結(jié)核病防治培訓(xùn)復(fù)習(xí)材料

1、結(jié)核病防治培訓(xùn)復(fù)習(xí)材料1、一）結(jié)核病的病原學(xué)1、結(jié)核病的主要致病菌是什 么？ 結(jié)核病的主要致病菌是結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌是引起 牛發(fā)生結(jié)核病的分枝桿菌也可以感染人發(fā)生結(jié)核病。2、結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性如何？ 結(jié)核分枝桿菌是分 枝桿菌屬內(nèi)對人類（及）動物致病的主要病原菌。典型的結(jié)核 分枝桿菌的形態(tài)為細長稍彎曲或直的兩端圓鈍的桿菌長14 微米寬0.30.6微米單個散在有時呈_、Y形或條索狀。痰標(biāo) 本涂片經(jīng)過抗酸染色后在100倍的生物顯微鏡下可以看到。3、結(jié)核分枝桿菌的耐藥分為幾種？ 結(jié)核菌的耐藥性分 為初始耐藥和繼發(fā)耐藥。初始耐藥系指在開始進行抗結(jié)核藥物 治療前對患者的痰標(biāo)本或其它標(biāo)本進行抗結(jié)核藥

2、物敏感性試驗 時發(fā)現(xiàn)已對某種抗結(jié)核藥物耐藥。繼發(fā)耐藥系指未治療前對抗 結(jié)核藥物敏感經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后出現(xiàn)對某種或幾種抗結(jié)核 藥物耐藥。4、如何防止結(jié)核分枝桿菌的耐藥性的產(chǎn)生？ 結(jié)核分枝 桿菌對治療藥物不可避免的產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果導(dǎo)致治 療失敗。結(jié)核患者耐藥性的產(chǎn)生主要是患者濫用抗結(jié)核藥物和 不規(guī)則治療的結(jié)果。所以結(jié)核患者一旦確診應(yīng)該在結(jié)核病防治 機構(gòu)或指定的醫(yī)療機構(gòu)遵照醫(yī)囑按照合理的化療方案規(guī)律服藥 完成規(guī)定的治療療程達到治愈。結(jié)核患者的治療切忌使用不合 理的化療方案和不規(guī)律的治療才能避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。5、結(jié)核菌是如何傳播的？ 當(dāng)傳染性肺結(jié)核病人通過咳 嗽、打噴嚏、大聲說話等方式

3、經(jīng)鼻腔和口腔噴出體外在空氣中 形成氣霧（或稱為飛沫）較大的飛沫很快落在地面而較小的飛 沫很快蒸發(fā)成為含有結(jié)核菌的“微滴核”并長時間懸浮在空氣 中。如果空氣不流通含菌的微滴核被健康人吸入肺泡就可能引 起感染。肺結(jié)核傳染性的大小和傳染性病人的病情嚴(yán)重性、排 菌量的多少、咳嗽的頻度、病人居住房子的通風(fēng)情況及接觸者 的密切程度及抵抗力有關(guān)?！翱人詡魅尽笔欠谓Y(jié)核傳播的主要 方式。隨地吐痰形成的“塵埃傳染”是次要的傳播方式。再者 可以通過吃含結(jié)核菌的食品而經(jīng)消化道感染還有極少部分是通 過破損皮膚、粘膜接觸感染。但由于人體的防御反射系統(tǒng)的作 用如呼吸道的粘液-纖毛系統(tǒng)、消化道的胃酸和酶等對結(jié)核菌 的清除和破

4、壞作用并不是所有接觸結(jié)核菌的人均會感染結(jié)核菌 或患結(jié)核病。經(jīng)結(jié)核病流行病學(xué)研究表明一個傳染性肺結(jié)核病 人一年中可能使10-15人感染結(jié)核菌。（二）結(jié)核病的診斷1、肺結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)首先到哪里就診？目前我國從中央到縣（區(qū)）各級都設(shè)有結(jié)核病防治專業(yè)機 構(gòu)如出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀應(yīng)立即到所轄各市（縣、區(qū)）結(jié)核病 防治機構(gòu)就診。結(jié)核病防治機構(gòu)是結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、治療和管理 的專業(yè)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)掌握了現(xiàn)代的結(jié)核病 診療方法使病人能獲得及時診斷和正確的治療并享受到國家對 結(jié)核病治療費用的“收、減、免”政策。由于結(jié)核病防治機構(gòu) 具有一個網(wǎng)絡(luò)體系肺結(jié)核病人一旦確診并能得到合理的治療和 管理直到病人完

