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文檔簡介
1、口腔頜面外科操作規(guī)范(2013年3月修訂)一、口腔頜面外科換藥操作常規(guī)(一)換藥的適應(yīng)證1、無菌創(chuàng)口與污染創(chuàng)口為了拔除引流或懷疑有感染時(shí);2、敷料滑脫不能保護(hù)創(chuàng)口時(shí);3、創(chuàng)口有大量膿性分泌物或滲出物時(shí);4、創(chuàng)口滲血或疑有血腫形成時(shí);5、創(chuàng)口包扎過緊影響呼吸或疼痛時(shí);6、觀察創(chuàng)口愈合情況以及皮瓣?duì)I養(yǎng)情況時(shí)(暴露創(chuàng)口不在此例);7、創(chuàng)口不清潔有礙正常愈合時(shí);8、其他情況,應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)要求而定。(二)換藥前的準(zhǔn)備工作1、進(jìn)入換藥室及換藥前應(yīng)戴好口罩、帽子。2、準(zhǔn)備好換藥用品,一般包括無菌藥碗、鑷子(有齒與無齒各1把)、探針、剪刀、酒精棉球、鹽水棉球、紗布、油紗布、橡皮膏、繃帶以及其他特殊需用藥物等
2、。3、用肥皂洗手,擦干后用酒精棉球擦拭1次。4、如為綠膿桿菌感染的創(chuàng)口,應(yīng)穿隔離衣。(三)、換藥的時(shí)間和地點(diǎn)換藥時(shí)間以早查房前為最適宜。這樣可以及時(shí)了解創(chuàng)口的變化,從而得到及時(shí)的處理。其他時(shí)間換藥,應(yīng)避免在病員進(jìn)食或有探望人員在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行。換藥的間隔時(shí)間,應(yīng)根據(jù)需要來決定。無菌手術(shù)切口,病員無主訴,外敷料干燥時(shí),可直到拆線期才第一次換藥。對(duì)污染創(chuàng)口,可根據(jù)病員主訴及有無引流在2-3d進(jìn)行第一次換藥,必要時(shí)還可予以暴露。對(duì)感染創(chuàng)口,原則上應(yīng)每日更換敷料1次;對(duì)膿性分泌物多時(shí),甚至需每日換藥2次。換藥地點(diǎn)以換藥室為最理想,可以保證無菌操作的順利進(jìn)行,減少感染機(jī)會(huì)。不能起床的病員,可在床旁換藥,但應(yīng)在
3、病室清潔工作以前或清潔工作完成半小時(shí)以后進(jìn)行,以避免空氣感染。四)、換藥的注意事項(xiàng),換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,即使是感染創(chuàng)口也應(yīng)如此。1換藥動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧、細(xì)致,切忌粗暴。2應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時(shí)是“蘸”的動(dòng)作,而不是“揩”、“擦”的動(dòng)作。3持鑷應(yīng)在13處,并使勿碰及其他處;并應(yīng)學(xué)會(huì)雙手持鑷,保持一“臟”一“凈”,應(yīng)用時(shí),以一鑷接觸無菌處,一鑷接觸感染處為好。4換藥應(yīng)先換無菌創(chuàng)口,后換沾染創(chuàng)口,再換感染創(chuàng)口。每換完一人后必須重新洗手,以防交叉感染。5已用過的棉球等物不可再置人無菌藥碗內(nèi),應(yīng)嚴(yán)格分開。如為綠膿桿菌感染,其換藥用過的敷料更應(yīng)注意不可亂放,要集中焚燒。6操作要迅速,勿使創(chuàng)口暴露過久。
4、(五)、換藥的操作程序以鑷除去內(nèi)層敷料,移除時(shí)應(yīng)順切口方向揭開,以免撕裂創(chuàng)口。如內(nèi)層敷料與創(chuàng)口粘連過緊時(shí)切勿強(qiáng)拉,可用鹽水、依沙吖啶(利凡諾)或過氧化氫溶液浸潤后再行移去。2用酒精棉球自創(chuàng)口內(nèi)緣向外擦拭,已接觸外界皮膚后就不要再向內(nèi)擦拭。3如創(chuàng)口有暴露創(chuàng)面存在,不應(yīng)用帶刺激性的藥物涂拭,而是用鹽水棉球清潔。4清除創(chuàng)口內(nèi)外的異物,如線頭、壞死組織等。5膿性分泌物過多時(shí),應(yīng)用消毒溶液沖洗,如0.1依沙吖啶、1.5過氧化氫、1:5000高錳酸鉀等,并安置引流條。如欲作培養(yǎng)時(shí),則應(yīng)在沖洗前自創(chuàng)面或膿腔采取標(biāo)本后再?zèng)_洗。6換藥完畢后應(yīng)蓋以敷料(暴露創(chuàng)口例外)。一般至少應(yīng)有2塊4層以上紗布,然后用橡皮膏固
5、定。(六)、拆線(1)、拆線時(shí)間1一般創(chuàng)口,口內(nèi)和面部的縫線拆除為術(shù)后57d2為了減少瘢痕,面頸部無張力切口的拆線時(shí)間可提早至術(shù)后35d。3縫合創(chuàng)口有張力,以及年老體弱,特別是低蛋白血癥病員的拆線時(shí)間應(yīng)推遲至術(shù)后8-lOd。4張力(或減張)縫線應(yīng)在術(shù)后10-14d。(2)、縫線反應(yīng)及感染的處理縫線反應(yīng)由于手術(shù)創(chuàng)傷,組織生理性反應(yīng),有的病員在術(shù)后2-3d內(nèi),針眼及縫線周圍可出現(xiàn)暫時(shí)性輕度紅腫,一般不予特殊處理,可予消毒后包扎,并加強(qiáng)觀察。2針眼膿皰亦稱線頭感染。表現(xiàn)為針眼部位硬結(jié)紅腫,多敷可見膿頭。如個(gè)別縫線有膿頭,可拆除該針縫線,如多數(shù)縫合線發(fā)生膿頭面又不到拆線時(shí)間時(shí),可用消毒針頭挑破膿頭,并
