多層螺旋CT心臟成像CTCA在冠心病診治中的應(yīng)用價值課件

1、多層螺旋CT心臟成像(CTCA)在冠心病診治中的應(yīng)用價值北京天壇醫(yī)院陳步星2010-12-26第1頁，共59頁。第2頁，共59頁。目錄CTCA是如何判斷冠狀動脈疾病的？CTCA對冠心病的診斷價值如何？CTCA在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用CTCA可否評價冠狀動脈易損斑塊？CTCA評價CABG和支架治療效果CTCA成像在特殊人群中的應(yīng)用CTCA目前存在的主要問題第3頁，共59頁。CTCA是如何判斷冠狀動脈疾病的？第4頁，共59頁。冠狀動脈的分段模式圖第5頁，共59頁。CTCA的心臟冠狀動脈圖像第6頁，共59頁。冠狀動脈狹窄的分析第7頁，共59頁。冠狀動脈狹窄的分析第8頁，共59頁。冠狀動脈狹窄的分析

2、第9頁，共59頁。第10頁，共59頁。第11頁，共59頁。CTCA評價冠狀動脈肌橋病理報告心肌肌橋發(fā)生率在15%85%。而冠狀動脈造影報告的發(fā)生率在0.5%2.5%之間，差別很大。目前研究認為心肌肌橋可能引起心肌缺血、心肌梗死、傳導(dǎo)異常，甚至猝死。CTCA成像臨床應(yīng)用經(jīng)驗的增加，可以通過無創(chuàng)的方法檢出更多的肌橋，可以指導(dǎo)臨床診斷和治療必將有更大意義。 第12頁，共59頁。CTCA對冠心病的診斷價值如何？第13頁，共59頁。StudyNo of patientsExcluded segments(mm)Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)Leschka

3、671.594978799Leber59079977298Raff70087956698Mollet510999576100Pugliese35099967899Malagutti55097866699Fine661.595969792Ropers811.5939756100Plass501.593979198Ehara69090948995Schuijf60085988299Oncel80096989199Hausleiter114092925499Scheffel5019098899864層CT評價可疑冠心病患者的準確性Robert WT,et al.Heart,2008,94:781-7

4、92第14頁，共59頁。對可疑冠心病患者的診斷價值（一）至2009年6月為止，大約有超過45個單中心報道了應(yīng)用64排CT評價冠狀動脈狹窄的診斷價值，所有結(jié)果都與有創(chuàng)冠狀動脈造影比較。1 血管有意義狹窄50%，也有研究采用70%；2 有些研究入選所有冠狀動脈節(jié)段，有些研究排除血管直徑1.5至2mm;3 大約有5%患者檢查失敗;4 敏感性98%,特異性88%(以患者作為評估對象).第15頁，共59頁。對可疑冠心病患者的診斷價值（二）近期也有多中心研究報道,其中包括CORE 64研究,在9個國家進行,入選316例臨床可疑或診斷冠心病患者,年齡大于40歲。以血管腔直徑大于1.5mm并且直徑狹窄50%作

5、為判斷標準,結(jié)果顯示:3782個血管節(jié)段中99%可以定量分析,以患者作為對象,敏感性為85%,特異性90%。第16頁，共59頁。對可疑冠心病患者的診斷價值（三） ACCURACY試驗第17頁，共59頁。對可疑冠心病患者的診斷價值（四） 13個研究以冠狀動脈血管作為評估對象CTCA對評價左主干的敏感性100%，特異性99%；左冠狀動脈前降支的敏感度為93%，特異性為95%；左回旋支的敏感度為88%，特異性為95%；右冠狀動脈的敏感度是90%，特異性為96%；第18頁，共59頁。第19頁，共59頁。對可疑冠心病患者的診斷價值（五）在評價冠狀動脈節(jié)段水平的9項研究中，共有2 7000個節(jié)段，7.8%

6、節(jié)段不可分析。結(jié)果顯示近段敏感度為93%，特異性為95%。中段的結(jié)果與前段相似，但是末端的敏感度則為80%，特異性為97%。第20頁，共59頁。陳步星等，中華心血管病雜志，2008，36：223-22864排128層CTCA與冠狀動脈造影對照分析n敏感性%特異性%陽性預(yù)測值 %陰性預(yù)測值 %準確性%總血管節(jié)段數(shù)82187(106/122)97(678/699)83(106/127)97(678/696)96(784/821)RCA總數(shù)26791（31/34）98（229/233）89(31/35）98(229/233)97(260/267)RCAp6990（9/10）97（57/59）82（9