5、成療程達到痊愈。2、在臨床的診斷上肺結(jié)核是如何分型的？1999年全國將結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn)分為V型：1原發(fā)型肺結(jié) 核II血型播散型肺結(jié)核III繼發(fā)型肺結(jié)核W結(jié)核性胸膜炎V肺外結(jié)核以結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核常見。3、如何診斷傳染性肺結(jié)核？目前痰涂片結(jié)核菌檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人的主要方 法。痰結(jié)核菌檢查簡便易行準(zhǔn)確性較高痰中查出結(jié)核菌就能確 診患了肺結(jié)核病。一般初次就診要查三個合格的痰標(biāo)本即夜間 痰、清晨痰和即時痰。它是診斷傳染性肺結(jié)核的金指標(biāo)。（三）結(jié)核病與常見肺部疾病的鑒別診斷1、肺結(jié)核與 肺腫瘤的鑒別診斷要點肺癌常需與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤性 肺結(jié)核結(jié)核球和粟粒型肺結(jié)核鑒別。

6、肺癌病人年齡多在40歲 以上病人早期可有刺激性干咳、血痰多無結(jié)核中毒癥狀。除原 發(fā)腫瘤引起的癥狀外常伴腫瘤局部擴展引起的癥狀（如：胸 悶、氣短）及癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。線檢查：中心性肺 癌呈肺門陰影增大密度較高而均勻；周圍性肺癌多呈片狀陰影 病灶多有毛刺無衛(wèi)星病灶；細支氣管肺泡癌呈粟粒狀陰影以兩 肺中下部較為密集大小不等、密度不均。病人痰中可找到瘤細 胞肺穿刺活檢常能確診。2、肺結(jié)核與慢性支氣管肺炎鑒別診斷如何慢性非特異 性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程 為特征。病情若緩慢進展常并發(fā)阻塞性肺氣腫甚至肺動脈高 壓、肺原性心臟病。它是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病尤以 老年人

7、多見。慢性支氣管肺炎常與慢纖洞患者癥狀相似但線 與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者線僅見紋理改變未見實質(zhì)的 結(jié)核灶而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變且痰結(jié)核菌陽性。（四）耐藥結(jié)核病1、耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義判斷結(jié)核病患者耐藥需要通過實驗室藥物敏感試驗證實體 外對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。傳統(tǒng)上將抗結(jié)核藥物分為一 線抗結(jié)核藥物（如：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、 鏈霉素等）和二線抗結(jié)核藥物（如：注射用類、氟喹諾酮類、 口服抑菌類等）。結(jié)核病患者耐藥分為以下四種：單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一 線藥物抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時 包括異煙肼、利福平在內(nèi)

8、的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。耐多藥（MDR-TB）:結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被 證實至少對異煙肼、利福平耐藥。嚴(yán)重耐多藥（_DR-TB）:結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體 外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平 耐藥外還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥 以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁 胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。2、耐多藥結(jié)核病的綜合治療耐藥結(jié)核病是對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病至少 對異煙肼和利福平同時耐藥的結(jié)核病稱為耐多藥結(jié)核病。耐藥 結(jié)核病的確定是通過患者留取痰標(biāo)本在實驗室進行結(jié)核菌的培 養(yǎng)以及藥物敏感試驗測定從而確定是否為

9、耐藥結(jié)核病。這種結(jié) 核病的治療極為困難。在治療方案的設(shè)計等方面不夠合理極易 引發(fā)更多、更嚴(yán)重的耐藥。為此有必要根據(jù)病人的具體情況進 行綜合治療包括化學(xué)治療、免疫治療、手術(shù)治療和介入治療。化學(xué)治療（簡稱化療）（1）治療藥物分組由于耐多藥結(jié)核病對大多數(shù)常用的抗結(jié)核藥物(一線抗結(jié) 核藥物)耐藥因此在治療耐多藥結(jié)核病藥物選擇方面多選擇應(yīng) 用較少的抗結(jié)核藥物(二線抗結(jié)核藥物)。人們已將治療耐藥 結(jié)核病的藥物分成以下幾組：第一組：口服一線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)等；第二組：注射劑如鏈霉素丁胺卡那霉素(AM)卷曲霉素(CM)等；第三組：氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星(Ofx)左氧氟沙星莫西

10、沙星等；第四組：口服二線抑菌類藥物如丙硫異煙胺(Pto)環(huán)絲氨酸(cs)對氨基 水楊酸(PAS)等。化療原則在有條件開展結(jié)核菌培養(yǎng)并作藥敏試驗的地方應(yīng)以藥敏試 驗結(jié)果為指導(dǎo)、選擇含3種以上敏感藥物組成新的方案。未獲結(jié)核菌藥敏試驗前或無條件做藥敏試驗的地方需根據(jù) 患者既往用藥歷史和本地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感藥組成新方 案。保證有足夠的療程全療程應(yīng)在18-24個月。藥物劑量根據(jù)體重制定?；煼桨复_定后保證方案能夠按要求實施盡可能將患者納 入耐藥結(jié)核病控制策略便于督導(dǎo)管理。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理藥物不良反應(yīng)增加病人治療的依從 性。（3）治療方案的選擇在制定每一個化療方案時所選藥物應(yīng)符合化療方案的原則強化