6、涂以2碘酊。(3)、拆除方法1拆線前應(yīng)用碘酊(多用于口內(nèi))或酒精涂擦縫合處,以行消毒。2拆線如果為一次拆完,在拆線時(shí)也應(yīng)從間隔拆線開始以防萬一有裂開傾向時(shí)還可及時(shí)停止拆除其他縫線。3拆線時(shí)一手以平鑷頭將線提起在一端緊貼皮膚處剪斷,然后向被剪斷側(cè)拉出。任意在任何地方剪斷后拉出,有使感染帶入深層組織的可能;如向非剪斷側(cè)拉出線頭,則有使創(chuàng)口裂開的危險(xiǎn)。4拆線完畢后,創(chuàng)口可涂以2紅汞。如發(fā)現(xiàn)刨口張力過大,或有輕度裂開的傾向時(shí),可以蝶形膠布牽拉,減輕張力。(七)、換置引流的方法1凡有膿腔存在時(shí),均應(yīng)換置引流。2引流物有不同種類,可根據(jù)情況選擇應(yīng)用。常用者有以下幾種:橡皮條:引流作用好,但易自創(chuàng)口滑出或潛
7、入膿腔,故應(yīng)用時(shí)可將兩側(cè)邊緣剪成鋸齒狀,置入時(shí)注意鋸齒應(yīng)向外。避免潛入膿腔內(nèi)的方法是留置膿腔外的一段必須有足夠長度。碘仿紗條及油紗布:引流作用不似橡皮條滑暢,但易于固定。碘條且有吸取分泌物及殺菌作用,特別適用于口內(nèi)創(chuàng)口或膿腔口朝上面自然引流作用不暢者。藥線:多用于小切口、瘺管及竇道引流。般可于藥線內(nèi)加入九一丹、五五丹等中藥以增強(qiáng)提膿的作用。3如不熟悉膿腔、竇道方向時(shí),應(yīng)先用探針探明方向后再置放引流,以免盲目進(jìn)行,增加病員痛苦。4置引流條時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)“一通到底”,即采用探針將引流條的一端一直送到膿腔底,而不是間斷推進(jìn),致使引流條堵塞于創(chuàng)口的開口處,反而妨礙引流。(八)、死腔的處理1在死腔部位置以一折
8、疊的紗布卷或用干棉球壓迫,外用橡皮膏固定。2較大的死腔除采用紗布卷外,應(yīng)用繃帶包扎加壓固定。3以上方法無效時(shí)可用印模加壓固定;應(yīng)用印模膠時(shí)需注意壓力不可過大,以免皮膚發(fā)生缺血性壞死。4死腔有感染時(shí),可用復(fù)合抗生素液體反復(fù)沖洗之。(九)、肉芽創(chuàng)面的換藥1正常的肉芽組織為鮮紅色,表面呈細(xì)顆粒樣突起,分泌物少,無水腫,易出血。小創(chuàng)面可覆蓋以油紗布,待其自行愈合;較大創(chuàng)面應(yīng)酌情行自體或異體皮移植。2水腫肉芽組織色淡,高出皮膚,有浮動(dòng)感,多為局部血運(yùn)不良所引起??捎?10鹽水濕敷。待肉芽正常后,行薄中厚皮片移植。3炎性肉芽組織創(chuàng)面常較大及合并感染,有膿性分泌物,多為血運(yùn)不良或瘢痕過多或存留線頭、死骨、瘺
9、管、竇道等所致。此時(shí)主要應(yīng)用抗生素溶液濕敷,并去除病灶,待創(chuàng)面清洗后,即行植皮;植皮應(yīng)以刃厚皮片為宜。4邊緣過高的肉芽組織,應(yīng)用剪刀或手術(shù)刀除去,或以硝酸銀燒灼,以利上皮向創(chuàng)面爬行覆蓋。新生的上皮很嬌嫩,換藥時(shí)不能用力撕揭。對(duì)粘著較緊的敷料,應(yīng)用鹽水濕敷后,使自行脫開。清潔創(chuàng)面時(shí)不能來回涂擦,而應(yīng)以蘸沾式吸附以清潔創(chuàng)面。創(chuàng)面清潔時(shí),可減少換藥次數(shù),或取暴露法用紅外線照射,以加快創(chuàng)面愈合。(十)、特殊創(chuàng)口的換藥1骨骼、神經(jīng)、血管、肌束裸露時(shí),應(yīng)分別予以處理:對(duì)暴露的骨殘端應(yīng)予截除,并刮除死骨,以便讓新生肉芽包繞。當(dāng)骨皮質(zhì)裸露時(shí)肉芽組織生長困難,創(chuàng)面極難自行愈合,此時(shí),可在骨面鑿孔,直達(dá)髓腔滲血為
10、止。如此可由松質(zhì)骨內(nèi)向外生長肉芽,并由周圍上皮向創(chuàng)內(nèi)生長,達(dá)到愈合。重要的血管與神經(jīng)外露時(shí),應(yīng)加強(qiáng)濕敷,清除壞死組織及異物,以待肉芽組織生長后植皮覆蓋之。如不能達(dá)到此目的,往往還需行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以消滅創(chuàng)面。肌束外露往往發(fā)生壞死,在未壞死前應(yīng)以鹽水持續(xù)濕敷,壞死后則應(yīng)剪除。2對(duì)涎瘺、口頸瘺、咽頸瘺等的處理應(yīng)因人因癥而異,除用填塞(口內(nèi))壓迫等方法外,還可以用不同的手術(shù)方法進(jìn)行封閉。對(duì)涎瘺,還可于進(jìn)食前加用阿托品。3對(duì)綠膿桿菌感染的敷料應(yīng)單獨(dú)處理,時(shí)行床邊隔離,以預(yù)防交叉感染。仔細(xì)清除創(chuàng)面的壞死組織,并用0.1%多粘菌素、2%苯氧乙醇等作持續(xù)濕敷;也可早期暴露創(chuàng)面,輔以紫外線照射。同時(shí)根據(jù)感染情況全
