心肌標(biāo)記物在NSTEACS的早期診斷和危險分層的意義課件

1、心肌標(biāo)記物在NSTEACS的早期診斷和危險分層的意義上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院方唯一ESC2012年診斷心梗的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的診斷：心臟缺血的臨床癥狀；心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變：ST段抬高（STEMI）；ST段壓低；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖呈現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)提示心肌活力減弱或區(qū)域性室壁活動減弱；心臟標(biāo)志物（特別是肌鈣蛋白(cTNT)）的升高在心臟標(biāo)志物改變的基礎(chǔ)上合并以上條件中一項以上即可診斷急性心肌梗死ESC 2012：心肌梗死全球統(tǒng)一定義理想的心肌損傷標(biāo)志物條件 敏感性和特異性高；能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；容易檢測很快得到檢測結(jié)果診斷價值已經(jīng)臨床證實能估計梗死范圍

2、大小，判斷預(yù)后；能評估溶栓效果。心肌標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代 LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI） 二十世紀(jì)七十年代 CKCK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1 2000年以后 CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn) )，肌鈣蛋白LDH及同工酶LDH催化反應(yīng)是無氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，特異性不高，測總酶臨床意義不大；LDH是由兩個亞基（H和M）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5 ；心肌細(xì)胞中主要的LDH為LDH1；出現(xiàn)較遲，胸痛發(fā)作24小時后測定LDH及同工酶的應(yīng)用原則 在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-

3、MB補(bǔ)充：連續(xù)測定LDH對于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價值；LDH1/LDH2比值（0.76%）更敏感和特異，但不用于評估溶栓療法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI診斷明確，就不需檢測LDH和LDH同工酶。 CK及同工酶臨床常將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK），此名稱不確切，目前已摒棄不用。CK在肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CK測定的臨床意義CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時常明顯升高，同時測定同工酶有助于疾病的鑒別

4、診斷。CK測定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及預(yù)后判斷。特別在NSTEMI，此時心電圖無Q波變化，常需其它檢查來協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。* x upper limit of normal CK-MB升高水平與ACS患者6個月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平

5、CK測定的優(yōu)點快速、經(jīng)濟(jì)、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān)，可大致判斷梗死范圍測定心肌再梗死用于判斷再灌注CK測定的缺點CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別； 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗的早期診斷；對心肌微小損傷不敏感肌動蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI: 含抑制(ATP酶)因子部分TnT: 與原肌球蛋白結(jié)合部分粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌原纖維肌鈣蛋白與肌動蛋白肌鈣蛋白（troponin）1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命

6、名1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個片段1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白（ troponin）鈣結(jié)合亞基(Tn C)結(jié)合亞基(Tn T)抑制亞基(Tn I)亞型骨骼肌型和心肌型相同 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控外周血中的 cTn心肌損傷后 68 h 后即可在外周血測得增高持續(xù) 710天（cTn I） 或1014天（cTn T）cTn 的釋放以 Tn

7、C-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的 cTn I 較少；cTn T 游離形式較多未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化 42天死亡率8311741481345067%ACS TnI升高與死亡率關(guān)系A(chǔ)ntman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn P

8、osCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.001cTn測定的臨床意義急性心肌梗死：診斷或除外AMI，陽性指標(biāo)還可作為心肌損傷、心肌壞死的重要標(biāo)志物。 病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度，可保持6天-2周，有較長的診斷時間窗。溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。cTn T 或 cTn I 在檢測心肌損傷時的臨床價

9、值相同在出現(xiàn)再灌注時cTnT往往有雙峰變化在心肌細(xì)胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低，特異性強(qiáng) 在心肌損傷后能很快釋放入血，敏感性高 在多日內(nèi)保持異常，窗口期長檢測所需時間短肌鈣蛋白是迄今為止基本符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物 CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨立的危險因素；CRP的升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程和粥樣斑塊的脫落；超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)，是反映和預(yù)測冠心病一個長期或短期的危險因素，0.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L (n=309)CRP 2 mg/L (n=31

10、4)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 與 30天死亡率關(guān)系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P65歲存在3項以上冠心病危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、冠心病家族史)既往冠心病史7天內(nèi)已服阿司匹林24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化心肌標(biāo)志物升高(CK-MB、TnT或TnI)TIMI積分標(biāo)準(zhǔn)低危：02分中危：34分高危：57分GRACE危險評分系統(tǒng)GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)低危：0133分中危：133200分高危：200分ESC指南有關(guān)ACS分類極高危高危非高危極高危(符合1項或多項

11、)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或30分鐘，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)心肌標(biāo)志物顯著升高和/或心電圖ST段顯著壓低2mm持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大有明顯的血液動力學(xué)變化，有嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常：室速、室顫高危(符合1項或多項)心肌標(biāo)志物升高心電圖ST段壓低2mm經(jīng)強(qiáng)化抗缺血治療24小時內(nèi)仍有胸痛反復(fù)發(fā)作有心肌梗死病史高危(符合1項或多項)PCI術(shù)后或CABG術(shù)后LVEF 40造影顯示冠狀動脈嚴(yán)重狹窄病變糖尿病腎功能不全(GFR 60ml/min)非高危無反復(fù)發(fā)作胸痛無心功能不全表現(xiàn)無明確心肌缺血的心電圖改變無肌鈣蛋白升高目前共識TIMI評分相對比較簡便，但對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差GRACE評分的參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停等，并進(jìn)行細(xì)分，相對較復(fù)雜，但是可靠性較好目前共識由ESC指南推薦首選ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評分，經(jīng)多項大型臨床試驗驗證，是較為可靠的危險分層工具，應(yīng)該廣泛采用。我國指南建議ACS患者至少在入院和出院時分別評估一次。 2013年ACC/AHA推薦策略高?；颊卟扇≡缙谟袆?chuàng)治療非高危（低