7、/11）98（57/58）96（66/69）RCAm6893（13/14）98（53/54）93（13/14）98（53/54）97（66/68）RCAd67100（7/7）98（59/60）88（7/8）98（59/60）99（66/67）PDA6367（2/3）100（60/60）100（2/2）98（60/61）98（62/63）LM73100（3/3）99（69/70）75（3/4）99（69/70）99（72/73）LAD總數(shù)28185(51/60)94(198/211)80(51/64)96(198/207)92(249/271)LADp68100（28/28）80（32/40）7

8、8（28/36）100（32/32）88（60/68）LADm7293（13/14）93（54/58）76（13/17）98（54/55）93（67/72）LADd7075（3/4）100（66/66）100（3/3）99（66/67）99（69/70）D16150（7/14）99（46/47）89（7/8）87（46/53）87（53/61）LCX總數(shù)21088(21/25)98(182/185)88(21/24)98(182/186)97(203/210)LCXp76100（7/7）99（68/69）88（7/8）100（68/68）99（75/76）LCXd7389（8/9）98（63/

9、64）89（8/9）98（63/64）97（71/73）OM6167（6/9）98（51/52）86（6/7）94（51/54）93（57/61）支架18100（5/5）77（10/13）63（5/8）100（10/10）83（15/18）第21頁，共59頁。陳步星等，中華心血管病雜志，2008，36：223-228128層CTCA評價冠狀動脈的圖像質(zhì)量冠狀動脈血管節(jié)段n圖像質(zhì)量好一般差總數(shù)879679（77%）142（16%）58（7%）RCA290218（75%）49（17%）23（8%）LM7870（90%）3（4%）5（6%）LAD293208（71%）63（22%）22（7%）LCX

10、218183（84%）27（12%）8（4%）第22頁，共59頁。陳步星等，中華心血管病雜志，2008，36：223-228 128層CTCA圖像質(zhì)量差的原因冠狀動脈血管n心律不齊鈣化心動過速支架造影劑不足總數(shù)5822（38%）18（31%）12（21%）4（7%）2（3%）RCA2310（44%）7（30%）3（13%）3（13%）0LM53（60%）1（20%）1（20%）00LAD226（27%）9（41%）5（22%）1（5%）1（5%）LCX83（37%）1（13%）3（37%）01（13%）第23頁，共59頁。CTCA在冠狀動脈介入中的應(yīng)用第24頁，共59頁。CTCA與FFR比較荷

11、蘭Erasmus大學(xué)對79例患者進行CTCA 與FFR對照研究，CACA標準為血管狹窄直徑50%，F(xiàn)FR.75。FFR測定16個有意義病變，有14個可被CTCA檢出。CTCA高估了44處病變。以FFR作為標準，CTCA的敏感性為94%，特異為40%。第25頁，共59頁。CTCA對指導(dǎo)CTO病變的介入治療通過CTCA，可以顯示閉塞遠端冠狀動脈的走行，同時可以判斷閉塞部位是嚴重鈣化、中等程度鈣化或非鈣化等病變，在螺旋CT指導(dǎo)下，PCI的成功率明顯提高，有可能成為慢性閉塞病變介入治療的輔助檢查手段 。第26頁，共59頁。CTCA可否評價冠狀動脈易損斑塊？第27頁，共59頁。易損斑塊的定義易損斑塊主要

12、是指易于破裂和引起血栓形成的斑塊。斑塊破裂引起血栓形成占75%，病理特征為大的脂質(zhì)核心（占斑塊面積40%以上），表面有薄的纖維帽(65m)，并有大量包括巨噬細胞在內(nèi)的炎癥細胞浸潤，平滑肌細胞少，稱作薄纖維帽纖維斑塊（TCFA）。另外25%易于形成血栓的易損斑塊，在形成血栓時斑塊并不發(fā)生破裂，而是因斑塊表面糜爛、潰瘍、鈣化結(jié)節(jié)、斑塊內(nèi)出血等因素引起，這些斑塊表面可能因內(nèi)皮功能不全、炎癥或斑塊內(nèi)組織因子暴露等因素參與血栓形成。在易損斑塊中，還可見到管腔正性重構(gòu)而導(dǎo)致斑塊增大，斑塊內(nèi)可有少量鈣化或點狀鈣化，斑塊周圍有豐富的毛細血管網(wǎng)，血管外膜炎癥及新生血管等。第28頁，共59頁。當前對易損斑塊的認識

