慢性腎功能衰竭及護理教學(xué)課件

1、慢性腎衰竭病人的護理chronic renal failureCRF 概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，最終導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀的一組臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥（uremia）。慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全代償期：（慢性腎衰竭腎儲備功能減退期）。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） 80ml / min；血肌酐（Scr） 178umol / L；血尿素氮（BUN） 178umol / L（445 umol / L ）；BUN 9m

2、mol / L（ 20 mmol / L ）；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥晚期或終末期。病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎（最常見）和慢性腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病

3、、腎小球腎炎、多囊腎。發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說； 矯枉失衡學(xué)說；（如鈣磷代謝）腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。護理評估（一）健康史有無原發(fā)性及繼發(fā)性慢性腎臟疾病史，有無使腎功能損害加重的誘因（電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、感染、心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物等）（二）身體狀況1、胃腸道表現(xiàn)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹飽脹、腹瀉，后期口中有尿臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最常見的癥狀2、心血管表現(xiàn)（1）高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周

4、阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。（2）心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。表現(xiàn)與一般心力衰竭相同 。CRF最常見死亡原因之一。（3）尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。表現(xiàn)為劇烈左胸痛及心包摩擦音。心包積液多為血性。（4）動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。腦動脈和全身周圍動脈均可發(fā)生動脈粥樣硬化。 （5）活動耐受性下降CRF主要死亡原因之一。3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素使RBC壽命縮短、葉

5、酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。腎病面容4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早、中、晚期表現(xiàn)。“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕，致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。6、皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成白色結(jié)晶所致。7、腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨病）纖維性骨

6、炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。8、內(nèi)分泌失調(diào)血漿活性維生素D3、紅細胞生成素（EPO）降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。9、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）失水或水過多：脫水與水腫、血容量過多、高血壓、心力衰竭等； （2）低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥（尿毒癥最危險的情況）；低Ca和高磷血癥；代謝性酸中毒。10、并發(fā)感染肺部和尿路感染常見。血液透析病人易發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。機體免疫功能低下、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 （三）心理社會資料擔(dān)憂、焦慮不安、抑

7、郁、悲觀、恐懼、絕望等。（四）、實驗室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿（1.0101.012）；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 晚期酸中毒時PH值下降 B超雙腎縮小 評估重點（1）慢性腎衰竭的病因及誘因。（2）主要表現(xiàn)特征，有無器官損害征象和呼吸道、皮膚、尿路等部位的感染表現(xiàn)。（3）心理變化和社會支持情況。（4）血肌酐、血尿素氮、動脈血氣分析、血電解質(zhì)及腎影像學(xué)檢查結(jié)果。治療要點病因和加重因

8、素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、10%葡萄糖酸鈣20ml或5%NaHCO3100ml靜推、葡萄糖+RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、

9、受體阻滯劑、透析。心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。可替代腎的排泄功能，但不能替代內(nèi)分泌和代謝功能。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。護理診斷及合作性問題1、體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量： 與氮質(zhì)血癥有關(guān)。3、有感染的危險 與營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降有關(guān)

10、。4、活動無耐力 與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。【護理目標(biāo)】水腫減輕或消退，腎功能改善能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)知道引起感染的危險因素和預(yù)防感染的措施，無感染發(fā)生活動耐力增強【護理措施】1、一般護理：休息與活動2、飲食護理：高熱量、富含維生素、低蛋白易消化飲食。（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白，少食植物蛋白。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)節(jié)。GFR50ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，60%為動物蛋白。GFR20ml/min，40g/d；GFR 1020ml/min，35g/d;GFR 510ml/min25g/d;GFR 5ml/min,20g/d，同時應(yīng)用必需氨基酸療法。

11、 長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑采用必需氨基酸（EAA）療法或必需氨基酸加-酮酸混合療法（ -酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥癥狀），必要時靜脈輸注白蛋白。EAA的適應(yīng)癥為晚期腎衰竭患者。（2）足夠的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。主要由碳水化合物和脂肪供給。富含維生素。（3）高鉀血癥者，限制含鉀高的食物；低鈣血癥者，攝入含鈣豐富的食物，或遵醫(yī)囑使用活性維生素D3及鈣劑等。（4）進食環(huán)境舒適，少量多餐，口腔護理，改善食欲。（5）透析治療者，按透析時的飲食治療要求調(diào)整。3、心理護理4、病情觀察（1）觀察病人的生命征，定時測量體重，記錄

12、出入液量。（2）定期行有關(guān)項目的檢查（3）觀察有無液體量過多的癥狀和體征，有無感染灶出現(xiàn)，有無高鉀血癥、低鈣血癥等。5、用藥護理（1）遵醫(yī)囑準確使用利尿、降壓、強心藥和紅細胞生成素，注意副作用。（2）輸注必需氨基酸的注意事項。6、防治感染（1）盡量將病人安置在單人病室，定時通風(fēng)，空氣消毒，減少探視（2）做好病人全身皮膚粘膜的清潔衛(wèi)生（3）嚴格無菌操作，做好口腔、尿管、皮膚護理（4）準確留取各種標(biāo)本，及時送檢（5）及時發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，及時應(yīng)用抗生素。7、透析護理【護理評價】1、是否完全了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，能否接受調(diào)整水電解質(zhì)及透析等治療和護理；水腫有無減輕；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復(fù)正常。2、能否接受規(guī)定的飲食和攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，能量的需要能否得到滿足，營養(yǎng)狀況有無改善。3、是否了解導(dǎo)致感染的危險