05第四次內(nèi)審2整改

1、患者：住院號(hào)：346367缺點(diǎn)：1、副醫(yī)師查訪（9/6、17/6-05）兩次均由存在“完善檢查、限期手術(shù)”的套話。的查房代簽字。2、手術(shù)：15/6-05 手術(shù)，術(shù)者，但手術(shù)和術(shù)者簽字均為筆跡?；颊撸海≡禾?hào)：346367缺點(diǎn)：1、10/6-05主治醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，有“完善”的套語(yǔ)。2、13/6-05首次查房簡(jiǎn)單、缺乏指導(dǎo)意義。住院病志、病程查房、主治醫(yī)生查房、術(shù)前中均未提及腎腫瘤等相關(guān)分析，在住院封面、住院、出院等均診斷為腎腫瘤術(shù)后?；颊撸河诔啥Y住院號(hào)：343707缺點(diǎn)：1、車主治醫(yī)師.對(duì)（研究生）書寫病志指導(dǎo)不夠。2、醫(yī)療技術(shù)操作：拔除導(dǎo)尿管、造漏管、換藥、拆線病程無(wú)。3、醫(yī)師交班本： 0

2、5-15 月份交班不全（白班漏交班次，夜班漏交班次）。4、病例：2 例（統(tǒng)計(jì)報(bào)表兩個(gè)6 例）。5、沒(méi)有佩戴胸卡：2004 級(jí)。發(fā)生部門：泌尿外科簽日名：質(zhì)管辦期：2005、7、13住院號(hào)：346224缺點(diǎn)：1、李泉林教授（5/6、13/6、14/6-05）患者：（4/6、6/6、7/6、8/6-05）查房不規(guī)范。2、9/6-05 術(shù)前查房，鵬不規(guī)范。3、17/6-05 主治醫(yī)師查房、出院均太簡(jiǎn)單。4、李泉林查房，3 次本人沒(méi)有簽字。患者：住院號(hào)：343722，缺點(diǎn)：1、20/5-05查房不規(guī)范，26/5-05教授查房缺乏分析和進(jìn)一步、治療的指導(dǎo)意見(jiàn)。3、30/5 手術(shù)前不規(guī)范，缺乏對(duì)腫瘤性質(zhì)分

3、析依據(jù)、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、術(shù)中常遇到等。4、主治醫(yī)師、教授查房（26/5、2/6、10/6、15/6-05）無(wú)本人簽字?；颊撸鹤≡禾?hào)：343817缺點(diǎn)：1、25/5、5/6、13/6-05教、治療分析）。2、術(shù)前不規(guī)范。3、醫(yī)療授查房不規(guī)范（缺乏技術(shù)操作：10/6-05 間斷拆線、15/6-05 拔造瘺管操作不規(guī)范（要求寫操作步驟）。發(fā)生部門：泌尿外科簽日名：質(zhì)管辦期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：泌尿外科簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：泌尿外科簽名：日期：2005.驗(yàn)證結(jié)果日期：200

4、5.（潛在）不合格事患者：姜秀英 住院號(hào)：345838缺點(diǎn)：1、教授、主治醫(yī)師的首次查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單缺少分析。2、18/6-05 出院主治醫(yī)師的名字為代簽?；颊撸鹤≡禾?hào)：345439， 缺點(diǎn)：1、手術(shù)后第三天教授查房較簡(jiǎn)單，2、查房簡(jiǎn)單，要求首次查房一定要規(guī)范。在幾處“無(wú)麻下”不了解其含義是什么。發(fā)生部門：耳鼻喉科簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：耳鼻喉科簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：耳鼻喉科簽名：日期：2005.驗(yàn)證結(jié)果日期：2005、7患者：住院號(hào)：345492缺點(diǎn)：14/

5、6-05 出院、獨(dú)立簽字?；?yàn)單年粘貼不規(guī)范。患者：住院號(hào)：345435缺點(diǎn)：1、1/6-05 出院、簽字無(wú)本院醫(yī)師簽字。2、13/6主本人未簽字。發(fā)生部門：眼科 簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：眼科簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：眼科簽名：日期：2005、7驗(yàn)證結(jié)果日期： 2005、7患者：住院號(hào)：344995缺點(diǎn)：1、17/5-05 教授查房不規(guī)范。2、31/5-05 術(shù)前不規(guī)范3、7/6 出院代張簽字,而且主治醫(yī)師、教授查房均為醫(yī)師教授簽字?；颊撸鹤≡禾?hào)：344287

6、 缺點(diǎn)：1、住院劉全義醫(yī)師代替元簽字不規(guī)范。2、查房書寫不規(guī)范。 3、17/5-05查房書寫不規(guī)范。17/5、27/5-05 兩次查房無(wú)本人簽字?；颊撸鹤≡禾?hào)：336070缺點(diǎn)：1、18/5-05主治醫(yī)師查房、19/5=05查房均顯簡(jiǎn)單。2、醫(yī)療技術(shù)操作：拆線無(wú)病程。發(fā)生部門：口腔科簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：口腔科簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：口腔科簽名：日期：2005.驗(yàn)證結(jié)果日期： 2005.31、 患者：住院號(hào)：295126缺點(diǎn)：1查房，本人 6 次未簽字（2

7、、3、7、9、14、10/6-05）2、責(zé)醫(yī)療文書：委托書無(wú)患者簽字。發(fā)生部門：科簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：科簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：科簽名：日期：2005.驗(yàn)證結(jié)果日期： 2005.患者：患者：住院號(hào)：345252缺點(diǎn)：1、病志首頁(yè)：（）代、教授簽字。2、病程只有（）簽字無(wú)醫(yī)師簽字 6 處：（1、12、13、15、16、17/6-05）。3、拔管、換藥、拆線均無(wú)病程。4、出院、出院日期：2005 年 6 月17 日 7 字有涂抹。5、住院、首次病程只有簽字，無(wú)醫(yī)師簽字。6、質(zhì)控制度執(zhí)行情況：目前科室尚沒(méi)有建立相應(yīng)的規(guī)章制度。發(fā)生部門：心臟中心簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、13原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：心臟中心簽名：日期：2005.糾正和預(yù)防措施：（對(duì)上述不符合項(xiàng)要求限 2005 年 7 月 22 日前完成）責(zé)任部門：心臟中心簽名：日期：2005.驗(yàn)證結(jié)果日期： 2005.3建議：完善科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度、建立質(zhì)控本。發(fā)生部門：心臟檢查中心簽名：質(zhì)管辦日期：2005、7、