淺析高速公路工程保險理賠糾紛的原因與對策

1、. 淺析高速公路工程保險理賠糾紛的原因與對策 易令正摘要：高速公路工程工程在建立過程中，面臨各種風(fēng)險，基于平安和經(jīng)濟兩個方面的需要，投保工程保險是一項必不可少的工作。但隨之而來的就是有關(guān)工程保險的爭議逐漸增多，本文重點分析了工程保險雙方在工程保險方面的爭議類型及其成因，并就處理策略進展了探討，以期為工程保險雙方提供一些借鑒和參考。關(guān)鍵詞：工程保險；爭議；成因；對策中圖：TU294 文獻標(biāo)識碼：A 高速公路工程建立工程具有投資大、建立工期長、施工難度大、技術(shù)復(fù)雜以及工程參與方眾多的特點，基于平安和經(jīng)濟兩個方面的需要進展風(fēng)險管理是一項必不可少的重要工作，而工程保險作為一個非常重要的、能夠化解和補償

2、損失的抗衡措施，是進展風(fēng)險躲避和轉(zhuǎn)移的重要途徑。在工程保險的實施過程中，由于一些投保人對工程保險認(rèn)識缺乏，僅僅是作為招標(biāo)工作的一項輔助容，不夠重視，沒有深入細(xì)致地研究保險條款，對條款的理解不夠全面，同時，一些保險公司缺乏專門的工程技術(shù)力量的支持、工程保險業(yè)務(wù)的損失數(shù)據(jù)積累以及損失原因的研究，承保期間又不太注重施工過程的風(fēng)險管理，一旦發(fā)生保險合同約定的風(fēng)險事故，保險雙方在險后談判過程中會出現(xiàn)各種爭議，導(dǎo)致索賠和理賠進展緩慢，進而影響被保險人投保的積極性和保險行業(yè)的整體形象。因此，將工程保險出險后索賠過程中產(chǎn)生的爭議進展歸納，并進展成因分析，對進一步推開工程保險的應(yīng)用與開展具有很強的現(xiàn)實意義。本文

3、重點以高速公路工程保險中占主要地位的建筑工程一切險和第三者責(zé)任險為研究對象，探討投保高速公路工程保險后產(chǎn)生爭議的主要原因及相應(yīng)對策。一、爭議的主要類型1、因保險標(biāo)的界定不清而產(chǎn)生的爭議保險標(biāo)的的界定是工程理賠中首先要解決的問題，即明確索賠對象是否屬于保險標(biāo)的圍。根據(jù)建工險條款第一局部物質(zhì)損失中關(guān)于保險標(biāo)的的表述為：“在保險合同明細(xì)表中分項列明的在列明工地圍的與實施工程合同有關(guān)的財產(chǎn)或費用，屬于保險標(biāo)的。由于在建工程的特點，許多財產(chǎn)只是包含在主體工程和臨時工程的*一分項中,在保險單明細(xì)表中并不能看出它的估算價格,而保單規(guī)定對于在保險合同明細(xì)表中分項列明的才予以賠償,這就出現(xiàn)了在同一次事故中，同樣

4、是工地的財產(chǎn)出現(xiàn)不同的處理結(jié)果，這時保險雙方就會發(fā)生爭議,假設(shè)予以賠償,則與保險單表述有所不符,假設(shè)不予賠償,顯然又不合理。而本條中“與實施工程合同有關(guān)的費用中的“費用包括哪些也容易讓人產(chǎn)生歧義而引起爭議，例如由于監(jiān)理工程師指令錯誤而引起的承包人因此遭受的費用損失以及因工程變更而產(chǎn)生的專業(yè)費用，這些費用損失是否屬于保險標(biāo)的？在關(guān)于保險標(biāo)的第三條第二款的表述“在保險工程開場以前已經(jīng)存在或形成的位于工地圍或其周圍的屬于被保險人的財產(chǎn)，對于這條規(guī)定中的“或其周圍如何理解也容易產(chǎn)生爭議，例如保險公司可能會以工程紅線甚至以開挖紅線的圍來界定，但對這一理解，被保險人往往會有不同意見。2、因保險責(zé)任界定不清

5、產(chǎn)生的爭議建筑工程一切險附加的第三者責(zé)任保險是工程保險中除物質(zhì)損失工程之外的另一項重要保險標(biāo)的。建工險第三者責(zé)任具體是指在保險有效期，因意外事故造成工地及工地附近第三者的人身傷亡或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險人承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟賠償責(zé)任。由于在高速公路工程建立中所涉及到的關(guān)于對第三者的經(jīng)濟賠償責(zé)任的多樣化，并非所有的損害賠償責(zé)任均為保險責(zé)任，在如何判斷一個損害賠償責(zé)任是否屬于保險責(zé)任的認(rèn)定上，保險雙方往往爭議比擬大。例如在高速公路工程建立中，路基、邊坡垮塌的殘骸被水沖入農(nóng)田，導(dǎo)致紅線外農(nóng)田等第三者財產(chǎn)遭到嚴(yán)重?fù)p壞。在對相應(yīng)責(zé)任的認(rèn)定上，是否應(yīng)判定為由意外事故造成，還是由于自然災(zāi)害所造成的，往往成為保險雙方

