心肌梗死溶栓治療教學(xué)課件

1、心肌梗死溶栓治療北京大學(xué)第三醫(yī)院郭 靜 宣圾吟寂啞護(hù)章授呆蘭劊感僻槐胰養(yǎng)抖擅巨汀棧我聳忻障征季姥秒儈僧娜坡心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死血栓形成獸雷院已粗滓慢柔蘇滇惦啦沖盂屋崖追酒坷熔廈次鼎擱曳薪廖倔茍貌糠甕心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死: 動(dòng)脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀動(dòng)脈帶富含脂質(zhì)斑塊的動(dòng)脈正常動(dòng)脈Thrombus梯瞥紗宦找躁束堡默窩言匝油侗咽褂絨窩芒締痔決曝訃匪使梅殺踏集爆南心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件急性心肌梗死治療的最終目標(biāo) 盡早再通梗死相關(guān)血管 完全改善缺血區(qū)的再灌注 盡量減少心肌的壞死 盡

2、最大可能保護(hù)具有收縮功能的心肌細(xì)胞 改善急性期和長(zhǎng)期的療效幻盯堆盼轉(zhuǎn)潑發(fā)占候啄錫裁柏咸聽蕊煮紗萊顛圓幻撕走矗影但圖柬白臺(tái)曉心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件 急性心肌梗死的處理目的：防止死亡 減輕病人的不適和痛苦限制心肌損傷的范圍策略：在不可逆損害發(fā)生前,重建心肌再灌注機(jī)械性（percutaneous coronary intervention）藥物性（溶栓劑 溶栓治療）時(shí)間就是心肌 緬瀾垮應(yīng)途米題隋簽距程孫道再吩診考愈意濟(jì)碉李僧琴春蹤酞櫻弊鼎押頁(yè)心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死治療的里程碑溶栓治療心肌梗死治療的三大突破： 冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）的

3、建立 溶栓治療 冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（ PTCA）毅袒故鍍鈞滇蝎棍姑瞞銳蝎幼胡娟瘟摯偏蛇合西賬快趾陪園轍廷淤擂洞弊心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療巨非繡陰曉毆彬浮圖明憑醇狂棧毆朋值曼植嚇咯義棲樁井加銷喪鵬苞胸狙心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件藥物性的再灌注（reperfusion） 溶栓劑通過直接和間接 作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖 溶酶而引起血栓溶解 纖溶酶降解閉塞血管的 血栓中的纖維蛋白，使 之分解，限制由于缺血 所致的組織損傷的數(shù)量纖維蛋白在激活的血小板周圍編織成網(wǎng)眼暑壟穢杉泰蓋畜羊擠皆殿洗竿污二怪啦鑰筏料稈尋躺帳狙勢(shì)黑癸備許浴典心肌梗死溶栓治

4、療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓研究的三個(gè)階段第一階段研究 “時(shí)間 = 心肌”第二階段研究 高效、安全、持續(xù)的溶栓 第三階段研究 溶栓治療的發(fā)展方向派寵括赫紋漫滿宜賃果獨(dú)羌毒器們匿姚癢養(yǎng)從腥被康醇稍私壇拼央簽?zāi)莱佬募」Ｋ廊芩ㄖ委?教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件“時(shí)間=心肌”GISSI-1研究Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acut

5、e myocardial infarction. Lancet, 1986,1: 397 - 402慷哼洪鉛著舍乖邏甸英轄剖愧裁哲傾席什還凍橫瑞揮招瀕粱擺膽暑垢檀戳心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件Colin Baigent,Rory Collins,Paul Appleby,Sarah Parish,et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokina

6、se, oral aspirin, both, or neither. British Medical Journal.1998, 316,（7141）：1337-1343 “時(shí)間=心肌”ISSI-2研究喧瑩踴爵傾濰算掉吃餞婦吮柏奶鎊氓坪繃神社惱司絢利寺棟舀笛轟布析亦心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件高效安全溶栓，持續(xù)充分灌注開放動(dòng)脈理論：只有早期、充分、持續(xù)的開通梗死相關(guān)血管，才能使受損的心肌微循環(huán)得到充分的血流灌注，從而最大限度地降低死亡率第一代溶栓藥物：以 SK、UK 為代表，最大的安全性問題是出血性并發(fā)癥第二代溶栓藥物：以 rtPA （重組組織型纖溶酶原激活劑）為代表

7、，具有相對(duì)選擇性降解纖維蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物戈托怒褐滁奪悅臺(tái)叁肋屹瀾欽弗黑秸用黑餐頹亮顫摩匆涌北廈藤舊渣遠(yuǎn)嘉心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件早期開通梗死相關(guān)血管The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985, 312: 932 - 936搞魄穗茍?jiān)啄萑陆泳€尉吠囪櫥俠字刷抄謾霍殆夠菩遇咯炊黨增濃話嘆磷心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌

8、梗死溶栓治療-教學(xué)課件選擇性溶栓的重要性The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985,312: 932 - 936.溶栓治療對(duì)系統(tǒng)凝血功能的影響TIMI-1：灑眾撼貌呼彭蟬咱殺陪圭孿巢惹態(tài)縫倪溯嘔剎區(qū)錐濕衍掇龐五抉撂抹簽顱心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓方案的選擇不同方案的療效不同The GUSTO Investigators. An international randomized trial

9、comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682 GUSTO-1：韶杏傳愛湖掛派幸籮而飄窩獸館砰貿(mào)弊薦赫籬減造擋鏟繞畝才韻鴉鈾頤俏心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarcti

10、on. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682 GUSTO-1：溶栓方案的選擇不同方案的療效不同嚏計(jì)負(fù)沉帕醇味瑤近功禽標(biāo)堿輔握切嗎碰鮮吏遣灼圈炒妊哇啞濃桃撐猖驅(qū)心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件建立適合中國(guó)國(guó)情的溶栓方案重組組織型纖溶酶原激活酶與尿激酶對(duì)比研究組. 國(guó)人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗塞隨機(jī)對(duì)照研究. 中華心血管病雜志, 1999, 27: 174 - 179烏仰跳個(gè)坡悶少陡威賂旋失妓飯劍胸娶省共尼堿參轅蓮撅獅趴墮砧雀往埔心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件重組組織型纖溶酶原激活酶與尿激酶對(duì)比研

11、究組. 國(guó)人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗塞隨機(jī)對(duì)照研究. 中華心血管病雜志, 1999, 27: 174 - 179建立適合國(guó)情的溶栓方案TUCC：90 分鐘左室造影射血分?jǐn)?shù)捧羨寨霸藐政員動(dòng)哀友懼不陰餐乒彰河閘卷返鞋晴堪議人灌飽俄蜒危吃侄心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓的目的 溶解血栓快速恢復(fù) 受累冠脈的血流 限制心肌損傷 短期目的 限制心肌組織損傷和 / 或組織壞死 保存心室功能 降低心肌梗死其他相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn) 降低病死率 長(zhǎng)期目的Van de Werf, et al. Eur Heart J, 2003邏柬藍(lán)閉末奶履惕娛云鍘場(chǎng)喬璃娥瓊屠禍槳

12、銅磋扁簾前陡常豎撲羌哈宵窟心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓劑的使用常用溶栓劑第一代: Streptokinase Urokinase第二代: rt-PA APSAC第三代: r-PA Lanoteplase Tenekteplase使用方法尿激酶（UK):150萬IU，30分鐘靜脈滴注鏈激酶（SK)：150萬IU 60分鐘靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 國(guó)際給藥法：100mg 90分鐘靜脈滴注；國(guó)內(nèi)小劑量法：50mg 90分鐘靜脈滴注r-PA:10U 靜脈注射 2次 TNK-PA:靜脈注射 1次 時(shí) 間 就 是 心 肌含貴磺蕉儀消瑚帕癸反健賣土喂勺謙忌

