兒科學(xué)教學(xué)課件：結(jié)核病-

1、結(jié) 核 病 （Tuberculosis）2022/8/312022/8/32關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？結(jié)核俗稱“癆病”，過去民間皆稱為“肺癆”，中醫(yī)還稱之為“癆瘵”正字通：“癆，今俗以積勞瘦削為癆疾”西方把肺癆稱為“肺結(jié)核”，那是因?yàn)榉尾坎±砗蚗光片下肺部有“結(jié)節(jié)”病灶而得名。結(jié)核病的英文是tuberculosis，源自“tubercle”(結(jié)節(jié))2022/8/33關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？2022/8/34關(guān)于結(jié)核病，你了解多少？1882年，德國細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年，Calmette和Guerin(法國)發(fā)表了培育出減毒的結(jié)核菌苗卡介苗1944年，Waksman(美)發(fā)現(xiàn)鏈霉素1

2、966年，意大利和瑞士共同開發(fā)成功RFP,由此開創(chuàng)短程化療20世紀(jì)70年代，WHO倡導(dǎo)“國家控制結(jié)核病規(guī)劃”1993年，WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)1995年，WHO提出直接督導(dǎo)下的短程化學(xué)療法（DOTS）1997年，將3月24日定為世界防治結(jié)核病日2022/8/35流行情況（Prevalence）非洲區(qū)31%西太區(qū) 21%東南亞區(qū) 34%歐洲區(qū) 5%東地中海區(qū) 6%美洲區(qū) 4%各類結(jié)核 亞洲病例數(shù)最多; 非洲按人口率最高The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the

3、expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for whic

4、h there may not yet be full agreement. WHO 2009. All rights reserved2022/8/36Estimated TB incidence, prevalence and mortality, 20091 Incidence is the number of new cases arising during a defined period. 2 Prevalence is the number of cases (new and previously occurring) that exists at a given point i

5、n time. 3 Pop indicates population. 2022/8/37中國大陸（2010年）中國現(xiàn)有超過500萬名結(jié)核病活動(dòng)性患者，而感染結(jié)核病菌的人數(shù)則超過5億人目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位近10年，結(jié)核病的患病人數(shù)一直與乙肝在爭(zhēng)奪冠亞軍，結(jié)核病的死亡率則僅次于艾滋病0-14歲小兒肺結(jié)核患病率91.8/10萬2022/8/382012年世界防治結(jié)核病日主題:“消除結(jié)核死亡，邁向無結(jié)核的世界”我國的宣傳主題是：“你我共同參與，消除結(jié)核危害” 2022/8/39大綱要求（Outline）掌握小兒結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防掌握小兒原

6、發(fā)型肺結(jié)核的特點(diǎn)及診斷熟悉小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)熟悉結(jié)核感染的治療適應(yīng)癥了解結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理2022/8/310 總論General Intruduction2022/8/311定義：結(jié)核病是由結(jié)核桿 菌引起的慢性傳染病2022/8/312 2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球結(jié)核病發(fā)病狀況中指出： “Tuberculosis Kills 2 million people each year, and around 8 milliom people become sick with tuberculosis each year.If present trends continue,

7、between 2001 and 2020 , nearly one billion people will be newly infected, 200 million people will get sick, and 35 million people will die from tuberculosis.” 2022/8/31320世紀(jì)80年代人類免役缺陷病毒（HIV） 多藥耐藥結(jié)核菌株（MDR-TB）1993年WHO宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)（global emergency）1995年WHO首次提出新的結(jié)核病控制戰(zhàn)略：控制傳染源和直接督導(dǎo)治療+短程化療（directly observed

8、 therapy short course DOTS）1997年將3月24日定為世界結(jié)核病日2022/8/314 2002年WHO認(rèn)定全世界22個(gè)國家為結(jié)核病高發(fā)國家，我國屬結(jié)核病流行區(qū)，全國結(jié)核病感染3.3億人，結(jié)核病人600萬，11.3萬新病人/年。小兒感染率9.6%。2022/8/315兒童結(jié)核病流行情況（014歲）1979年1990年2000年兒童結(jié)核年感染率0.85%0.8%0.72%兒童結(jié)核患病率241.7/10萬172.1/10萬91.8/10萬2022/8/316流行病學(xué) Epidemiolog1 傳染源 活動(dòng)性或未經(jīng)治療的結(jié)核病者， 特別是痰涂片陽性者2 傳播途徑 最常見的傳

