組織等構成臨床特點：無自覺癥狀，主要表現(xiàn)為膨隆畸形。發(fā)生于髁突的骨瘤則有下頜偏斜、咬合紊亂等表現(xiàn)。Gardner綜合征（多發(fā)骨瘤腸息肉綜合征） ：軟組織腫瘤、多發(fā)骨瘤、多發(fā)腸息肉影像學特點：可發(fā)生于額竇腔內、顴骨，但下頜骨更多見松質骨

19、瘤多為半圓形骨性隆起，基底寬，表面光滑，可見骨小梁結構,其密質骨及松質骨可與正常骨相連或不連顴骨切線位密質骨瘤為高密度，外突骨表面，邊緣光滑，可呈分葉狀髁突骨瘤：可導致咬合紊亂，下頜偏斜外生骨疣(exostosis )骨質增生（hyperostosis） ：指特定部位骨表面偶爾發(fā)生的新生骨質結構 腭隆凸下頜隆凸外生骨疣三.頜 骨 血 管 畸 形(vascular malformation of jaws)病理：兩種類型：1. 海綿狀（靜脈畸形）：由大量海綿狀竇腔構成2. 蔓狀（動靜脈畸形，arteriovenous malformation, AVM）：有較大的輸入動脈及畸形靜脈團，瘤內含多發(fā)

20、動靜脈瘺臨床特點：多見于20歲左右年輕人。下頜骨（65%）較上頜骨多見。海綿型病例少見，表現(xiàn)為頜骨膨隆，無自發(fā)出血；AVM病例牙齦反復量多出血是主要癥狀，頜骨可膨隆畸形，可有博動感或可聞吹風樣雜音，牙松動移位。影像學特點頜骨AVM：患處頜骨可呈蜂窩狀、囊腔狀及蜂窩囊腔狀；下頜管迂曲擴張，下頜孔、頦孔擴大?；紖^(qū)牙齒可吸收，甚至呈懸浮狀；動脈造影可見迂曲擴張的供血動脈、畸性血管團及回流靜脈蜂窩狀囊腔狀蜂窩囊腔狀下頜管迂曲擴張，下頜孔、頦孔擴大動脈造影(DSA)可見供血動脈及瘤體血管團左下頜體部瘤體呈蜂窩囊腔狀頜骨靜脈畸形多呈蜂窩狀表現(xiàn)，骨隔突破骨皮質可呈日光放射狀，診斷較難，多在手術中發(fā)現(xiàn)出血洶涌

21、后考慮下頜骨靜脈畸形下頜骨腫物1年, 患者無明顯不適下頜骨靜脈畸形第4節(jié) 系統(tǒng)病在口腔及顱頜面骨的表現(xiàn)一、骨纖維異常增殖癥（重點掌握）（fibrous dysplasia of bones）;亦稱骨纖維異常增生錯構性發(fā)育疾病，多有自限性，病理主要為正常骨組織被纖維骨組織所替代。病因不明臨床特點：多見于青年人，可有單發(fā)、多發(fā)及Albright綜合征三種表現(xiàn)。上頜多見，多發(fā)者可累及顴骨、下頜骨及顱骨。一般無明顯自覺不適，僅有頜面部畸形，可繼發(fā)感染而有疼痛、腫脹。Albright綜合征：多發(fā)骨纖維異常增殖癥，皮膚粘膜色素斑和性早熟現(xiàn)象影像學特點1.外形2.密度3.單發(fā)或多發(fā)4.牙及牙周情況病變一般無邊界，沿頜骨外形膨大1.毛玻璃狀2.棉絮狀3. 桔皮狀4. 硬化狀5. 透射性改變（囊樣改變）多數(shù)表現(xiàn)為阻射與