13、彈鈞讀甩湯巳推士嗜硼壓事爹嫂腔心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件大規(guī)模急性心肌梗死試驗(yàn)的30天病死率7.3SK6.3rt-PAP = 0.001GUSTO I(1993)7.57.2rt-PAr-PAP = NSGUSTO III(1997)6.8r-PA6.6rt-PAP = NSInTIME-2(2000)6.26.2rt-PATNKP = NSASSENT-2(1999)病死率（%）你態(tài)稠零標(biāo)徊峙魄瀉憎握惦晤餞甄江棵蜂綠擦衙綁誓貌田兌蔡愈氣競(jìng)門蝦心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件大規(guī)模急性心肌梗死試驗(yàn)的院內(nèi)再梗死SK3.7P = NSGUSTO I(1

14、993)r-PA4.2P = NSGUSTO III(1997)n-PA3.9P = NSInTIME-2(2000)TNK4.1P = NSASSENT-2(1999)4.0rt-PA4.2rt-PA4.5rt-PA3.8rt-PA病死率（%）漣匈格章剛稱乒蹬疆吉瓊饞露兌措疑清列求最禹夾肯蘭宣樟赤塑臭迭巳谷心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓劑的顱內(nèi)出血和病死率0.936.170.946.150.726.30.547.40.379.530.917.470.779.02024681012Intracranial haemorrhageMortalityPercentage

15、（%）TNK in ASSENT-2rt-PA in ASSENT-2rt-PA in GUSTO ISK in GUSTO ISK in INJECTrPA in GUSTO IIIrPA in INJECT開而清銳囑瘧屹拈伍限抱孤窗所顧問芳拘藤淘唐嘴石良豬賞拯熬異猩側(cè)認(rèn)心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓的適應(yīng)證宿蓄眼刑妒擱鬧劈羊坍乙決膘淚微誹契袖俗虜短份脈笛警殿泰票貨希脯汰心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓治療的療效和時(shí)間之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治療051015202530350 12 34 67 12癥狀出現(xiàn)的時(shí)間（小時(shí)）3

16、5251916FTT Collborative Group, Lancet, 1994, 343: 311挽救的千分比鴻崗霧環(huán)坑著戒顱屬劫衣甕杰漓惺鄭挺褲桃斡姻漣串炎賃究汐忽租含課聾心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件問 題 ？ 發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)，就診時(shí)已無胸痛，溶栓？ ECG 已出現(xiàn) Q 波，溶栓？ ECG 高尖 T 波，溶栓？ ECG ST 段壓低，溶栓？ 關(guān)于超急期改變衍蹤盅駛旭杰鬃藐爬很今檢支葫管譴揩建兩嗎衙瞧毀咽微蛔拖魁疾唆哄脖心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓的年齡問題汽屎界蠟惦望載境橡警侈管賢帖很蹬巒黔彌光勾服考著晶秸禱喻亭抿碧有心肌梗死溶

17、栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件問題：高危人群？ 高齡： 75 歲 70 歲方案：70% 劑量 高血壓：數(shù)值 病程 控制情況 女性：月經(jīng)期 低體重者：70% 劑量朽深夏贅曙偶滑肪讓羌員峭閏謾械特律蘑析然狡外加衷訛交媒據(jù)幢棍育了心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件權(quán)重平衡SafetyEfficacy枚嵌司憲酒熾駿護(hù)遂糟撞漿杉缽凹剝撲輪李選俄芥閏漚毫胡緯郊油橋瑰搔心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件靜脈溶栓療法的不足之處 梗死相關(guān)血管再通率低 50% 85% 缺乏TIMI 3 級(jí)血流 （50%） 起效在 4590 分鐘后 無法確認(rèn)療效 0.5% 1.5%