11、身選用慶大霉素、羧芐青霉素及多粘菌素等。4對(duì)結(jié)核性潰瘍和瘺道等創(chuàng)面,可局部用異煙肼等藥物,同時(shí)需全身應(yīng)用抗結(jié)核治療。有時(shí)也應(yīng)用手術(shù)治療,切除瘺道。二、門診手術(shù)常規(guī)(一)普通牙拔除術(shù)1、術(shù)前仔細(xì)謨問病史及檢查,正確掌握拔牙(extractionoftooth)指征。2、做好解釋工作,使病員有充分思想準(zhǔn)備,積極主動(dòng)地配合手術(shù),是手術(shù)成功的重要因素之一。3、術(shù)者對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況應(yīng)有充分的估計(jì)和準(zhǔn)備。4、常規(guī)詢問全身健康善和系統(tǒng)性疾病史,以及女性的妊娠和月經(jīng)期。如遇下述情況,拔牙應(yīng)慎重。(1)凡有高血壓病史,或老年病員均應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓,如血壓高于180/100mmHg一般不宜拔牙,應(yīng)先服用降壓藥。
12、(2)心臟病病員有心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重的風(fēng)濕性心臟病活動(dòng)期、心功能沿好者,應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗素預(yù)防感染下方可拔牙。(3)白血病、血友病、嚴(yán)重貧血等嚴(yán)禁拔牙。貧血、血小板減少癥,經(jīng)治療后指標(biāo)接近正常時(shí)方可拔牙。拔牙前后可適當(dāng)選用止血藥物。(4)急性肝炎期或肝硬化、肝功能損害者不宜拔牙;慢性遷延性肝炎,肝功能正??煽紤]拔牙。術(shù)后應(yīng)用止血?jiǎng)╊A(yù)防出血。急性腎炎和腎功能衰竭者不宜拔牙。未控制的糖尿病病員禁忌拔牙。血糖控制在88mmolL以內(nèi),無酸中毒癥狀時(shí)可以拔牙。但在拔牙前后3d,應(yīng)給予常規(guī)劑量的抗生素。重癥甲亢病員嚴(yán)禁拔牙。經(jīng)治療后,若基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下、心率在100次分以下可
13、予拔牙。但麻藥中忌用腎上腺素。懷孕3個(gè)月以內(nèi)和產(chǎn)前3個(gè)月內(nèi)不宜拔牙;有習(xí)慣性流產(chǎn)史或早產(chǎn)史者妊娠期內(nèi)嚴(yán)禁拔牙。月經(jīng)期非急需,應(yīng)暫緩拔牙。急性炎癥期一般不宜拔牙,但對(duì)全身情況良好,手術(shù)創(chuàng)傷小,拔牙后可去除病灶,并能達(dá)到引流目的,在抗生素的控制下可考慮拔牙。惡性腫瘤區(qū)域內(nèi),嚴(yán)禁單純拔牙。頜面部放射治療后,一般不宜拔牙。如必須拔牙時(shí),術(shù)前后3d應(yīng)給予大量抗生素井向病員說明有發(fā)生頜骨壞死及骨髓炎的可能。5術(shù)前拔牙器械準(zhǔn)備見第十五章。手術(shù)注意事項(xiàng))1待麻醉顯效后,方可開始拔牙。2拔牙前用1碘酊棉球消毒患牙及牙周組織,分離牙齦要徹底。3使用牙挺時(shí),應(yīng)以牙槽嵴為支點(diǎn),勿以鄰牙為支點(diǎn),并用左手拇、示二指保護(hù),
14、以防牙挺滑脫傷及鄰牙和周圍組織。4上牙鉗時(shí),應(yīng)再次核對(duì)患牙,嚴(yán)防拔錯(cuò)牙。牙脫位時(shí)應(yīng)防止對(duì)頜牙的損傷。5拔下的牙應(yīng)仔細(xì)檢查牙根是否完整,如有斷根,應(yīng)立即將其取出。6牙槽窩內(nèi)肉芽蛆織、牙冠碎片等要徹底刮除。如牙槽中隔過高,應(yīng)作修整。若有軟組織撕裂應(yīng)復(fù)位縫合。若為急性炎癥期拔牙,則不宜過分搔刮牙槽窩。7用紗布襯墊擠壓牙槽窩內(nèi)外骨板,以縮小創(chuàng)面,或使已骨折的牙槽骨復(fù)位。用紗布卷覆蓋拔牙創(chuàng)表面囑病員咬緊。如拔牙創(chuàng)滲血較多,可用明膠海綿等藥物局部止血,半小時(shí)后復(fù)查,如止血完全,方可讓病員離去。術(shù)后處理咬緊紗布,半小時(shí)后取出;2h后方能進(jìn)軟食。2拔牙當(dāng)天不漱口和刷牙;不吐口水;不用手觸摸或用舌舐創(chuàng)口。3拔牙
15、后24h內(nèi),唾液中有少量血水屬正?,F(xiàn)象,如出血較多,應(yīng)即時(shí)就診。4拔牙當(dāng)天應(yīng)適當(dāng)休息,不作劇烈運(yùn)動(dòng)。5對(duì)一次拔牙數(shù)目較多、創(chuàng)傷大、拔牙時(shí)間較長或年老體弱者,可適量選用抗生素或止血?jiǎng)?如創(chuàng)口縫合者,術(shù)后7d拆線。、阻生牙拔除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1.阻生牙拔除術(shù)(extractionofimpactedtooth)前詢問全身情況及一般事項(xiàng)同普通牙拔除術(shù)。詳細(xì)檢查阻生牙的萌出情況及周圍組織情況:鄰牙是否有齲、松動(dòng)或叩痛等,牙齦粘膜是否有充血、炎癥等情況。X線攝片檢查阻生牙的位置、類型、牙根數(shù)目、分叉情況等,以及與鄰牙的關(guān)系和阻力分析。了解阻生牙在骨內(nèi)的深度,與下頜管和上頜竇的關(guān)系。如拔上頜埋伏阻生前牙時(shí),常