6、的爭議所在。又如，因工程爆破施工導(dǎo)致周邊民房開裂或地面建筑物沉降的事故時有發(fā)生，保險公司通常會以這種風(fēng)險對于被保險人來講是可以預(yù)見的，應(yīng)該說具有一定施工經(jīng)歷的承包方可以通過施工技術(shù)、工藝和防護措施可以對此類風(fēng)險進展控制，不屬于意外事故來界定，但被保險人認(rèn)為以此類風(fēng)險發(fā)生的時間和次數(shù)在主觀上難以確定而屬于意外事故。3 、因?qū)ΡｋU合同條款理解不同產(chǎn)生的爭議在實踐中，關(guān)于施救費用、損失預(yù)防費用及清理殘骸的含義和圍的理解不同，屢屢有爭議發(fā)生。根據(jù)建筑工程一切險保單的約定： “被保險人為減少損失而采取必要措施所產(chǎn)生的合理費用，保險公司可予以賠償。工程出險后的修復(fù)大都由施工單位來完成，施工單位為減少損失而

7、采取的措施一般就是去除或消除損壞所形成的殘骸，同時為防止事故再次發(fā)生而對原設(shè)計方案進展變更或改良，其去除殘骸費用和工程變更或改良的修復(fù)費用都會高出原施工費用。保險公司在受理索賠時，往往提出去除殘骸費用屬于“擴展承保的條款，是否屬于保險責(zé)任要視被保險人是否投保該擴展條款而定；而出險后被保險人為防止事故再次發(fā)生而對原設(shè)計方案進展的變更或改良，保險公司常常以“修復(fù)方案的變更或改良實質(zhì)上是為下一次事故發(fā)生所做的“防損，是對危險的一種防，拒絕被保險人“施救的說法。4、因定損依據(jù)不一而產(chǎn)生的爭議工程保險的最終目的，是一旦發(fā)生保險合同約定的風(fēng)險事故，能夠獲得保險人的補償,以盡快恢復(fù)施工。但由于工程保險涉及金

8、額巨大，發(fā)生保險事故時，不同的恢復(fù)方案所產(chǎn)生的費用千差萬別。如何對損失標(biāo)的進展科學(xué)合理的定損，目前一直未見統(tǒng)一解決的思路，常見的方法是現(xiàn)場查勘、確定損失數(shù)量、估算損失金額、協(xié)商確定賠償金額，但這樣的處理結(jié)果往往不能到達雙方滿意的程度。二、爭議的成因分析1、因信息不對稱導(dǎo)致爭議保險市場是典型的信息不對稱市場，尤其是工程保險對風(fēng)險信息的高度依賴性，決定了雙方當(dāng)事人之間必然存在著信息博弈。保險人和被保險人作為平等的民事主體，在法律上的地位是平等的，但是對各自的專業(yè)知識的了解及信息占有上卻是不平等的。就風(fēng)險專業(yè)知識而言，保險人因從事保險業(yè)務(wù)而精通，并且保單條款大都由其制定，而被保險人對于工程保險投保方

9、案的設(shè)計、工程保險條款的理解、工程保險的索賠等方面均不熟悉，此時對保險人有利，對被保險人不利。就風(fēng)險的個體知識而言，被保險人一方對工程概況、水文地質(zhì)資料、施工組織設(shè)計、平安管理措施和應(yīng)急預(yù)案等有關(guān)信息熟悉和精通，而保險公司對建筑工程業(yè)務(wù)不熟悉，此時對保險人不利，對被保險人有利。這種信息不對稱的狀況為工程保險理賠的順利開展埋下了隱患。2、工程險的可保利益的特殊性與出險原因的復(fù)雜性可保利益原則是指被保險人對保險標(biāo)的所具有的法律上成認(rèn)的經(jīng)濟利益。工程保險的保險利益與一般財產(chǎn)保險相比，其表現(xiàn)形式比擬復(fù)雜，具體的工程保險險種不同，保險利益的表現(xiàn)形式也是不同的?，F(xiàn)有的與高速公路工程有關(guān)的險種概括起來主要分