9、播途徑是呼吸道3 易感人群 人群普遍易感，年齡越小，越易 發(fā)病12022/8/317 病原體：為結(jié)核桿菌，屬于分枝桿菌，具抗酸性需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色，對(duì)人致病主要為人型和牛型。2022/8/3182022/8/3191、結(jié)核桿菌的形態(tài)2022/8/320 2、結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)特點(diǎn) （為需氧菌）結(jié)核分支桿菌電鏡觀2022/8/3213、結(jié)核桿菌的分型 人型；牛型； 鳥型；鼠型；結(jié)核分支桿菌2022/8/322 1、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 巨噬細(xì)胞（特異性抗原）輔助T淋巴細(xì)胞IL-12 IFN- 單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化釋放氧化酶、消化酶、殺菌素吞噬和殺滅結(jié)核桿菌 IFN- CT

10、L、CD8、NK 溶解巨噬細(xì)胞消滅結(jié)核桿菌 免疫反應(yīng)不足經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)發(fā)病機(jī)理2022/8/323發(fā)病機(jī)理2、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 是宿主對(duì)結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。 引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。2022/8/324 干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）粟粒性肺結(jié)核2022/8/325 干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2022/8/326干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2022/8/327兒童結(jié)核病的特點(diǎn)1、容易感染2、對(duì)結(jié)核菌高度敏感3、淋巴系統(tǒng)廣泛受累4、早期易血行播散，肺外結(jié)核多見5、兒童肺結(jié)核病菌檢出率低2022/8/328診斷 Dia

11、gnosis (一)病史及臨床表現(xiàn) (1)結(jié)核中毒癥狀：長(zhǎng)期低熱、輕咳、 盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等 (2)結(jié)核病接觸史 (3)卡介苗接種史 (4)發(fā)病前有無急性傳染病史 (5)既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)2022/8/329（附）小兒臨床表現(xiàn)評(píng)分表臨床特征 評(píng)分咳嗽大于4周 或 1肺炎治療3周無效 1發(fā)熱2周不能用其他原因解釋 1麻疹后2月未能恢復(fù) 23歲以下小兒近3月體重不增 或 12022/8/330（附）小兒臨床表現(xiàn)評(píng)分表3歲以上小兒體重不增或下降 2營養(yǎng)不良治療無效或 1嚴(yán)重營養(yǎng)不良住院治療無效 2與抗酸染色陽性人居住 或 2母親或密切接觸者抗酸染色陽性 4接種過BCG -12022/8/

12、331（附）美國結(jié)核病控制指南記分法0-2分 結(jié)核病可能性很小 3-4分 有結(jié)核病可能性5分或以上 結(jié)核病可能性很大 2022/8/332（二） 體征1 肺部體征很少，也可有羅音或喘鳴2 淋巴系統(tǒng)受累 尤其是頸部及縱隔淋 巴結(jié)2022/8/333（三）結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核桿菌純蛋白衍生物 （Protein purified devivative PPD） 1試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處皮內(nèi)， 6-10mm皮丘,48-72小時(shí)后觀測(cè)結(jié)果。2022/8/334紅暈及硬腫 縱橫兩者的平均直徑 5mm 陰性 5mm 陽性 （+） 10mm-19mm 中度

13、陽性 （+） 20mm 強(qiáng)陽性 （+） 有水皰、破潰 極強(qiáng)陽性 （+）2022/8/3352、臨床意義(1)陽性反應(yīng) 接種卡介苗后 年長(zhǎng)兒一般陽性反應(yīng)無明顯臨床表現(xiàn)，表示曾患過結(jié)核 嬰幼兒未接種卡介苗者陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶 2022/8/336 強(qiáng)陽性反應(yīng)者示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病 由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或強(qiáng)度由原來10mm，且增幅6mm示新近有感染2022/8/337(2)陰性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8W內(nèi)) 未感染過結(jié)核 假陰性反應(yīng) 由于機(jī)體免疫功能低下或受抑 制所致 技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效2022/8/338(3)接種卡介苗后陽性反應(yīng)與自然感染陽性的主要區(qū)別：