16、規(guī)攝定位標(biāo)準(zhǔn)牙片,以確定手術(shù)進(jìn)路。手術(shù)注意事項(xiàng)切口設(shè)計(jì)以暴露手術(shù)區(qū)為原則,組織瓣應(yīng)保證足夠的血供。拔下頜阻生第三磨牙時(shí),劈牙法主要用于解除根部阻力及鄰牙阻力。操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):劈牙以采用雙面刃骨鑿為宜。骨鑿一般放在近中頰發(fā)育溝邊緣嵴,與牙成點(diǎn)狀接觸。骨鑿長軸的方向就是欲劈開的劈裂線的方向,因此必須使骨鑿方向與設(shè)計(jì)的劈裂線方向相一致。錘擊力快速、干脆、力與鑿方向一致(1-2錘),可聽到清脆折裂聲:助手平托下頜下緣,減速少震動(dòng),預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。將牙挺置于劈裂線上,以近中冠為支點(diǎn)向遠(yuǎn)中、向上先挺出遠(yuǎn)中冠及根,再挺出近中部分。4檢查拔除的牙是否完整、清理牙槽窩、檢查舌側(cè)骨扳。5,下頜埋伏阻生牙拔除后
17、,齦瓣復(fù)位縫合不宜過緊,必要時(shí),可放置引流條,以減少術(shù)后腫脹,6上頜第三磨牙陰生與上頜竇相近,決不能以劈牙去除阻力,一般采用去骨的方法解除阻力后挺出。7若用渦輪鉆去骨或劈牙,應(yīng)注意術(shù)中滴水減熱及防止皮下氣腫。術(shù)后處理1一般處理同普通牙拔除術(shù)。2由于阻生牙拔除刨傷較大,組織腫脹明顯,術(shù)后可給予抗生素:如有引流條者,術(shù)后24-48h取出。(三)、斷根拔除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備斷根拔除術(shù)(extractionofroot)前,應(yīng)仔細(xì)檢查折斷的部位、斷根的數(shù)目和斷面的斜行方向等。準(zhǔn)備好照明及器械。疑有根尖折斷,可攝X線片協(xié)助確診。去除牙槽窩內(nèi)碎屑,出血較多時(shí),可用紗布或含1:1000腎上腺素的紗布?jí)浩葦?shù)分鐘。做好
18、病員解釋工作,以取得合作。手術(shù)注意事項(xiàng)牙頸部以下折斷時(shí),可用小薄刃的牙挺插入斷根斜面高點(diǎn)側(cè)與牙槽壁之間,以牙槽骨壁為支點(diǎn),挺子邊插邊轉(zhuǎn)動(dòng),將斷根挺出,或挺松后用根鉗拔出。多根牙中有一根折斷者,可選用三角挺插入已取出根之牙槽窩底部,向斷根方向撬動(dòng),將牙槽中隔與斷根同時(shí)取出。牙根尖部折斷時(shí),應(yīng)選用直或彎根尖挺,插入斜面的高點(diǎn)側(cè)與牙槽壁之間,以楔力和轉(zhuǎn)動(dòng)力,將斷根擠出。多根牙在分叉以上折斷時(shí),應(yīng)先選用雙斜面小骨鑿,按牙根數(shù)目分根,再用牙挺插入分裂線,將根挺松取出。死髓牙的斷根,使用其他方法取根困難者;或可能將斷根推入鄰近器官(上頜竇、下牙槽神經(jīng)管、組織間隙),可采用翻瓣取根術(shù)。6取下頜第三磨牙舌側(cè)根
19、時(shí),根挺應(yīng)避免向舌側(cè)用力過猛,以防舌側(cè)骨板折裂,斷根進(jìn)入翼下頜間隙。如有發(fā)生,應(yīng)立即在舌側(cè)翻瓣,去除舌側(cè)骨板,并用手指在第三磨牙舌側(cè)下方壓緊,以免斷根進(jìn)一步向下滑落,同時(shí),在該間隙內(nèi)找到并取出斷根。如此法失敗或進(jìn)入其他間隙時(shí),須經(jīng)X線攝片定位后再考慮從口內(nèi)或口外進(jìn)路取根。7如斷根進(jìn)入上頜竇,但仍位于粘膜下,應(yīng)自頰側(cè)作梯形切口進(jìn)入,去除頰側(cè)骨板及牙槽中隔,使牙槽窩底擴(kuò)大,在直視下取出斷根。如斷根完全進(jìn)入上頜竇,翻瓣方法同上,去除竇底骨板,打開上頜竇。用生理鹽水加壓沖洗上頜竇上壁,斷根會(huì)隨水流經(jīng)擴(kuò)大的穿孔處流入口腔,并接在盤子內(nèi)。斷根取出后穿孔的封閉方法見上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后處理1一般處理原則同普
20、通牙拔除術(shù)。2。上頜竇內(nèi)取根術(shù)后,應(yīng)囑病員2周內(nèi)勿用力擤鼻及鼓腮,常規(guī)應(yīng)用抗生素及麻黃素藥水滴鼻。(四)牙再植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備有軟組織附著的脫位牙,行牙再植術(shù)(replantationoftooth)時(shí)口腔手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒即可;離體的脫位牙,應(yīng)立即用生理鹽水沖洗并將異物去除干凈,然后浸于0.25氯霉素溶液中浸泡15-30min。扭轉(zhuǎn)牙再植矯正,術(shù)前應(yīng)作X線鑷片檢查,了解牙癥根及牙周的情況,如有齦炎存在,應(yīng)先行潔治,待炎癥消退后始可手術(shù)。備好固定器材,如結(jié)扎鋼絲、牙弓夾板等。手術(shù)注意事項(xiàng)有軟組織附著的脫位牙,應(yīng)注意保護(hù),勿使其與軟組織分離。操作者手應(yīng)持在牙的冠部,注意保護(hù)好根面盡量少受損傷,盡可能保留殘