10、為三類：一般財產(chǎn)損失險別；責(zé)任保險險別；人身保險險別，相應(yīng)地，其保險利益按照這三類險種具體表現(xiàn)為：一般財產(chǎn)損失險別的保險利益，是工程保險中最常見的保險利益形式；責(zé)任險險別的保險利益，是因可能產(chǎn)生的民事賠償責(zé)任而形成的保險利益，是指因工程施工中的意外事故而對第三方承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟賠償責(zé)任，在工程施工中，經(jīng)常會出現(xiàn)因爆破而把周圍居民的房屋的墻壁震出裂縫，空中墜落的石塊、工具傷及行人等，承包商應(yīng)依法對第三方受害者承當(dāng)經(jīng)濟賠償責(zé)任，于是被保險人對這種民事賠償責(zé)任擁有保險利益；人身保險險別的保險利益，指對被保險人因遭受意外傷害而造成傷殘、死亡、支付醫(yī)療費用、暫時喪失勞動能力的賠償。工程工程的災(zāi)害、事故種類繁多

11、，情況復(fù)雜，往往涉及到設(shè)計、勘察、施工工藝及技術(shù)、材料制品質(zhì)量和使用以及自然和非自然因素等多方面，損失有可能由單一原因造成，也可能由幾個原因或一連串原因造成，而只有促成損失結(jié)果的最有效的或起決定作用的原因才是保險公司所要考慮的惟一原因。近因原則現(xiàn)已為許多國家保險法所采用，所謂保險近因原則就是按造成災(zāi)害、事故的最直接的主要原因來判斷危險與損失間的因果關(guān)系，及確定保險賠償責(zé)任的原則。如保險標(biāo)的損失的近因?qū)俦槐ＮｋU所致，則保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。反之，保險標(biāo)的損失的近因?qū)俜潜ＮｋU所致，則保險人不負(fù)賠償責(zé)任。3、對施救費用涵與外延的理解不一致在保險合同糾紛中，關(guān)于施救費用的涵與外延的理解屢屢有爭議發(fā)生。

12、所謂施救費是指當(dāng)保險標(biāo)的在遭受保險責(zé)任圍的自然災(zāi)害或意外事故時，為了防止損失擴大、減少損失程度而采取的正常搶救、保護、清理措施所支付的合理費用；損失預(yù)防費，是指被保險人為了預(yù)防*些風(fēng)險的發(fā)生，事前采取一些必要措施所花的費用；去除殘骸費用則是指投保標(biāo)的因受到保險責(zé)任圍的災(zāi)害原因造成損失后，為去除或消除保險標(biāo)的損壞所形成的殘骸所造成的必要及合理的費用。施救費與損失預(yù)防費、去除殘骸費用都是被保險人為減少保險財產(chǎn)損失而采取必要措施所產(chǎn)生的合理費用，但它們之間的區(qū)別是明顯的，主要表現(xiàn)在以下四個方面：其一、發(fā)生的時序不同。損失預(yù)防費是在事故尚未發(fā)生之前支出的費用，施救費是在事故正在發(fā)生之時支出的費用，而去

13、除殘骸費用是在事故停頓之后支出的費用。其二、是否承當(dāng)賠償責(zé)任不同。保險保障是以風(fēng)險造成損失為前提，保險的功能是讓被保險人在遭受風(fēng)險損失后，能得到經(jīng)濟補償，而不是支付風(fēng)險發(fā)生之前的預(yù)防措施的費用。也就是說，沒有風(fēng)險造成保險財產(chǎn)實質(zhì)性的損失，保險公司不承當(dāng)賠償責(zé)任。保險人對被保險人在事故發(fā)生時，為減少損失所采取措施而發(fā)生的費用予以賠償，其目的是鼓勵被保險人積極施救，從而減少保險人和被保險人的損失。事故停頓后，在未加保去除殘骸費用擴展條款的情況下，保險公司只承當(dāng)賠償保險標(biāo)的本身的損失費用；如果加保去除殘骸費用擴展條款，保險公司除承當(dāng)賠償保險標(biāo)的本身的損失外，還要賠償將標(biāo)的殘骸去除的費用。其三、收取保

14、險費不同。保險公司承當(dāng)施救費不收保險費，承當(dāng)去除殘骸費用要收保險費，其方法是將去除殘骸費用的最高賠償限額參加工程保險金額一并收取保險費。其四、賠償金額工程不同。施救費的賠償在“保險法“中規(guī)定：“保險人所承當(dāng)?shù)臄?shù)額在保險標(biāo)的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。也就是說，施救費最高賠償限額是以被施救的受損財產(chǎn)的保險金額為最高賠償標(biāo)準(zhǔn)，而去除殘骸費用的賠償是以保險單中列明的賠償限額為標(biāo)準(zhǔn)。4、定損依據(jù)不一致在工程建立中，存在著許多未曾預(yù)見到的因素，如工程所用的原材料價格上漲或下降,以及出現(xiàn)一些異常情況，引起原工程設(shè)計的變更，重置或修復(fù)方案與原設(shè)計方案有較大的差異。因此，在發(fā)生保險事故

