胃大部分切除術(shù)護(hù)理課件

1、胃癌圍手術(shù)期護(hù)理13F 普外科 陳賢 2015版 牛牛文庫文檔分享 胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1 在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位、年死亡率為25.23/10萬。由于該病早期并不明顯，且疾病進(jìn)程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從而延誤了診斷和治療。疾病概述 牛牛文庫文檔分享 尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)地域環(huán)境及飲食生活因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。 長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物

2、含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。 病因 牛牛文庫文檔分享 幽門螺旋桿菌感染 是引發(fā)胃癌的主要因素之一，我國胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率在60以上。 HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。HP感染引起胃黏膜慢性炎癥并通過加速粘膜上皮細(xì)胞的過度增殖導(dǎo)致畸變致癌。 牛牛文庫文檔分享 癌前疾病和癌前病變 如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等。 遺傳因素 胃癌有明顯的家族聚集傾向，研究發(fā)現(xiàn)與胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬發(fā)病率較對照組高4倍。 牛牛文庫文檔分享 約50以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少 病理生理與分型 牛牛文庫文檔分享 1 大體分型 根據(jù)胃癌發(fā)

3、展所處的階段可分早期和進(jìn)展期胃癌 1）早期胃癌 （凹陷型） 為較深的潰瘍 型（隆起型） 癌灶突向胃腔（淺表型）癌灶比較平坦，無明顯隆起與凹陷。分三個亞型：a淺表隆起型；b淺表平坦型；c淺表凹陷型。 牛牛文庫文檔分享 2）進(jìn)展期胃癌 型息肉（腫塊）型 為邊界清楚突入圍墻的塊狀癌灶型 無浸潤潰瘍型 為邊界清楚，略隆起的潰瘍狀癌灶 型 有浸潤潰瘍型 為邊緣模糊不清的潰瘍狀癌灶 牛牛文庫文檔分享 型 彌漫浸潤型 癌腫沿胃壁各層向四周彌漫浸潤生長 邊界不清 若全胃受累致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀者稱皮革胃，幾乎都為低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌，惡性程度極高。轉(zhuǎn)移最早，預(yù)后最差 牛牛文庫文檔分享胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

4、直接浸潤：有的癌腫可以跳躍式轉(zhuǎn)移直接侵及遠(yuǎn)處 淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。常見的腺癌血性轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移器官：肝轉(zhuǎn)移腹腔種植：胃癌還可以轉(zhuǎn)移至卵巢 牛牛文庫文檔分享癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。 隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。 臨床表現(xiàn) 牛牛文庫文檔分享體征 胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。 晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 牛牛文庫文檔分享輔助檢查胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法 可直接觀察病變的部位和范圍，并

5、可直接取病變組織作病理學(xué)檢查。 牛牛文庫文檔分享X線鋇餐檢查 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的影 進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90以上 牛牛文庫文檔分享腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤劑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況實驗室檢查 糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性 胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期 牛牛文庫文檔分享 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。 外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。 對中晚期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效處理原則 牛牛文庫文檔分享手術(shù)治療胃大部分切除的兩種手術(shù)方式畢氏氏 胃大

6、部切除后，將胃直接與十二指腸吻合。重建后的胃腸道接近于十二指腸解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較少，多用于治療胃潰瘍 畢氏氏 胃大部切除后，將殘胃與上段空腸吻合，而將十二指腸殘端自行吻合。術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低，食物與胃液不再經(jīng)過十二指腸而直接進(jìn)入空腸。但由于胃空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后易發(fā)生胃腸道功能紊亂。適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別適合用于十二指腸潰瘍。 牛牛文庫文檔分享化學(xué)治療 是最主要的輔助治療方法 目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術(shù)中脫落的癌細(xì)胞，提高綜合治理效果。其他治療 包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。 牛牛文庫文檔分享心理護(hù)理 接受胃大部分切除病人，對接受大型

7、手術(shù)常顧慮重重，必須耐心給病人和家屬解釋手術(shù)的目的和意義，消除其顧慮，調(diào)動病人和家屬積極性，爭取得到他們的密切配合，圓滿完成術(shù)前各種檢查治療 飲食和營養(yǎng) 擇期手術(shù)病人飲食宜少食多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物。消化道準(zhǔn)備 術(shù)前3天給予少渣飲食，術(shù)前晚灌腸以清潔腸道，在手術(shù)當(dāng)日術(shù)前留置胃腸減壓同時留置胃空腸營養(yǎng)管1根，這樣既避免了反復(fù)留置胃管給病人造成的痛苦，又方便了醫(yī)生在手術(shù)過程中，調(diào)整胃空腸營養(yǎng)管的位置，術(shù)前置保留尿管 。貧血的護(hù)理 遵醫(yī)囑予輸血、輸液；多吃紅小豆、紅棗等補(bǔ)血食物。術(shù)前護(hù)理 牛牛文庫文檔分享 一般護(hù)理 1）體位 全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻

8、醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適2）禁食、胃腸減壓 術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，有利于吻合口愈合。術(shù)后護(hù)理 牛牛文庫文檔分享3）引流管護(hù)理 加強(qiáng)對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短時間內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時報告醫(yī)師處理。 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。 若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或出血量500ml/L時，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。 牛牛文庫文檔分享 營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持 術(shù)后需及時輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營

9、養(yǎng)素 必要時輸血清清蛋白或全血 以改善病人的營養(yǎng)狀況 促進(jìn)切口愈合 詳細(xì)記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。 牛牛文庫文檔分享 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能、促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。 牛牛文庫文檔分享喂養(yǎng)管的護(hù)理 妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓 保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水2030ml沖管，輸注營養(yǎng)液的過程中每4小時沖管1次 控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度 營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜 溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉 溫度過高

10、則可灼傷腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血 營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理 牛牛文庫文檔分享 飲食護(hù)理 腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，逐漸恢復(fù)飲食。注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。 少量多餐，開始時每日5-6餐，以后逐漸減少進(jìn)食次數(shù)并增加每次進(jìn)食量，逐步恢復(fù)正常飲食。 全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時宜少量、清淡，每次飲食后需觀察病人有無腹部不適 牛牛文庫文檔分享 生活護(hù)理保證病房的安靜、整潔和舒適，定時開窗通風(fēng)，維持病房適宜溫度，促進(jìn)病友之間良好的人際關(guān)系，使患者處于輕松樂觀的環(huán)境中接受治療，避免各種不良

11、環(huán)境因素刺激患者 加強(qiáng)口腔護(hù)理 每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理 每日皮膚護(hù)理2次，預(yù)防褥瘡。 牛牛文庫文檔分享并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1）吻合口破裂或吻合口瘺 早期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術(shù)，即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。 形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎的病人，進(jìn)行局部引流，注意及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉或皮膚保護(hù)膜加以保護(hù)，以免皮膚破損繼發(fā)感染。 同時禁食、胃腸減壓。 合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。 牛牛文庫文檔分享2） 傾倒綜合征 早期：指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，即少食多餐，避免過甜、過咸，過濃的流質(zhì)飲食。 宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食。 用餐時限制飲水喝湯。 進(jìn)餐后平臥20分鐘晚期：又稱低血糖綜合征 出現(xiàn)癥狀時稍進(jìn)飲食，尤其是糖類，即可緩解。 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。 牛牛文庫文檔分享3）十二指腸殘端破裂 是畢氏術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥。需立刻準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。 術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周圍皮膚。 牛牛文庫文檔分享胃癌的預(yù)防 積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉及胃潰瘍；少食腌制、熏、烤食品，