21、存的牙周膜。3新鮮離體牙應(yīng)爭(zhēng)取在30min內(nèi)完成植入術(shù),一般不作根管治療。受植區(qū)應(yīng)行清創(chuàng),去除異物、凝血塊,折裂牙槽骨板應(yīng)復(fù)位,縫合撕裂的牙齦,注意保護(hù)牙周膜。5牙植入后請(qǐng)病員作正中咬合,使牙完全復(fù)位;并作正中、側(cè)向咬合,避免早期接觸。6扭轉(zhuǎn)牙再植時(shí),如不能就位則以磨改牙槽窩為主;若后期發(fā)生牙體變色,應(yīng)行根管治療。術(shù)后處理1常規(guī)給予抗生素藥物預(yù)防感染,保持口腔衛(wèi)生,結(jié)扎固定裝置術(shù)后4-6周去除,術(shù)后每1-2個(gè)月;以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次,包括牙髓活力檢測(cè)與X線攝片。3凡牙體變色、牙髓活力測(cè)試陰性者,應(yīng)及時(shí)作根管治療。(五)自體牙移植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1病員選擇以青少年為宜。2攝X線片檢查供牙(最常選擇
22、下頜第三磨牙)的牙冠形態(tài)、根尖孔是否形成,是否適合于自體牙移植術(shù)(autotransplantationOftooth)。3備好移植牙固定裝置和磨改器械。手術(shù)注意事項(xiàng)1拔除受植區(qū)患牙(最常見下頜第一磨牙),清除碎骨片、刮凈肉芽組織、咬去牙槽中隔,使制備好的牙槽窩適合于第三磨牙的植入。2完整取出供牙或牙胚,慎勿傷及牙或牙囊。3將移植牙植入,縫合齦緣,其牙應(yīng)低于鄰牙頜面;牙胚移植應(yīng)完全放人牙槽窩內(nèi),并盡可能縮小牙槽創(chuàng)口。4移植牙頜面用牙周塞治劑保護(hù)并起固定作用;也可用夾板或鋼絲固位。術(shù)后處理1、應(yīng)用抗生素,保持口腔衛(wèi)生。2、進(jìn)半流質(zhì)或軟食,避免手術(shù)側(cè)咀嚼食物。3、術(shù)后1-2周周去除敷料,4-6周拆
23、除鋼絲或夾板;復(fù)查方法同牙再植術(shù)。(六)牙種植術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、選擇適應(yīng)證時(shí),不但要考慮病人的愿望與要求,還應(yīng)考慮實(shí)際可行性與成功率。因此,要嚴(yán)格掌握牙種植術(shù)(implantationoftooth)的適應(yīng)證和禁忌證。常規(guī)攝X線片,檢測(cè)缺牙區(qū)局部骨的質(zhì)量、上頜竇與下頜管等局部解剖情況。3術(shù)前常規(guī)制作模板預(yù)先設(shè)計(jì)植入體的數(shù)量、位置和方向。手術(shù)注意事項(xiàng)1種植窩制備時(shí),應(yīng)使用與種植體配套的系列鉆頭逐步擴(kuò)孔,術(shù)中應(yīng)依據(jù)鉆長軸與對(duì)頜牙的關(guān)系來判斷和調(diào)整鉆孔方向。2種植體窩應(yīng)用方向指示器作為標(biāo)志桿來測(cè)量,要求各植人體之間保持相互平行。特別要防止骨組織的熱損傷,術(shù)中應(yīng)使用大量生理鹽水沖洗降溫。樹立47C1min
24、便可使骨細(xì)胞壞死的概念。防止副損傷,術(shù)中要保護(hù)頦神經(jīng);勿穿人下頜管、上頜竇、鼻腔及側(cè)壁打穿。術(shù)后處理術(shù)后囑病員咬紗布卷1h,1周內(nèi)進(jìn)軟食。2按常規(guī)劑量使用抗生素7-10d,保持口腔衛(wèi)生。原有的義齒,需2周后磨改加軟襯后方能戴用。牙槽突修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1.牙槽突修整術(shù)(alveoloplasty)至少應(yīng)在拔牙后1個(gè)月進(jìn)行;并應(yīng)檢查拔牙創(chuàng)是否已愈合。2.術(shù)前確定手術(shù)范圍:自牙槽嵴頂捫到頰、舌側(cè)及溝底部:明確骨尖及倒凹部位及范圍;檢查上頜結(jié)節(jié)與下頜喙突間的間隙能否容納義齒基托。詢問全身情況:同普通牙拔除術(shù)。手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)切口原則是蒂部大,游離端小,以保證組織瓣的血供。小骨尖修整選用弧形切口;上頜結(jié)節(jié)
25、和較大范圍修整選用L形切口或梯形切口。齦瓣的剝離范圍勿超過唇頰溝底水平,一般以暴露骨嵴即可。盡可能保留原有牙槽嵴高度及寬度,僅修整骨尖或倒凹。上頜結(jié)節(jié)處,骨鑿一次去骨量不宜太多,以免造成大塊骨折,并有與上頜竇洞穿的危險(xiǎn)。術(shù)后處理1手術(shù)范圍較大者,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和止痛藥,保持口腔衛(wèi)生。3軟食1周。4術(shù)后7-lOd拆線。(八)、骨隆突修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備骨隆突修整術(shù)(excisionoftorus)前應(yīng)常規(guī)攝X線片,以排除頜骨囊腫與骨性腫瘤。只有當(dāng)妨礙義齒修復(fù)時(shí),才考慮手術(shù)治療。手術(shù)注意事項(xiàng)骨隆突組織致密、光滑,選用骨鑿去骨。腭隆突作雙Y形切口,分層去骨,防止骨板去除過多后與鼻腔相通。下頜隆突作弧形
26、切口后,鑿除增生骨質(zhì)。注意翻瓣不要過低,以減少術(shù)后口底水腫。術(shù)后處理同牙槽骨修整術(shù)。(九)、上頜前突修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備檢測(cè)上頜前突的程度,預(yù)測(cè)修整后改善的程度。檢測(cè)上下前牙頜間距離的大小。手術(shù)注意事項(xiàng)輕度拔牙,去除少量唇側(cè)骨板。中度拔牙去中隔,唇側(cè)骨板鑿斷壓向腭側(cè)。重度拔牙去除唇及腭側(cè)部分骨板。去骨同時(shí),要保持上下頜間足夠的間隙供義齒修復(fù)之用。術(shù)后處理參照拔牙和牙槽骨修整術(shù)。(十)牙槽突軟組織增生修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備凡妨礙義齒就位或局部有褥瘡、潰瘍的增生軟組織,均需手術(shù)修整。通過望診、觸診及義齒修復(fù)的需要,確定手術(shù)范圍。3。牙槽突軟組織增生與骨嵴同時(shí)存在時(shí),應(yīng)一期修整。手術(shù)注意事項(xiàng)1僅切除過多的軟組織即
