肺癌的治療模板課件

1、 原發(fā)性支氣管肺癌 (primary bronchogenic carcinoma)第1頁，共70頁。（一）前言原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010 年，我國新發(fā)肺癌病例 60.59 萬（男性 41.63 萬，女性 18.96 萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT) 發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10 倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。是目前最有效的肺癌篩查工具。第2頁，共70頁。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (Na

2、tional Comprehensive Cancer Network，NCCN) 提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。風(fēng)險狀態(tài)分組 年齡 吸煙史 危險因素 高 50歲 20包年 1項 中 50歲 20包年 無 低 50歲 2cm且3cm。第20頁，共70頁。原發(fā)腫瘤（T）T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3cm; 但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最

3、大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b：腫瘤最大徑5cm且7cm。第21頁，共70頁。原發(fā)腫瘤（T）T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。 第22頁，共70頁。區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。

4、N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。第23頁，共70頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 第24頁，共70頁。NSCLC的分期與TNM分期TNM患者比例(%)IaT1a,bN0M015 IbT2aN0M013IIaT1a,bN1M02T2aN1M04T2

5、bN0M04IIbT2bN1M02T3N0M014IIIaT1-3N2M020T3N1M06T4N0,1M02IIIbT4N2M01T1-4N3M03IVT任意N任意M1a.b14Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271第25頁，共70頁。NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T37IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIII

6、aIIIaIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271第26頁，共70頁。六、治療手術(shù)治療放射線治療（放療）化學(xué)藥物治療（化療）免疫治療中醫(yī)中藥治療第27頁，共70頁。手術(shù)治療1.解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段.應(yīng)當(dāng)遵守

7、下列外科原則：(1) 全面的治療計劃和影像學(xué)檢查均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成.(2) 盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的正常肺組織.(3)電視輔助胸腔鏡外科 (VATS) 在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用第28頁，共70頁。(4) 根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除。第29頁，共70頁。(5) 解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為： 患者高齡或低肺功能。CT 提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實質(zhì)外側(cè) 1/3），且病變直徑2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌

8、；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實性成份50%。 切除肺組織切緣距離病變邊緣2 cm 或切緣距離病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性； 在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。第30頁，共70頁。(6) 完全性切除手術(shù)除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個縱隔引流區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。(7) 通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。第31頁，共70頁。(8) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是在術(shù)中快速病理檢查保證（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）切緣陰性的情

9、況下，盡可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除范圍。 (9)肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性 肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移 病灶切除。 第32頁，共70頁。(10)心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手 術(shù)的I期和期的NSCLC患者，可選擇根治性放射 治療、射頻消融治療和藥物治療等。2手術(shù)適應(yīng)證：(1) 、期和部分A 期NSCLC 和期 SCLC (2) 部分期 NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。第33頁，共70頁。3手術(shù)禁忌證：(1) 全身狀況不佳

10、，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2) 絕大部分診斷明確的期、大部分B 期和部分A 期 NSCLC。 第34頁，共70頁。放射治療1放療的原則(1) 根治性放療適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分70 分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個人因素不能手術(shù)的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。 (2) 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。第35頁，共70頁。(3) 輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；(4) 術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。(5) 預(yù)防性放療適用于全

11、身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。第36頁，共70頁。(6) 同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的A 及B 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案（足葉乙甙 + 順鉑）、NP 方案（長春瑞濱 + 順鉑）和含紫杉類方案。(7) 應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。 第37頁，共70頁。(8) 采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療 (SBRT). (9) 放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強(qiáng) CT 定位或 PET-CT 定位。(10) 治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測

12、和支持治療。 第38頁，共70頁。2.NSCLC 放療的適應(yīng)證：因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。I 期 NSCLC 患者不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。第39頁，共70頁。對于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性，除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議采用先化療后序貫放療的順

13、序。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。 對于因身體原因不能接受手術(shù)的-期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。第40頁，共70頁。 對于有廣泛轉(zhuǎn)移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。第41頁，共70頁。3SCLC 放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果病情允許，局限期 SCLC 的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第 1 或第 2 個周期化療同步進(jìn)行。 對于廣泛期 SCLC 患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放

14、療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。 第42頁，共70頁。4 預(yù)防性腦照射：局限期 SCLC 患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后 3 周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。第43頁，共70頁。5晚期肺癌患者的姑息放療：主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。6治療效果：放射治療的療效評價按照WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)進(jìn)行。第

15、44頁，共70頁。WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。 第45頁，共70頁。7防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、 心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對身體重要器官的 嚴(yán)重放射性損傷第46頁，共70頁。藥物治療 化療的適應(yīng)證為：美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況（PS）評分2 分，重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療，PS 評

16、分可放寬到 3 分。1晚期 NSCLC 患者的藥物治療： (1) 一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見表 第47頁，共70頁。第48頁，共70頁。第49頁，共70頁。對 一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。對于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 進(jìn)行維持治療。第50頁，共70頁。(2)二 線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉 醇、培美曲塞EGFR-TKI。EGFR基因敏

17、感突變的 患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR-TKI， 二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFRTKI；對于EGFR基因 敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療見表 第51頁，共70頁。2不能手術(shù)切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治療：推薦放療、化療聯(lián)合。 3 術(shù)后輔助治療：完全切除的期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 4 個周期。具有高危險因素的 lB 期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑 4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。第52頁，共70頁。4新輔助化療：對可切除的期 NSCLC

18、 患者可選擇 2 個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。5SCLC 患者的藥物治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。第53頁，共70頁。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 lP 方案或 IC 方案。 36 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的 SCLC 化療方案見表第54頁，

19、共70頁。第55頁，共70頁。6化療的原則：(1) Karnofsky 功能狀態(tài)評分 2 分的患者不宜進(jìn)行化療。 (2) 白細(xì)胞 3.0109/L ，中性粒細(xì)胞 1.5109/L，血小6109/L，紅細(xì) 胞 21012/L，血紅蛋白 8.0 g/dl 的患者原則上不宜化療。 (3) 患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值上限的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4) 如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療 2 個周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療；出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評 價標(biāo)準(zhǔn)（4.0 版）3 級不良反應(yīng)，對患

20、者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時改用其他方案。 (5) 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。 第56頁，共70頁。Karnofsky評分(KPS，百分法)評分 標(biāo)準(zhǔn)100 正常，無主訴，無疾病據(jù) 90 能進(jìn)行正?；顒?，有輕微 癥狀及體征 80 可勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀及體征 70 生活能自理，但不能從事正常工作 60 生活尚能自理，有時需人扶助 50 需要一定的幫助和護(hù)理 40 生活不能自理，需特殊照顧 30 生活嚴(yán)重不能自理，需住院治療 20 病情危重，需住院積極支持治療 10 病危，臨近死亡第57頁，共70頁。Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)ECOG評

21、分標(biāo)準(zhǔn) 體力狀況ECOG評分標(biāo)準(zhǔn) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法) 級別 體 力 狀 態(tài) 0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。 1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。 2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。 3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。 4 臥床不起，生活不能自理。 5 死亡第58頁，共70頁。NSCLC 的分期治療模式 一. I 期 NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用 VATS 或開胸

22、等術(shù)式。(2) 對于高齡或低肺功能的部分 lA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全切除的 IA、IB 期 NSCLC 癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。(4) 切緣陽性的 I 期肺癌推薦再次手術(shù)。(5) 對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。第59頁，共70頁。二. 期 NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2) 對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全性切除的期 NSCLC 患者推薦術(shù)后輔助化療。(4) 當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各 2 cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5 cm。(5) 切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)。第60頁，共70頁。三期 NSCLC 患者的綜合治療