甲狀腺癌術(shù)后臨床路徑

1、甲狀腺癌術(shù)后臨床路徑一、甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺癌術(shù)后（ICD-10 :Z51.806+Z85.804 ） 行放射性碘 131I 治療（ICD-9-CM-3 : 92.28001 ）；術(shù)后病理類型為乳頭狀或?yàn)V泡狀癌；合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨或其他器官）的患者；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腺體外侵犯的患者；術(shù)后病理示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；原發(fā)灶局限于腺體內(nèi)、但直徑1cm的患者。（二）禁忌癥。孕婦、哺乳期婦女；骨髓抑制 WBC3.0*109/L。（三）診斷依據(jù)。根據(jù)核醫(yī)學(xué)（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生出版社）。病史：甲狀腺癌手術(shù)史;石蠟病理明確診斷為甲狀

2、腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌。）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8無（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合（ICD-10 : Z51.806+Z85.804）甲狀 腺癌疾病編碼，有明確病理細(xì)胞學(xué)診斷（必須為甲狀腺乳頭 狀癌或?yàn)V泡狀癌）。符合131I治療適應(yīng)癥、無治療禁忌癥。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 5天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（3）甲狀腺功能全套（FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb） 測定；（4）甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲；（5）心電圖；（6）出院前一天行131I全身掃描以驗(yàn)證

3、療效。根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）降鈣素、甲狀旁腺激素、25-羥維生素D ；（2 ）育齡女性需加做P-HCG、泌乳素；（3 ）初次治療或有骨轉(zhuǎn)移的患者需行骨掃描；（4 ）初次治療或有肺轉(zhuǎn)移的患者需行胸部CT平掃；（5）1311全身掃描若有多發(fā)病灶則加做相應(yīng)部位斷層顯 像；（6 ）合并其他疾病的相關(guān)檢查。（七）1311治療前準(zhǔn)備。評估白細(xì)胞水平、肝腎功能等；無治療禁忌；患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（八）治療方案。無明顯轉(zhuǎn)移征象（影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)，Tg及TgAb水平均 不高）的初次清甲患者，一般劑量為100mCi ；影像學(xué)有局部轉(zhuǎn)移征象或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)但Tg水平較 高者，一般劑量為150m

4、Ci ；影像學(xué)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象患者一般劑量為150-200mCi ；如患者有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等）， 則酌情調(diào)整給藥劑量。（九）治療出院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目清甲”患者治療后一月復(fù)查甲狀腺功能（FT3、FT4、 TSH、Tg、TgAb）和甲狀腺及頸淋巴結(jié)超聲，以后若無明顯 問題可每三個月復(fù)查一次，復(fù)查時間間隔可酌情增減。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可每年加做相關(guān)檢查（如：肺轉(zhuǎn)移 患者每年一次胸部CT平掃；骨轉(zhuǎn)移患者每年可行一次骨掃 描）。（十）治療中及治療后治療。治療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、升白、調(diào)節(jié) 胃腸功能、預(yù)防頸部腫脹等。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。病人一般情況良好，體溫正常。沒有需要

5、住院處理的嚴(yán)重毒副反應(yīng)或并發(fā)癥。（十二）退出標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)可手術(shù)切除的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移灶，根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù) 的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進(jìn)行綜 合分析后可再次手術(shù)者，應(yīng)首選手術(shù)治療。伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致 住院時間延長、住院費(fèi)用增加。服用131I后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時間延長、住院 費(fèi)用增加。（十三）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：10800-12000元。二、甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺癌術(shù)后（ICD-10： Z51.806+Z85.804）行放射性碘311治療（ICD-9-CM-3 92.2

6、800）符合I治療適應(yīng)癥、無治療禁忌癥患者姓名：性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年_月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8天日期住院第1-2天住院第3-5天住院第6-8天 （出院日）主要診療活動詢問病史、體格檢查、初 步診斷完成“入院記錄”和首次 病程記錄開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和 其他輔助檢查上級醫(yī)師查房完成“治療前小結(jié)”和上 級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病，情， 署“知情同意書及“住院 須知”完成“治療前小結(jié)”病例討論制定治療方案向病人交待注意事項(xiàng)下達(dá)治療醫(yī)囑實(shí)施131I治療放射性治療（100mCi、150mCi、200mCi）完成治療記錄下達(dá)治療 后醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成當(dāng)天病程記錄上

7、級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成“出院小結(jié)”和“病歷首頁”的填寫向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時間通知出院行131I全身掃描重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：按放療科一般護(hù)理常 規(guī)II級護(hù)理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑已有疾病的治療藥物 或必要輔助治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常 規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 FT3、FT4、sTSH、TG、 TGAb、甲狀腺及頸部 淋巴結(jié)彩超、心電圖B -HCG（育齡期婦女必 要時）甲狀腺靜態(tài)顯像（必要 時）頸部+肺部CT（必要時）酌情行并發(fā)癥的相關(guān) 檢查長期醫(yī)囑：按放療科一般護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑L-T4臨時醫(yī)囑：酌情行并發(fā)

8、癥的相關(guān)處理全身骨顯像131I-Na溶液（劑量可選擇）131I-甲癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：按放療科一般護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑L-T4臨時醫(yī)囑：131I全身掃描，若有多發(fā)病灶則需要加做斷層顯像通知出院注意事項(xiàng)出院醫(yī)囑口出院帶藥定期門診隨診口需要下一次治療的患者預(yù)約時間主要 護(hù)理 工作口介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士 口簡單介紹病區(qū)的規(guī)章制 度、環(huán)境、設(shè)施告知病人多飲水，及時排 空大小便。口用藥指導(dǎo)出院宣教，復(fù)診時間?？谥笇?dǎo)辦理出院手續(xù) 口服藥方法口介紹住院注意事項(xiàng) 口讓患者了解各項(xiàng)檢查的目 的，使其更好的配合檢查。 告知患者低碘飲食的重要 性，指導(dǎo)進(jìn)食低碘飲食?？诟嬷褂盟幬锏拿Q、劑 量、作用及不良反應(yīng)?？诒３中那槭鏁场⒑侠戆才?治療和檢查口治療前注意事項(xiàng)的宣教 告知病人及家屬服藥后隔 離的重要性核對病人，佩戴腕帶建立入院護(hù)理病歷口準(zhǔn)備床單位。備齊患者所 需的物品口衛(wèi)生處置：剪指（趾）甲、 沐浴?？诔槿⊙?、留取尿液、糞 常規(guī)檢查及告知常規(guī)檢查注 意事項(xiàng)?？趨f(xié)助醫(yī)生完成治療前各項(xiàng) 檢查。于病人做好溝通，了解病 人的需求