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附件5佛山市順德區(qū)科普專項資金申請表（示范創(chuàng)建項目適用）單位：元申報單位（蓋章）基地名稱聯(lián)系人 通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話上級主管部門單位成立時間行業(yè)類別單位性質(zhì)申請扶持類別1.廣東省科普教育基地；2、廣東省青少年科學(xué)教育特色學(xué)校；3.廣東省青少年科技教育創(chuàng)新團(tuán)隊；4、廣東省青少年科學(xué)調(diào)查體驗活動優(yōu)秀實施學(xué)校申請扶持金額自動套用標(biāo)準(zhǔn)銀行賬戶名稱開戶行（全稱）銀行賬號已投入科普建設(shè)資金（萬元）場地建設(shè)費(fèi)用扶持資金用途和使用計劃（另附科普工作方案）場地建設(shè)費(fèi)用宣傳物料制作費(fèi)宣傳物料制作費(fèi)設(shè)備購置費(fèi)設(shè)備購置費(fèi)活動策劃執(zhí)行費(fèi)用活動策劃執(zhí)行費(fèi)用其他其他年度科普工作/青少年科技創(chuàng)新工作總結(jié)（現(xiàn)有科普設(shè)施、機(jī)構(gòu)、隊伍和開展的科普工作）（可附頁）：證明材料清單1、2、3、.區(qū)科學(xué)技術(shù)局審核意見：負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日（蓋章）佛山市順德區(qū)科普專項資金申請表（青少年科技創(chuàng)新大賽獲獎資助）單位：元申報單位（蓋章）聯(lián)系人聯(lián)系電話通訊地址電子郵箱獲獎項目名稱作者獲獎等級獎勵金額獲獎項目名稱作者獲獎等級獎勵金額獲獎項目名稱作者獲獎等級獎勵金額獲獎項目名稱作者獲獎等級獎勵金額申請獎勵扶持金額合計銀行賬戶名稱開戶行（全稱）銀行賬號證明材料清單1、2、3、.

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