27、可,不必去除正常骨組織。2軟組織切除要適量,應(yīng)避免切除過多而無法關(guān)閉創(chuàng)面或切除不足而致增生組織去除不徹底。3創(chuàng)口縫合要嚴(yán)密。術(shù)后處理1患者多系老年人,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。2保持口腔衛(wèi)生。(十一)唇(頰)系帶修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1先天性唇系帶過短、肥大或附著過低影響上切牙正常排列時(shí),應(yīng)予以手術(shù)修整。2.唇(頰)系帶附著近牙槽嵴頂,影響義齒固位時(shí)應(yīng)行唇(頰)系帶修整術(shù)(surgicalcorrectionoflabial(buccal)frenum)。手術(shù)注意事項(xiàng)1輕度唇(頰)系帶附著過低者,可在靠近牙槽突處剪開系帶,然后再將唇(頰)皺褶處創(chuàng)口對(duì)位縫合即可。若系帶過短,附著接近牙槽突時(shí),可采用Z形切口(
28、Z形的縱切口應(yīng)在系帶上),形成兩瓣的角度不小于45,剝離粘膜瓣后,兩瓣相互交叉縫合。3對(duì)兒童唇系帶肥大者,除唇系帶修整外,尚需在兩中切牙之間作一楔形切口直達(dá)腭乳頭前方;如腭乳頭亦肥大,可一并切除,深度達(dá)骨面。創(chuàng)面不必縫合,以碘仿紗條覆蓋即可。術(shù)后處理1進(jìn)軟食,減少唇(頰)部活動(dòng)。2保持口腔衛(wèi)生,必要時(shí)給予抗生素。37lOd拆線。4兒童系帶過短影響切牙排列者,術(shù)后盡快行牙列矯正治療。(十二)、舌系帶修整術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1幼兒發(fā)音不清,特別是卷舌音和舌腭音,舌前伸時(shí)呈雙舌尖或呈W形;手術(shù)時(shí)間在12歲較適宜。2老年人因牙槽嵴萎縮而致舌系帶相應(yīng)附著過高,且影響義齒固位者應(yīng)行舌系帶修整術(shù)(surgicalco
29、rrectionoflingualfrenum)。3因智力發(fā)育異常所致發(fā)音不清者,不宜行此手術(shù)。手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)采用橫行切斷,縱形縫合法。切斷部位近舌腹側(cè),長度以消除W形為原則。2術(shù)中應(yīng)避免損傷舌肌及下頜下腺導(dǎo)管開口。術(shù)后處理11周內(nèi)進(jìn)軟食,減少舌活動(dòng)。2注意口腔衛(wèi)生。37-10d拆線,如兒童不合作,可任其自行脫落。(十三)、唇頰溝加深術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1檢查缺牙病員的牙槽嵴高度,唇頰溝深度和肌肉附著情況,以確定唇頰溝加深術(shù)(ridgeextension)的范圍。2檢查缺牙病員的下頜骨高度、頦孔位置,以確定唇頰溝可能加深的深度。3備好固定用的橡皮管或預(yù)成基托。4檢查粘膜量是否充足,粘膜下是否有纖維組織
30、增生或瘢痕,若需植皮,應(yīng)作好游離植皮的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)注意事項(xiàng)1粘膜健康、加深范圍不大者,可用粘膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù),術(shù)中應(yīng)注意:在唇頰溝外側(cè)的粘膜上或在牙槽嵴側(cè)作切口,其深度只能切透粘膜下組織,不能切破骨膜,其長度為需加深的范圍。在骨膜表面剝離粘膜瓣,將附著于骨面的肌肉退向下方,注意勿將骨膜剝穿。將已剝離的粘膜瓣推向唇頰溝的深部,并縫于溝底部骨膜上;將消毒的橡皮管置于新形成的唇頰溝底部,再用絲線繞過橡皮管,穿過軟組織固定于頦部及頜下皮膚上,或用預(yù)成基托加壓固定。暴露創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋保護(hù),任其自行愈合。2粘膜量不足或粘膜有瘢痕、加深范圍較大者,可用皮片移植前庭成形術(shù)術(shù)中應(yīng)注意:在唇頰溝皺褶處橫行切開粘
31、膜或切除粘膜瘢痕;在骨膜表面將肌附著推向深面,直達(dá)所需深度。應(yīng)注意保護(hù)骨膜完整。根據(jù)創(chuàng)面大小,切取適宜的中厚皮片縫合于骨膜上;用碘仿紗條、凡士林紗條打包固定,亦可用內(nèi)襯凡士林紗布的義齒基托加壓固定。皮片移植術(shù)后有20-30的收縮率,故移植片應(yīng)比創(chuàng)面稍大,以補(bǔ)償收縮。術(shù)后處理1術(shù)后常規(guī)使用抗生素,保持口腔衛(wèi)生,清潔創(chuàng)口。2術(shù)后35d流質(zhì)飲食。3粘膜轉(zhuǎn)移術(shù)7d拆線;植皮者10d后拆除固定裝置。兩者均應(yīng)立即戴入預(yù)成義齒。4創(chuàng)面愈合后,應(yīng)早日更換永久義齒。三、病房手術(shù)常規(guī)口腔上頜竇瘺封閉術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1臨床檢查確定上頜竇是否與口腔相通,囑病員擤鼻、鼓氣,如有氣體自穿孔處排出,可以證明。2X線攝片檢查上頜竇