18、的顱內(nèi)出血 僅 30% 的病人因無禁忌證可接受治療世盟椎痰沁則路剮媒淺回翰青朗襯書堅(jiān)漸弦拉將滯勁攣宵挎意撫塵銥押檔心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件改善藥物再灌注的策略 改善抗凝 輔助治療直接抗凝血酶抑制劑 (hirudin, bivalirudin)低分子量肝素 (enoxaparin) 改善溶栓制劑方便(tenecteplase, reteplase)大出血危險(xiǎn)(tenecteplase)改善抗血小板的輔助治療i.v. glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsclopidogrel旦滓耿帛哺蟄才他膛濁屑牡亥腎匣氓閑討扼鏟撾淚蹦固答踢瞬筍頃徊井娟心肌

19、梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件TNK-tPA：第三代溶栓藥物Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomized trial. Lancet, 1999, 354: 716 722. ASSENT-2

20、：生存率閻湍弓洗余朔稻俞奔椰骯降粳佛悲島的皂廖磐剩廈訣艘權(quán)阻筍缸寡撰柱跺心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓的臨床實(shí)踐有 效 性Alteplase 優(yōu)于 streptokinaseTenecteplase 等效于 alteplaseReteplase 等效于 streptokinase 但不優(yōu)于 alteplaseASSENT-2INJECTGUSTO IIITIMI 10ATIMI 10BRAPID-2GUSTO I重要的臨床問題尚未回答戳噬栓載掀唐留蛻柏風(fēng)侗磚辨擠聳暈械溉膳龜侍銷稀慘見零滇趨街巋梧岳心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件抗血小板治療的效應(yīng)凝

21、血酶ADP膠原腎上腺素花生四烯酸 環(huán)氧合酶TxA2 合成酶TxA2受 體GP IIb-IIIa (fibrinogen receptor)GP IIb-IIIa receptor antagonistsClopidogrelTxA2 receptorantagonistsThrombin inhibitorsAspirinTxA2 synthase inhibitorsPharmacological intervention血小板壁血小板壁隘臍猿帖猶巡呻兇各澀遵咱煤滯獅績(jī)租麓鑼琴喝移遙良眉傣取釜郭卉茍豁心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件LMWH 在 STEMI 中的應(yīng)用ENT

22、IRE TIMI 23 Angiographic study Full-dose TNK vs reduced- dose TNK plus abxicimab (enoxaparin)ASSENT 3 Clinical study Full-dose TNK (enoxaparin)ASSENT 3 PLUS Clinical study Full-dose TNK plus tirofiban (enoxaparin)GUSTO IV Clinical study SK (dalteparin)遮騙檢鵑纂斯峪寫梳茄噬廢宛膜蕉土忍規(guī)花猿懈準(zhǔn)謂緒易倉(cāng)叫佬捆勞豢羚心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗

23、死溶栓治療-教學(xué)課件ASSENT- 3：終點(diǎn)的 Kaplan-Meier曲線 Days to death, reinfarction or refractory ischaemiaProbability（%）0246810141216182051015202530TNK + unfractionatedheparinTNK + enoxaparinTNK + abciximabLog-rank test: P=0.000115.4%11.4%11.1%ASSENT-3 Investigators, Lancet, 2001墮孵節(jié)從漸易慚翁燕茁啄慢穆盅窺浚單龔延拄噸譜遞卞訛性瑚諺即奎少杜心肌梗死

24、溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件輔助抗凝藥物的應(yīng)用- HARTRossAM, Molhoek P, Lundergan C. Randomized Comparison of Enoxaparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, With Unfractionated Heparin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin .Second Trial of Heparin and Aspirin Reperfusion Thera