11、期療程不低于6個月繼續(xù)期療 程18-24月。強化期結(jié)束時痰菌仍陽性需強化期直至痰菌 陰轉(zhuǎn)后方可進入鞏固期。如：強化期：6個月環(huán)絲氨酸+吡嗪酰胺+阿米卡星（或卷曲 霉素）+氧氟沙星（或左氧氟沙星）+丙硫異煙胺繼續(xù)期：18個月環(huán)絲氨酸+吡嗪酰胺+氧氟沙星（或 左氧氟沙星）+丙硫異煙胺免疫治療肺結(jié)核病是以細胞免疫水平低下為特征的疾病患者的保護 性免疫往往處于劣勢重病患者和耐多藥患者表現(xiàn)更為突出對這 些病人即便采用有效的抗結(jié)核化療有時也難以控制結(jié)核病的進 展為此采用含敏感藥、多藥聯(lián)合的長療程方案并輔以免疫治療 方有可能提高患者的細胞免疫水平和巨噬細胞的吞噬能力提高 治愈率。因此治前免疫功能較差者在化療

12、基礎(chǔ)上應(yīng)加用免疫增 效劑。常用的免疫增效劑有微卡胸腺肽等。手術(shù)治療耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)使外科手術(shù)這一傳統(tǒng)的有效手段又為 人們所重視已成為耐多藥結(jié)核病綜合治療的重要組成部分。手 術(shù)指征包括以下幾個方面：（1）已局限的空洞型肺結(jié)核；（2）已毀損的肺葉或一側(cè)全肺；（3）支氣管胸膜痿；（4）支氣管狹窄、支氣管內(nèi)膜結(jié)核；（5）大咯血；（6）心、肺功 能儲備足以承受手術(shù)治療的條件。對有手術(shù)條件者可在術(shù)前選擇有效的化療方案治療3個月 的基礎(chǔ)上采用手術(shù)切除耐藥病灶以提高治愈率術(shù)后抗結(jié)核治療 至少18個月。介入治療化療雖然是肺結(jié)核病的最基本、最核心的治療但仍有部分 患者因各種不同的原因而成為耐藥耐多藥病例_不愈病

13、情復(fù)雜 且伴有頑固性空洞雖經(jīng)反復(fù)多次變換多種藥物化療仍長期排菌 空洞不能閉合因此具備介入條件者可在化療的同時實施介入治 療可提高空洞的閉合率加速痰結(jié)核菌的陰轉(zhuǎn)從而提高患者的治 愈率。（五）結(jié)核病控制1、結(jié)核病控制有何有效措施積極發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結(jié)核病人（痰涂片陽性）是當(dāng)今 結(jié)核病控制最有效、最符合成本/效益的疾病控制干預(yù)措施。 也就是說目前預(yù)防和控制結(jié)核病的最有效措施就是及時發(fā)現(xiàn)并 正規(guī)治愈結(jié)核病人。這也是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）的實 質(zhì)?？刂坪椭斡Y(jié)核病傳染源的最有效方法就是應(yīng)用直接面視 下短程化學(xué)療法（簡稱DOTS）應(yīng)用該方法能使結(jié)核病傳染源 短期內(nèi)失去傳染性避免多種耐藥病人發(fā)生、

14、顯著地減少復(fù)發(fā)和 得到徹底治愈。2、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（簡稱DOTS策略）的五要素是什么（1）政府的承諾：首先應(yīng)該明確控制結(jié)核病是各級政府的 責(zé)任政府應(yīng)該加強對結(jié)核病控制工作的領(lǐng)導(dǎo)和支持要提供足夠 的經(jīng)費以保證開展現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的需要。（2）利用痰涂片顯微鏡檢查為主的方式發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié) 核病人。（3）對涂片陽性的傳染性肺結(jié)核病人實行全程督導(dǎo)下的 治療管理即每次服藥都要在醫(yī)護人員的直接面視下服用并進行 記錄以保證病人的規(guī)律服藥直至完成療程達到治愈。（4）建立持續(xù)不間斷的免費抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)。國家 對抗結(jié)核藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)實行有效的管理以保證藥品質(zhì)量并 滿足病人治療的需要。（5）建立統(tǒng)一的結(jié)

15、核病人的登記、報告和監(jiān)測評價系 統(tǒng)。3、全球采取的結(jié)核病控制行動是什么1993年：世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布全球結(jié)核病進入緊急 狀態(tài)并號召各國政府和非政府組織行動起來與結(jié)核病的危機進 行斗爭。1995年確定每年的3月24日為世界防治結(jié)核病日。通過 世界防治結(jié)核病日大力宣傳結(jié)核病防治知識號召全球人民團結(jié) 起來同結(jié)核病作斗爭。同時WHO還提出現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 （DOTS）在全球推行。1998年：WHO提出遏止結(jié)核病全球性伙伴合作。2000年3月24日在荷蘭阿姆斯特丹召開22個結(jié)核病高 負擔(dān)國家部長級會議提出阿姆斯特丹宣言：結(jié)核病已不再僅屬 于衛(wèi)生界關(guān)注的事已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題。20_ 年10月2