11章?lián)p傷病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué)第十一章?lián)p傷病人的護(hù)理1.概論(1)損傷分類(2)創(chuàng)傷的修復(fù)(3)臨床表現(xiàn)(4)治療要點(diǎn)(5)并發(fā)癥的防治(6)護(hù)理措施2.燒傷病人的護(hù)理(1)病理生理(2)臨床表現(xiàn)(3)治療要點(diǎn)(4)護(hù)理措施第一節(jié) 燒傷病人的護(hù)理【病理生理】分為4期：.體液滲出期一一休克期.急性感染期.創(chuàng)面修復(fù)期.康復(fù)期.體液滲出期一一又稱休克期 。在較大面積燒傷,一防治休克是此期的關(guān)鍵。滲出速度以傷后612小時(shí)內(nèi)最快，持續(xù) 2436小時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻裳又?48小時(shí)以上。.急性感染期繼休克后或休克的同時(shí)，感染是另一嚴(yán)重威脅。原因：皮膚、黏膜屏障功能受損，為細(xì)菌入侵打開了門戶；機(jī)體免疫功能受抑制；機(jī)體抵抗力降低；易感

2、性增加。早期缺血缺氧損害一一機(jī)體易發(fā)生全身性感染的重要因素。燒傷感染可來自創(chuàng)面、腸道、呼吸道，或靜脈導(dǎo)管等。防治感染是此期的關(guān)鍵。.創(chuàng)面修復(fù)期傷后不久即開始。創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間與燒傷深度等多種因素有關(guān)。此期關(guān)鍵是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力。.康復(fù)期深度創(chuàng)面愈合后形成的瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)；某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過程；機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，常需23年調(diào)整適應(yīng)過程?！九R床表現(xiàn)】1.燒傷面積(1)手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為1.25%。外科護(hù)理學(xué)(

3、2)中國(guó)新九分法:部位占成人體表%頭頸發(fā)部39向部3頸部3雙上肢雙上臂79X2雙前臂6雙手5軀干軀干前139X3軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀59X5+1雙大腿21雙小腿13雙足7中國(guó)新九分法(TANG外科護(hù)理學(xué)三三三，五六七，前后十三下面一。屁股捂熱得腳氣，小腿十三大二一。PS:成人燒傷面積口訣:三三三五六七雙臀占五會(huì)陰一小腿十三雙足七解釋：發(fā)、面、頸部均是3,雙手、雙前臂、雙上臂是567,軀干前、軀干后、雙大腿是13、13、21,一目了然。記憶時(shí)，一邊念口訣，一邊用雙手觸摸身體部位，很容易記，非常有用。部位成人各部位面積（）小兒各部位面積（衿頭頸9X 1= 9 （頭部3向部3頸部3）9+ （

4、12 年齡）雙上肢9X2= 18 （雙手5雙前臂6雙上臂7）9X2軀干9X3= 27 （腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9X 3雙下肢9X5+ 1 = 46 （雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46- （ 12 年齡）三個(gè)不同：?jiǎn)坞p不同/男女不同/大小不同（護(hù)理學(xué)不同于臨床醫(yī)學(xué)，燒傷面積不分男女）女性雙臀:雙足=6: 6兒童（12歲以下）頭面頸=9+ （12 年齡）雙下肢=46- （12 年齡）部位占成人體表%占兒童體表%頭頸發(fā)部399+ （12 年齡）向昔B3頸部3雙上肢雙上臂79X29X2雙前臂6雙手5軀干軀干前139X39X3外科護(hù)理學(xué)軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀5 (6)9X5+19X5+1 (

5、 12 年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7 (6)2.燒傷深度一一三度四分法:外科護(hù)理學(xué)I度：紅斑燒傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺敏感，干燥無水皰，37天愈合，不留痕跡。淺n度：傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)，疼痛劇烈，水腫明顯。12周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。深n度：傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有 拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。出度：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。 創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫 ?！倦y點(diǎn)小結(jié)一一燒傷分度簡(jiǎn)化記憶T