32、有否慢性炎癥。3上頜竇慢性炎癥存在時(shí),應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù),術(shù)前數(shù)日應(yīng)反復(fù)沖洗至無明顯分泌物為止。4術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查,根據(jù)瘺口的部位及大小設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)注意事項(xiàng)1穿孔較小、位于牙槽嵴頂部或偏頰側(cè)者,可選用頰側(cè)粘骨膜瓣滑行修復(fù)。2穿孔較大、位于牙槽嵴頂部或偏腭側(cè)者可選用腭部粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。3設(shè)計(jì)的粘骨膜瓣必須有足夠的長度與寬度;設(shè)計(jì)的腭瓣應(yīng)包括腭降血管在內(nèi)。4瘺口周圍的粘骨膜瓣可切開翻轉(zhuǎn)作襯里,以增加瘺口周圍創(chuàng)面,保證創(chuàng)口愈合。5腭部遺留創(chuàng)面,應(yīng)用碘仿紗條油紗布填塞即可。術(shù)后處理周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素,鼻腔內(nèi)滴抗生素液。2保持口腔衛(wèi)生,清潔創(chuàng)口。3術(shù)后1周進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。42周內(nèi)避免擤鼻涕、
33、鼓腮等動(dòng)作。5.腭部填塞紗布810d抽去;IOd拆線。(二)、膿腫切開引流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備膿腫切開引流術(shù)(incisionanddrainageforabscess)前首先確定膿腫是否形成及形成部位:有波動(dòng)感是診斷淺部膿腫的重要特征;深部膿腫,尤其是位于筋膜下層的膿腫,指壓可出現(xiàn)凹陷性水腫。疑有深部膿腫作穿刺檢查,必要時(shí)可行超聲波檢查,協(xié)助診斷膿腫的部位及范圍。3對(duì)范圍較大的深部膿腫,全身中毒癥狀較顯著者,在切開引流前,應(yīng)先用抗生素予以控制;對(duì)疑有敗血癥的病員,常規(guī)作血培養(yǎng)。對(duì)水、電解質(zhì)紊亂者,切開引流前應(yīng)予以適當(dāng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)。5切開引流通常選擇局部麻醉,必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑;對(duì)不合作的兒童或深部大
34、范圍膿腫形成,可選擇全麻。手術(shù)注意事項(xiàng)1根據(jù)膿腫的部位選擇切開引流的進(jìn)路,應(yīng)盡可能選擇口內(nèi)進(jìn)路。2切開部位選擇膿腫最低處便于重力引流,或病變區(qū)的隱蔽部(如發(fā)際內(nèi)、下頜升支后緣、下頜下緣15-2cm)。3切口方向考慮到術(shù)后瘢痕形成及對(duì)功能的影響,切口方向盡可能與皮膚紋理一致,同時(shí)應(yīng)避免重要血管、神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管的損傷。4切口長度長度原則上不超過膿腔直徑,達(dá)到引流目的即可。5切開深度常規(guī)切開皮膚、皮下組織,鈍分離至深部膿腔。6膿腫切開前后均忌擠壓,以避免感染擴(kuò)散。7為引流暢通,引流條應(yīng)保持伸展,一次性插入膿腔,應(yīng)避免反復(fù)插入而造成引流不暢。膿液標(biāo)本常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。8多間隙膿腫可作多個(gè)切
35、口,行貫通引流;骨膜下膿腫、咬肌間隙膿腫等一定要切開骨膜。術(shù)后處理1常規(guī)應(yīng)用抗生素,全身癥狀明顯者以靜脈途徑給藥。2口內(nèi)膿腫切開后囑病員勤漱口;口外及深部膿腫每日需沖洗、更換引流條。3膿腫切開引流后,局部癥狀無明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在:排膿不暢;尚有深部膿腔未貫通引流;骨髓炎形成可能;特異性感染。4確定病灶牙,急性炎癥控制后盡早拔除患牙。頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)包括摘除死骨(cequesrectomy)以及局部炎性病灶刮除術(shù)(curettage)。頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)包括摘除死骨(sequestrectomy)以及局部炎性病灶刮除術(shù)(curettage).術(shù)前準(zhǔn)備死骨摘除