14、顏色 質(zhì)地 厚度 邊緣自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡紅 不硬 薄 不清 15mm 強(qiáng)陽性 持續(xù)時(shí)間自然感染 多見 多見 7-8天仍存 BCG 少見 少見 2-3天消失2022/8/339（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 結(jié)核菌檢查：從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是確診手段 痰涂片 清晨空腹胃液 培養(yǎng) 非典型分支桿菌 L型菌 2022/8/3402 免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 1 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)2 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)3 結(jié)核桿菌早期分泌性目標(biāo)抗原（ESAT） 4 定量特異的干擾素檢測(cè)2022/8/3413 血沉 多增快 ，血沉升高提示活動(dòng)性結(jié)核2022/8/342

15、（五）影像學(xué)檢查 1 X線檢查 X-Ray Examination 2 胸部CT Chest CT Scanning 3 磁共振影像（MRI）2022/8/343（附）小兒結(jié)核病的診斷痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下2條以上：1 與成人結(jié)核接觸史2 咳嗽持續(xù)大于2周3 結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)：未接種過卡介苗的小兒，PPD反應(yīng)大于10mm;接種過卡介苗的小兒,PPD反應(yīng)大于15mm4 放射檢查發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核病變5 抗結(jié)核治療有效 （2月后體重增加10%；癥狀減輕）2022/8/344 原 發(fā) 綜 合 征 雙極影2022/8/345 原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核） 2022/8/346 原發(fā)綜合征（支氣管

16、淋巴結(jié)結(jié)核）2022/8/347 治療 （一）一般治療： 營養(yǎng)、休息、環(huán)境、填報(bào)、定期復(fù)診2022/8/348（二）抗結(jié)核治療 目的：(1)殺滅病灶中的結(jié)核菌(2)防止血行播散 原則：(1)早期治療 (2)適宜劑量 (3)聯(lián)合用藥 (4)規(guī)律用藥 (5)堅(jiān)持全程 (6)分段治療2022/8/349 抗結(jié)核藥物應(yīng)用 (1)殺菌藥物 全殺菌藥： 異煙肼(isoniazid,INH) 利福平(rifampin,RFP) 作用特點(diǎn)： a.細(xì)胞內(nèi)外 b.生長(zhǎng)繁殖期 c.干酪病灶內(nèi)代謝緩慢菌 d.酸、堿環(huán)境均有效2022/8/350（2）半殺菌藥： 鏈霉素(streptomycin,SM) 吡嗪酰胺(py

17、razinamide PZA) 作用特點(diǎn)： SM： a.堿性環(huán)境 b.繁殖活躍菌 c.細(xì)胞外 PZA: a.酸性環(huán)境 b.代謝緩慢菌 c.細(xì)胞內(nèi)2022/8/351(3)抑菌藥物：乙胺丁醇 (ethambutol EMB)乙硫異煙胺 (ethionamide ETH)2022/8/352抗結(jié)核藥的使用 INH：為首選藥物 劑量：1020mg/kg(300mg/d)全日量 清晨空腹頓服，大劑量可致肝毒性、神 經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏性皮疹2022/8/353 RFP：為耐藥菌感染和短程療法的主要 藥物 宜與INH 配合使用，每日1015mg/kg (450mg/d)清晨空腹頓服。 副作用 ：

18、可逆性肝損害，與INH合用劑量最好均不超過10mg/kg/d。2022/8/354 PZA： 對(duì)預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有特殊作用， 2030mg/kg(0.75g/d)療程3個(gè)月。 副作用：肝損害，關(guān)節(jié)痛。 2022/8/355 SM： 1520mg/kg(0.75g/d)分2次肌注，療程 2-3月。 副作用： 聽神經(jīng)損害、腎毒性 、過敏 嬰兒慎用2022/8/356 EMB： 延遲耐藥性產(chǎn)生，適用于年長(zhǎng)兒， 每日15 20mg/kg(0.75g/d)。 副作用： 視神經(jīng)炎，停藥后可消失。 2022/8/357 化療方案 (1) 標(biāo)準(zhǔn)療法： 用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺TB，每日服用INH、RFP和(或

19、)EMB，療程為912個(gè)月。2022/8/358 (2)兩階段療法： 用于活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性腦膜炎。2022/8/359 強(qiáng)化治療階段： 聯(lián)用3-4種殺菌藥物 目的：迅速殺滅細(xì)菌、防止耐藥菌株產(chǎn)生， 為化療的關(guān)鍵階段。 時(shí)間：短程療法 2個(gè)月 長(zhǎng)程療法 34個(gè)月2022/8/360 鞏固治療階段： 聯(lián)用2種抗結(jié)核藥 目的：鞏固療效 防止復(fù)發(fā) 時(shí)間：短程療法 4個(gè)月 長(zhǎng)程療法 12-18月 2022/8/361 (3)短程療法:為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，WHO提倡直接監(jiān)督下服藥+短程化療(DOTS)2022/8/362作用機(jī)制：迅速殺滅不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌痰菌