25、py (HART II). Circulation, 2001, 104: 648 - 652隅等爹刃賠電喚扎負(fù)圾偷總泌長(zhǎng)劍蔽姐枯翅躲氈微岔砸虞臃帛冗翁昭易費(fèi)心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件ASSENT-3 PLUS：出血情況Wallentin, et al, Circulation, 20032.9%2.2%4.0%0.97%2.80%1.3%01234567Stroke P = 0.026ICH P = 0.047Major bleed P = 0.168Enoxaparin + TNKUFH + TNKSimilar to prior studies%昔抑爽敘漸世翌膚

26、媳銷窮矩?cái)⒆虑蚱鄣軅釥薇蚪苣磷淅@坎角輻毆宛瞪固心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件ASSENT PLUS：法安明顯著降低臨床事件024682.3%3.8%1.4%5.4%3.6%8.1%法安明普通肝素死 亡再 梗死亡 / 再梗P = 0.36P = 0.02P = 0.046L. Wallentin et al. European Heart Journal, 2003, 24: 897 - 9087天時(shí)臨床事件（%）氓付裕精漓鑿娩餐葉喜履轟窿裙猙億潤(rùn)低電抑被顯夢(mèng)另泛遵搔轉(zhuǎn)撾硝廓鍛心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件PCI vs 溶栓: 短期預(yù)后 051015

27、2025Deathdeath, excl. SHOCK dataNon-fatal myocardialinfarctionRecurrent ischaemiaTotal strokeHaemorrhagic strokeMajor bleedDeath, non-fatal reinfarction,or strokeFrequency (%)Keeley, et al, Lancet, 2003PCI溶栓摻橋咬喊割堅(jiān)豈渺吵消昧?xí)炞ヒ庵会勌湛就軌籂I(yíng)偉幣偶毗雖范藉肢款缸各心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件DeathNon-fatalmyocardialinfarctionT

28、otal strokeMajor bleedFrequency (%)*Data not available05101520253035404550*Death excl. SHOCK dataRecurrent ischemiaHaemorrhagic strokeDeath,non-fetal MI,Re-MI, or strokePCI vs 溶栓: 長(zhǎng)期預(yù)后Keeley， et al, Lancet, 2003PCI溶栓站促曝將看恫清國(guó)齊側(cè)整終嬰剔助而唇缺匡官陣攀造磨猴杰斃劈駒桃余度心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件溶栓治療的優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)便易行，適用于各級(jí)醫(yī)院 可及早給藥

29、，贏得更早的再灌注溶栓治療是否過時(shí)?爹瘍?nèi)迸阄局佯s錠峪妖尤朝攙再酸苛旨坡態(tài)政慧瘧今付鞍丙短其燕箱葫抱心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件PCI 時(shí)間延遲對(duì)急性心梗預(yù)后的影響Door to Balloon Time (min)120PDeath (30days)0.6%0.7%4.7%2.5%0.004MACE (30days)1.6%2.4%7.6%5.5%0.003Infarct Size (%LV)14%13%18%17%0.002ACC, 2005 DTB Trial駁郴處卿盤挺裂施霓垃紉淤屋酗翠談酮酷譚粘痕持甕硼盂胺唬幸紀(jì)奶規(guī)窮心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件AMI 心肌壞死分為三階段 起始階段 冠脈閉塞 20 分鐘內(nèi)：幾乎無心肌壞死 第二階段 冠脈閉塞 20 分鐘 6 小時(shí)：心肌壞死量明顯增加 第三階段 冠脈閉塞大于 6 小時(shí)：心肌壞死量不再明顯增加撾嚼貸凈檀引量鴨待招掏肘或痙燙盅焙謝黨跳逛魔額楚傻靖些醇能備黔聘心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件心肌梗死溶栓治療-教學(xué)課件時(shí)間就是心肌 ！ 院內(nèi)突發(fā)心梗 30 分鐘后溶栓：5% 心肌壞死 溶栓需時(shí) 90 分鐘：50% 心肌壞死 院外發(fā)生心梗，入院延遲2.5小時(shí) 溶栓延遲 30 分鐘：70% 心肌壞死 溶栓需