6、ANG 1.疼而尢皰-I度3-7天愈合 2.疼而后皰一n度感覺敏感-淺n度一一12周愈合感覺遲鈍一-深n度一一34周愈合 3.也不疼，也無皰，結(jié)焦痂ID度外科護(hù)理學(xué).燒傷嚴(yán)重程度A.輕度：n度面積v 10%B.中度：n度面積為 11%- 30%出度面積不足 10%C.重度：總燒傷面積達(dá) 31%- 50%。度面積達(dá) 10%-19%或雖然n度、m度燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù), 但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。D.特重：總燒傷面積50% Q度20%已有嚴(yán)重并發(fā)癥 。燒傷嚴(yán)重性分度（簡(jiǎn)化應(yīng)試版 TANG輕度：n V 10%中度：n 11% 30% 或出 V 10%重度：總面積 31%50%

7、;或m 10%20%特重：總面積50%,或出 20%.吸入性損傷（呼吸道燒傷）：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物?！局委熢瓌t】.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)外科護(hù)理學(xué)(1)迅速脫離熱源：可用 大量冷水沖淋或濕敷?？沙掷m(xù)冷敷。(2)搶救生命。(3)保持呼吸道通暢。(4)保護(hù)創(chuàng)面和保暖。.燒傷處理防治低血容量性休克【液體療法】一一重要！體重X燒傷面積x 1.5ml,晶：膠= 2： 1, 2000ml 水分。傷后第一個(gè)24小時(shí)：每1%E傷面積(n度、出度) 每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體 1.5ml (小兒為1.8ml ,嬰兒為

8、2ml)。晶體和膠體液量之比為2： 1;另加：每日生理需水量2000ml (小兒按年齡或體重計(jì)算)。A.晶體平衡液、林格液，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；B.膠體同型血漿、全血或血漿彳t用品，但用量不宜超過1000ml,印度燒傷應(yīng)輸全血；C.生理需水量一一5%- 10%萄糖液。上述總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2 ,再加每日生理需水量。例題：n度燒傷60%體重50kg ,補(bǔ)液方案外科護(hù)理學(xué)【護(hù)理措施】一一主要是休克期護(hù)理(1)至少每2小時(shí)一次監(jiān)測(cè)生命體征,血氧飽和度，尿量、比重、 pH,及有無肌紅蛋白尿、血紅蛋白 尿。

9、(2)液體療法：監(jiān)測(cè)尿量 是評(píng)估休克是否糾正的重要指征之一:A.嬰兒10ml/hB.小兒20ml/hC.成人30ml/hD.老年或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員20ml/h左右。補(bǔ)液方案盡早實(shí)施，始于燒傷后1小時(shí)內(nèi)?！跋染Ш竽z，先鹽后糖，先快后慢”?！疽后w療法有效的標(biāo)準(zhǔn)】傷員神志清醒尿量：A.嬰兒1ml/ (kg h);B.兒童20ml/h ;C.成人：30 50ml/h 。盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn),口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用 每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉 0.15g的燒傷飲料。3.創(chuàng)面護(hù)理淺n度燒傷者的水皰 可保留或用空針抽出內(nèi)液;破裂的水皰囊及異物應(yīng)予清除，創(chuàng)面用

10、磺胺喀咤銀糊 等涂布。第二節(jié)概述【損傷分類】.按致傷原因分類銳器一一刺傷、切割傷、穿透?jìng)烩g性暴力一一挫傷、擠壓傷；切線動(dòng)力一一擦傷、裂傷、撕裂傷;槍彈一一火器傷。外科護(hù)理學(xué).按受傷部位分類.按皮膚完整性分類：閉合性、開放性。.按受傷程度分類：輕、中、重度?！緞?chuàng)傷的修復(fù)】.傷口愈合類型一期愈合：原發(fā)愈合。傷口組織修復(fù)以原來的細(xì)胞組織為主，連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線 狀。二期愈合：瘢痕愈合 。傷口組織缺損由肉芽組織填充，纖維組織大量增生，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。.影響創(chuàng)傷愈合的因素(1)年齡。(2)慢性疾?。禾悄虿】沙蔀楦腥镜恼T因。消耗性疾病、免疫力低下直