13、還存在一些概念不清容易發(fā)生破裂的斑塊是大斑塊？目前認為引起ACS易損斑塊的脂質(zhì)核心大小與冠狀動脈狹窄程度及斑塊大小無關(guān)，脂質(zhì)核心大小與纖維帽最小厚度也無關(guān)。血管狹窄嚴重或斑塊體積大并不一定容易發(fā)生ACS?，F(xiàn)階段對于易于破裂的TCFA纖維帽厚度3mm）10010099Ohnuki200616162019（95）1（5）75887593Watanabe200616314235（83）7（17）83906396Ehara200664396758（87）9（13）93968798劉新200664143737021813872第46頁，共59頁。CTCA成像在特殊人群中的應(yīng)用第47頁，共59頁。CTCA

14、評價急診與門診胸痛患者的價值對于急診胸痛患者，對患者進行CTCA成像檢查，可以用于除外是否有冠狀動脈疾病，在做冠狀動脈CTCA時，同時也可以對是否有主動脈夾層、心包積液、肺栓塞及肺部疾病進行評價。利用CTCA成像的高度陰性預(yù)測值，可將CTCA成像檢查作為篩查手段，部分替代有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查，根據(jù)冠狀動脈螺旋CT的結(jié)果，確定是做進一步的有創(chuàng)造影檢查，還是停止檢查定期門診隨訪 第48頁，共59頁。CTCA用于非心臟手術(shù)患者的術(shù)前評估有一組70例患者，31例為主動脈狹窄，24例為二尖瓣關(guān)閉不全，9例主動脈關(guān)閉不全，其余為瓣膜病或先天性疾病。以患者為分析對象，敏感性為100%（18/18），特異性

15、92%（48/52）。第49頁，共59頁。 高危人群的篩查CTCA成像有可能替代有創(chuàng)冠狀動脈造影對某些人群進行篩查，如有冠心病家族史、有多重心血管疾病危險因素、糖尿病、左束支傳導(dǎo)阻滯、不明原因心肌病及特種或高危職業(yè)人群，即使患者沒有臨床癥狀，也可以對這些患者進行無創(chuàng)篩查。如果CTCA檢查結(jié)果提示有明顯的粥樣硬化斑塊，建議給予早期強化藥物治療；若螺旋CT成像未發(fā)現(xiàn)有明顯的粥樣硬化斑塊，則可以延緩藥物治療。對于這一觀點是否值得臨床推廣，需要進一步臨床研究。第50頁，共59頁。心臟外科手術(shù)前評價 心臟瓣膜病需要外科手術(shù)治療患者，將來很可能利用CTCA成像來除外冠心病，部分替代有創(chuàng)冠狀動脈造影檢查，有

16、些患者只需要結(jié)合超聲心動圖檢查結(jié)果，就可以對病變的瓣膜進行外科手術(shù)治療。 第51頁，共59頁。CTCA目前存在的主要問題第52頁，共59頁。嚴重鈣化嚴重鈣化對CTCA評價冠狀動脈病變的準確性有顯著影響，需要開發(fā)更精確的探測器技術(shù)減少鈣化對結(jié)果的判斷。第53頁，共59頁。心律失常對于心律失常，心動過速，尤其是心房纖顫患者，CTCA檢查未能獲得良好圖像。隨著CTCA掃描速度的加快，如已在臨床試用的256層或320層CT有望在這些患者中取得良好的圖像。第54頁，共59頁。放射劑量問題隨著CTCA冠狀動脈成像臨床應(yīng)用的增多，有關(guān)放射劑量問題也日益得到重視。通常完成一次CTCA檢查放射劑量為6-11mSv。更新一代的CTCA采用不同的采集技術(shù)可明顯降低放射劑量，使之達到更加安全的范圍之內(nèi)。有關(guān)CTCA所暴露的放射劑量與惡性腫瘤的關(guān)系，目前尚有爭議，需要更多的研究觀察。第55頁，共59頁。第56頁，共59頁。造影劑問題每次CTCA成像需要60-80ml造影劑，有可能增加造影劑腎病的危險；定義：造影后2-3天內(nèi)，肌酐絕對值升高0.5mg/dl或升高25%；危險因素