嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要課件

1、嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：SIRS是機體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白細胞12000/mm3,10%定義全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）嚴(yán)重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上沿用的診斷感

2、染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，花斑，平均動脈壓（MAP）低于65mmHg,少尿（4mmol/L。但是這些指標(biāo)的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合，相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足。指南概要應(yīng)盡早收入ICU并進行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測。嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測ScvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)。嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血

3、乳酸及乳酸清除率的變化。早期復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70早期復(fù)蘇若液體復(fù)蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標(biāo)早期復(fù)蘇對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管

4、活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內(nèi)臟灌注的作用。對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）定義：所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開

5、始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。血流動力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實現(xiàn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定的同時，早期集束化治療還包括:積極的血糖控制（8mmol/L以下）;糖皮質(zhì)激素應(yīng)

6、用;機械通氣患者平臺壓30cmH2O。（4）深靜脈血栓的預(yù)防；（5）感染所致急性肺損傷（ALI)和ARDS的機械通氣。6.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松藥的使用；7）CRRT治療；8）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防；9）碳酸氫鹽的應(yīng)用；10）支持治療強度。液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組

7、織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護作用。升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min。強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓

8、藥。 不推薦提高心排指數(shù)達到目標(biāo)性的高氧輸送。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到7090g/L。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒

9、有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。血小板計數(shù)5010-3/L。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯

10、禁忌證,可采用俯臥位通氣。機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣 當(dāng)患者滿足以下條件時,應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評估。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥

11、的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量。肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案。腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。碳酸氫鹽治療pH7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療。深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防