11、接影響愈合。(3)傷口特點(diǎn)：血運(yùn)良好的部位愈合快 。穿透性、深而大的傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。關(guān)節(jié)處傷口，若制動(dòng)不嚴(yán)，可致新生組織再度損傷而影響愈合。(4)感染和異物。(5)營(yíng)養(yǎng)狀況一一過胖過瘦都是錯(cuò) TANG營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者 創(chuàng)面愈合不良且強(qiáng)度低，傷口易裂開。肥胖者脂肪組織血液灌注差，愈合較慢而強(qiáng)度差。維生素及鐵、鋅等微量元素缺乏愈合延遲。(6)縫合技術(shù)一一過松過緊都是錯(cuò)TANG縫合張力過大、過緊一一創(chuàng)緣血運(yùn)不良，不利愈合。縫合過松、對(duì)合不良一一不利愈合。(7)糖皮質(zhì)激素一一妨礙愈合。(8)心理壓力一一大，愈合能力差?！九R床表現(xiàn)】.局部癥狀(1)疼痛。但嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)休克時(shí)，傷員常不訴疼痛。(2

12、)局部腫脹。(3)功能障礙。(4)傷口：是開放性損傷 特有的征象。常見創(chuàng)傷：1)挫傷。2)擦傷。3)刺傷。4)切割傷。5)撕裂傷。6)穿透?jìng)?。按傷口清潔度分為：清潔傷?： 無菌手術(shù)切口 。污染傷口 ：被異物或細(xì)菌沾染，但 未發(fā)生感染的傷口,指?jìng)?小時(shí)以內(nèi)經(jīng)處理的傷口。處理方法：清創(chuàng)術(shù),使之盡量轉(zhuǎn)化為清潔傷口。感染傷口 ：已發(fā)生感染，需換藥治療，以獲二期愈合。.全身癥狀(1)發(fā)熱：不超過38.5 C。外科護(hù)理學(xué)(2)生命體征變化：心率加速；血壓稍高或偏低；呼吸深快。(3)其他：失血、失液一一口渴、尿少；食欲減退、疲倦、失眠甚至月經(jīng)異常。【治療原則】.全身：支持療法。.局部治療(1)閉合性損傷

13、：如骨折脫位一一及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉；如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等一一緊急手術(shù)。(2)開放性損傷：及早清創(chuàng)縫合。如感染，則應(yīng)加強(qiáng)換藥，促其二期愈合?！静l(fā)癥】.局部并發(fā)癥(1)傷口出血。(2)傷口裂開。(3)傷口感染：體溫升高、脈速，傷口紅、腫、熱明顯，已減輕的疼痛加重，有膿性分泌物，血象增傷后還可發(fā)生破傷風(fēng)、氣性壞疽等特異性感染。.全身并發(fā)癥(1)急性腎衰竭。(2)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS【護(hù)理措施】.現(xiàn)場(chǎng)急救：若心跳和呼吸驟停，應(yīng)立即復(fù)蘇，搶救生命。(1)保持呼吸道通暢和換氣。(2)控制外出血。(3)迅速補(bǔ)充血容量， 血壓v 90mmHg-抗休克褲。(4)包扎、封閉體腔傷口

14、。(5)有效固定骨折、脫位。(6)生命體征監(jiān)測(cè)：每 515分鐘一次。.傷員轉(zhuǎn)送一一迅速、安全、平穩(wěn)。. 一般護(hù)理(1)防治感染：抗生素在 傷后46小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始使用。 開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素。(2)鎮(zhèn)靜、止痛： 未確診前慎用。(3)禁飲食，或置鼻胃管減壓。(4)維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)。.軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理(1)擠壓傷病人應(yīng)觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭。(2)局部制動(dòng)：抬高患肢15。30。傷處先行復(fù)位，再選用夾板、繃帶。(3)配合局部治療： 早期局部冷敷。24小時(shí)后可熱敷和理療。.軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理1)清創(chuàng)手術(shù)，防止感染，使傷口一期愈合。2)術(shù)后護(hù)理注意傷肢末梢循環(huán)情況