15、后的工程重置或修復(fù)過程中,經(jīng)常會出現(xiàn)修復(fù)工程所用的原材料價格上漲或下降,重置或修復(fù)方案與原設(shè)計方案有較大的出入,所需要的修復(fù)費用與受損工程原來的造價不盡一樣。但是，保險人一般是以該工程受損前實際投入的金額評估損失。保險人這樣的操作經(jīng)常會引起被保險人的不滿，導(dǎo)致長期以來在建工險賠償案件處理中，對受損工程修復(fù)費用的賠償問題，存在較大爭議。三、爭議處理策略1、遵守說明和告知義務(wù)，盡量減少信息的不對稱工程保險關(guān)系的雙方當(dāng)事人只有真實地披露所自所占有的風(fēng)險信息，才能到達分散風(fēng)險、消化損失的目的，實現(xiàn)各自利益的最大化。我國“保險法“第16條第1款規(guī)定在保險締約階段，保險人負(fù)有向投保人說明保險合同條款的義務(wù)

16、，第17條規(guī)定保險人未向投保人明確說明免責(zé)條款容的，該免責(zé)條款不發(fā)生效力。我國“保險法“第16規(guī)定，保險人就保險標(biāo)的或者被保險的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。其中告知的主要指有關(guān)保險合同標(biāo)的與危險相關(guān)的重要事實。投保人所告知的信息資料，是保險人進展準(zhǔn)確風(fēng)險估計的重要依據(jù)。2、尋求專業(yè)機構(gòu)或人員的支持，補充技術(shù)力量和理賠力量由于保險公司、被保險人各自的專業(yè)性的限制，工程工程受損時，保險雙方都可以尋求專業(yè)機構(gòu)或人員提供專業(yè)技術(shù)效勞。當(dāng)受損工程工程的損失較大或原因復(fù)雜時，因?qū)I(yè)技術(shù)性強、牽涉面廣、涉及到物理、化學(xué)、荷載試驗、抽芯等工程的測試等，為了防止引起不必要的麻煩，保險公司除要求被保險人

17、及時提供損失原因和損失程度的證明文件外，還應(yīng)特別要求被保險人注意保護現(xiàn)場，及時委請有關(guān)部門如工程質(zhì)檢站的有關(guān)專家協(xié)助鑒定，也可直接委請專業(yè)的保險公估機構(gòu)或工程司法鑒定機構(gòu)行進展損失的鑒定。而被保險人為了維護自己的合法利益，也可以聘請保險索賠公司進展索賠咨詢、索賠效勞和代理索賠，幫助被保險人了解保險條款和相關(guān)的法律法規(guī)，幫助被保險人熟知保險索賠程序，順利進展并完成索賠，可向被保險人提供相關(guān)指引，就保險公司成心拖延理賠或不合理拒賠的案件向保險公司討說法。3、建立保險理賠糾紛快速處理機制保險業(yè)的開展實踐說明，解決社會對解決保險糾紛的多元化需求，減少理賠環(huán)節(jié)的交易本錢，既需要對保險公司的程序選擇權(quán)及執(zhí)

18、行處理結(jié)果進展適度約束，又應(yīng)依靠穩(wěn)定可靠、高效便捷、本錢低廉的保險合同糾紛業(yè)解決機制。在保險業(yè)興旺的國家和地區(qū)，通常都十分重視對保險消費者權(quán)益的保護，并以相關(guān)的法律制度予以保證；對保險出現(xiàn)的保險爭議和合同糾紛，除司法途徑雖然司法判決結(jié)果具有強制性，對保險當(dāng)事人有很強的約束力，但往往本錢較高外，許多國家通過行業(yè)的力量，依靠保險行業(yè)協(xié)會的自律機制，甚至保險監(jiān)管部門直接介入，積極妥善解決保險投訴和爭議。我國保險業(yè)應(yīng)借鑒國外成熟經(jīng)歷，積極探索建立調(diào)解根底之上的保險合同糾紛業(yè)解決機制，充分表達行業(yè)自律，在保險公司與投保人被保險人之間，充分發(fā)揮人民調(diào)解制度的作用，為保險投訴人提供低本錢的專業(yè)效勞。此外，加強保險根本知識的宣傳普及，讓廣闊保戶了解保險索賠的常識及考前須知，幫助投保者樹立正確的保險消費觀念，在維護其合法權(quán)益的同時，防止對保險