感染性疾病診療技術(shù)及護(hù)理常規(guī)及記錄表

1、4/4感染性疾病診療技術(shù)及護(hù)理常規(guī)一、結(jié)腸途徑治療方法及護(hù)理一、護(hù)理評估1、評估患者的生命體征，詢問病史。2、評估患者的心理狀況。3、評估肛周的皮膚情況。4、評估患者的排便情況。二、護(hù)理措施1、治療前向患者講明結(jié)腸途徑治療的目的及有關(guān)知識(shí)，做好心理護(hù)理。2、治療前1天禁食高纖維食物，晚餐宜進(jìn)食易消化的軟食或半流食，以防結(jié)腸灌洗過程中纖維堵塞肛管。3、結(jié)腸灌洗時(shí)密切觀察病情變化：面色、呼吸、脈搏、有無大汗及腹痛等，如有異常應(yīng)減慢灌洗速度，必要時(shí)停止操作，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4、每次灌洗后應(yīng)協(xié)助患者排便，并觀察大便的顏色，注意有無腸出血。5、做好心理護(hù)理，緩解緊張情緒。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、治療后指導(dǎo)

2、患者進(jìn)食少渣飲食。2、指導(dǎo)保持肛門清潔。四、注意事項(xiàng)1、插管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，如遇阻力不能強(qiáng)插，防止引起腸出血及腸穿孔。2、如遇探頭堵塞，應(yīng)拔除，重新更換探頭。3、結(jié)腸灌洗時(shí)要密切觀察病情變化；面色、呼吸、脈搏有無大汗及腹痛等，如有異常應(yīng)減慢灌洗速度，必要時(shí)停止操作，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。五、書寫規(guī)范1）病重（病危）患者護(hù)理記錄至少每天記錄一次，病情變化以及護(hù)理措施和效果變化隨時(shí)記錄，病情應(yīng)為護(hù)理所能觀察的癥狀、體征的動(dòng)態(tài)變化。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2）非病重（病危）患者護(hù)理記錄按要求書寫，項(xiàng)目包含日期、時(shí)間、觀察記錄內(nèi)容、護(hù)士簽名，分列顯示?？蓪ψo(hù)理所能觀察的癥狀、體征、護(hù)理措施和效果記錄，要

3、求簡潔、規(guī)范。3）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)。監(jiān)護(hù)室病重（病危）患者護(hù)理記錄表格內(nèi)容至少包含監(jiān)測指標(biāo)、出入量、用藥執(zhí)行、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施和效果。監(jiān)測指標(biāo)至少包含生命體征、瞳孔、意識(shí)、儀器參數(shù)；出入量應(yīng)包含每個(gè)入出途徑的詳細(xì)記錄；用藥執(zhí)行寫明藥物名稱、劑量。手術(shù)患者要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，包括患者麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病區(qū)時(shí)間，傷口出血情況、各種管路情況及引流液的性質(zhì)量等。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后按要求書寫交接記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。已有壓力性損傷的患者應(yīng)記錄損傷部位、分期及大?。ㄩL寬深）、滲出液情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸。執(zhí)行輸血醫(yī)囑后記錄輸血過程、輸血種類、數(shù)量以及有無輸血反應(yīng)。因疾病或治療而出現(xiàn)某種癥狀時(shí)，記錄患者主訴、臨床表現(xiàn)、處置及護(hù)理措施，觀察效果并記錄。4）搶救患者隨時(shí)記錄病情變化，因搶救未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5）及時(shí)打印重病護(hù)理記錄并簽名。護(hù)理查房記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人查房類型業(yè)務(wù) 管理 教學(xué)主題主查人患者姓名床號(hào)護(hù)理級別診斷責(zé)任護(hù)士簡述病人情況：（呈陽癥狀、輔助檢查、