15、肢端蒼白或發(fā)綃、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱？【實(shí)戰(zhàn)演練】第10頁外科護(hù)理學(xué).成人雙下肢燒傷面積為A.40%B.42%C.46%D.50%E.60%正確答案C答案解析成人雙下肢燒傷面積為46%.青年男性，大面積燒傷 8小時(shí)，已靜脈輸液 3000ml,判斷其血容量是否補(bǔ)足的簡(jiǎn)便、可靠指標(biāo)是A.脈搏B.血壓C.呼吸D.尿量E.中心靜脈壓正確答案D答案解析尿量為判斷血容量是否補(bǔ)足的簡(jiǎn)便、可靠指標(biāo)。.以下最容易引起急性腎衰竭的外傷是A.挫傷B.扭傷C.穿通傷D.擠壓傷E.切割傷正確答案D答案解析擠壓傷為最容易引起急性腎衰竭的外傷。.兒童，7歲，其頭面頸部面積占全身面積的A.4%B.6%C.9%D.14%E.

16、16%正確答案D答案解析小兒頭面頸面積計(jì)算公式為：小兒頭面頸面積（% =9+ （ 12 年齡）=9+ （12-7） =14%5.屬于深二度燒傷特點(diǎn)的是A.深達(dá)皮下B.水泡大，壁薄C.水泡破后，基底紅潤(rùn)D.痛覺遲鈍E.愈后無瘢痕正確答案D答案解析深n度燒傷：傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲 鈍，有拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。第11頁外科護(hù)理學(xué).淺二度燒傷的深度達(dá)A.表皮B.真皮淺層C.真皮深層D.皮膚全層E.皮下脂肪層正確答案B答案解析淺二度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層。.燒傷后補(bǔ)充液體分配正確的方法是A.8h內(nèi)補(bǔ)充完全天的量.8h內(nèi)補(bǔ)充完全量的一半C.兩個(gè)8

17、h內(nèi)補(bǔ)充完全天的量D.三個(gè)8h內(nèi)均勻補(bǔ)完全天的量E.12h內(nèi)補(bǔ)充完全天的量正確答案B答案解析傷后第一個(gè) 24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)在傷后 8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完。.燒傷低血容量性休克常發(fā)生在傷后A.8h以內(nèi)B.12h以內(nèi)C.24h以內(nèi)D.48h以內(nèi)E.72h以內(nèi)正確答案D答案解析燒傷低血容量性休克常發(fā)生在傷后48h以內(nèi)。A3/A4型題（910題共用題干）男，40歲。體重60kg,右上肢肩關(guān)節(jié)以下、右下肢膝關(guān)節(jié)以下燒傷深度為淺n。至深n ,右足部燒傷深度為出。該患者的燒傷總面積為A.20%B.38%C.37%D.19%E.18%正確答案D答案解析患者為右手、右前臂、右上臂、右小腿、右足燒

18、傷，總面積為19%.該患者第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)為A.2500mlB.1700mlC.2000ml第12頁外科護(hù)理學(xué)D.3700mlE.4000ml正確答案D答案解析第一個(gè) 24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg） X燒傷面積（為X 1.5ml=60 X 19X 1.5+2000=3710。（1114題共用題干）患兒，5歲，體重25kg,在家玩耍時(shí)不慎打翻水瓶，雙下肢被開水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水泡，皮薄，疼 痛明顯，水泡破裂后創(chuàng)面為紅色。.該患兒的燒傷面積為A.10%39%C.41%D.46%E.70%正確答案B答案解析雙下肢面積 =46 （12 年齡）=46- （12-5 ） =39%.燒傷深度為A.一度淺二度C.深二度D.三度E.四度正確答案B答案解析淺H度燒傷：傷及表