20、早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。2022/8/3636個(gè)月短程化療方案2HRZ/4HR（2個(gè)月INH、RFP、PZA/4個(gè) 月INH、RFP）2SHRZ/4HR（2個(gè)月SM、INH、RFP、 PZA/4個(gè)月INH、RFP）2EHRZ/4HR(2個(gè)月EMB、INH、RFP、 PZA/4個(gè)月 INH、RFP)2HRZ/4H3R3（2個(gè)月INH、RFP、PZA/4 個(gè)月每周3次INH、RFP）若無PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。 2022/8/364預(yù)防 1 控制傳染源2 普及卡介苗接種以下情況禁止接種卡介苗（1）先天性胸腺發(fā)育不全或聯(lián)合免疫缺陷（2）急性傳染病恢復(fù)期（3）注射局部有濕疹或全身

21、性皮膚?。?）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性2022/8/365預(yù)防3 預(yù)防性化療：指征： 1 暴露于活動(dòng)性結(jié)核病人的嬰幼兒2 小于3歲的結(jié)核感染的兒童3 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性需長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者4 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者5 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新感染麻疹或百日咳小兒用法：異煙肼 10mg/kg/day,療程6-9月2022/8/366原發(fā)型肺結(jié)核(Primary pulmonary tuberculosis)2022/8/367教學(xué)大綱目的要求一、 掌握原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、診斷、轉(zhuǎn)歸及治療二、 熟悉原發(fā)型肺結(jié)核與繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別三、 了解原發(fā)型肺結(jié)核的病理變化2022/8/

22、368定義： 原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。 2022/8/369 肺原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 淋巴管炎 局部淋巴結(jié)病變 原發(fā)型 肺結(jié)核 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2022/8/370病理部位：多位于右側(cè)胸膜下、肺上葉底部和下葉上部 病變： 滲出：炎癥cell、單核cell 纖維蛋白 增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫 壞死：干酪性病變 結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤。2022/8/371 典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變，病 周圍炎癥廣泛，可累及肺段、一葉。2022/8/372原發(fā)綜合征2022/8/373肺門淋巴結(jié)結(jié)核2022/8/374 病理轉(zhuǎn)歸： 1 吸收

23、 好轉(zhuǎn) 2 進(jìn)展或惡化（1）原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞（2）支氣管淋巴周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺 （3）支氣管淋巴結(jié)腫大，形成肺不張、阻塞性肺氣腫 （4）結(jié)核性胸膜炎 （5）干酪樣肺炎（6）全身性粟粒性結(jié)核2022/8/375 癥狀輕重不一 輕者可無癥狀 1、起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀 2、急性起病、高熱39-40(嬰幼兒) 常伴呼吸道癥狀臨床表現(xiàn)2022/8/3763、嬰兒體重不增4、部分有眼皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎5、局部壓迫癥狀：痙攣性咳嗽、喘鳴、聲嘶或胸部靜脈怒張2022/8/377體征： 1、周圍淋巴結(jié)不同程度腫大 2、肺部體征不明顯與X線不一致 3、病灶較大可見叩診濁音，

24、聽診呼吸音減低 4、可伴肝臟腫大（嬰兒）2022/8/378 診斷 1 病史：卡介苗接種史、 傳染病史、TB接觸史 2 臨床表現(xiàn) 3 體檢注意“卡疤” 4 結(jié)核菌素試驗(yàn)，最簡(jiǎn)便實(shí)用的方法2022/8/379 5 X線檢查：對(duì)診斷幫助很大（正側(cè)位） (1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶多變， “雙極影”較 少見 (2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最常見 炎癥型 結(jié)節(jié)型 微小型2022/8/380 5、CT掃描 6、支氣管鏡檢查：可見狹窄、粘 膜改變，腫塊、火山樣突起 87.5%小兒TB有陽性表現(xiàn)。 7、實(shí)驗(yàn)室檢查2022/8/381原發(fā)型肺結(jié)核與繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)于兒童成人部位肺上葉底部或下葉上部肺尖或鎖骨下局部反應(yīng)較少，滲