36、術(shù)前應(yīng)配合抗生素藥物治療。x線攝片檢查,明確死骨的部位、大小及分離情況;有無病理性骨折。估計(jì)術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生骨折可能者,術(shù)前應(yīng)作好斜面導(dǎo)板或頜間結(jié)扎的準(zhǔn)備。若需行大塊死骨或大部分下頜骨摘除時(shí).可能術(shù)后發(fā)生舌后墜,應(yīng)作好氣管切開準(zhǔn)備。手術(shù)注意事項(xiàng)1慢性骨髓炎手術(shù)目的清除死骨,切除痿管,去除肉芽及病灶。2口內(nèi)切口適合于上、下牙槽骨及上頜骨下份的死骨摘除,喙突及升支前緣的死骨摘除。3口外切口適合上頜骨上份及顴骨的死骨摘除,下頜骨體下份及下頜骨升支的死骨摘除。4牙槽部的死骨一般在切開與剝離粘骨膜后即顯露,可用咬骨鉗和刮匙徹底去除死骨和肉芽,直至骨面光滑為止。5中央性頜骨骨髓炎要充分暴露手術(shù)視野特別要注
37、意將分散的多個(gè)病灶一一刮除。6邊緣性骨髓炎的病損主要在密質(zhì)骨。術(shù)中應(yīng)將粗糙、疏松、失去光澤之骨層層刮除,如遺留病變骨質(zhì)或炎性肉芽組織,易造成復(fù)發(fā)。7.牙源性骨髓炎手術(shù)的同時(shí)應(yīng)拔除病灶牙,修整骨創(chuàng)成碟形,以清除死腔。8兒童之骨髓炎若感染已波及牙胚,則應(yīng)與死骨一并摘除。9放射性骨髓炎所形成的死骨,多不易分離,且無一定界限,原則上行頜骨部分切除。10損傷性骨髓炎作死骨摘除時(shí),應(yīng)結(jié)合考慮復(fù)位固定措施。11結(jié)核性骨髓炎術(shù)后,應(yīng)行抗結(jié)核治療。12放線菌性骨髓炎的處理,可參閱放線菌?。ㄕ?qǐng)參閱第五章)。術(shù)后處理1應(yīng)用抗生素,可根據(jù)病情選擇肌注或靜脈滴注。引流條術(shù)后48-72h內(nèi)去除,若創(chuàng)口仍有膿性分泌。則應(yīng)每
38、天沖洗更換引流條。3頜間結(jié)扎維持3-4周;斜面導(dǎo)板使用3-6個(gè)月。4放射性骨髓炎等術(shù)后輔以高壓氧治療。5增加營養(yǎng),加速創(chuàng)口愈合。(四)、涎石摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1明確涎石形成的部位,在導(dǎo)管或腺體內(nèi)。觸診一般能捫及涎石,若不能確診可通過X線攝片顯示涎石的部位與數(shù)量。2急性炎癥期禁忌手術(shù)。涎石摘除術(shù)(sialolihotomy),只適用于導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。手術(shù)注意事項(xiàng)1手術(shù)最好在阻滯麻醉下進(jìn)行,以避免局部浸潤麻醉后影響結(jié)石的定位,或因壓力導(dǎo)致結(jié)石移位。2在涎石后方,用4號(hào)縫線從導(dǎo)管深面穿過,行暫時(shí)結(jié)扎、牽引,以防手術(shù)操作時(shí),結(jié)石向后滑行。3下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石取出后切開的粘膜及導(dǎo)管可以不予縫合;腮腺導(dǎo)管結(jié)石通過皮
39、膚切口取石者,應(yīng)分層嚴(yán)密縫合,以免形成涎瘺。術(shù)后處理1保持口腔衛(wèi)生,酌情使用抗生素。適當(dāng)飲用酸性食物刺激涎液分泌。3縫合者57d拆線。舌下腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備舌下腺摘除術(shù)(excisionofsublingualgland)主要適用于舌下腺囊腫,因炎癥或其他良性腫瘤需行舌下腺摘除者,比較少見。2舌下腺囊腫口外型臨床并非罕見,可通過穿刺與其他腫瘤鑒別。.術(shù)前Id用含漱劑漱口。手術(shù)注意事項(xiàng)1手術(shù)通常在阻滯麻醉下進(jìn)行。自舌下皺襞稍外側(cè),作與下頜牙弓平行的弧形切口,長約45cm。3術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離和保護(hù)下頜下腺導(dǎo)管如識(shí)別有困難,可從導(dǎo)管口插入探針予以確認(rèn)。4根據(jù)舌神經(jīng)的解剖走向仔細(xì)予以識(shí)別和保護(hù)。5在舌下腺
40、最后摘除時(shí),要仔細(xì)結(jié)扎舌探動(dòng)、靜脈分支,徹底止血,以防術(shù)后血腫。6創(chuàng)口關(guān)閉時(shí)縫合不宜過密,放置引流條,以減少術(shù)后口底腫脹。7舌下腺囊腫口外型者,囊腫已延伸至下頜下區(qū)或頸上部,在舌下腺摘除后,應(yīng)自外將囊腫內(nèi)容物抽吸干凈,并在口外加壓包扎;或行口內(nèi)外聯(lián)合切口將舌下腺和囊腫摘除。術(shù)后處理1術(shù)后嚴(yán)密觀察口底是否腫脹、呼吸道是否通暢。2常規(guī)使用抗生素,保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后24-48h抽除引流條,7-10h拆線。、下頜下腺摘除及下頜下三角清掃術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備明確手術(shù)指征:慢性下頜下腺炎作單純下頜下腺摘除(excisionofsubmandibulargland);下頜下腺混合瘤作下頜下三角清掃術(shù)(submaxil
41、larytriangledissection);可疑惡性腫瘤時(shí),應(yīng)作好頸清掃準(zhǔn)備。2急性下頜下腺炎或慢性下頜下腺炎急性發(fā)作期,應(yīng)在急性炎癥控制后再擇期手術(shù)。3皮膚按常規(guī)準(zhǔn)備。手術(shù)注意事項(xiàng)1手術(shù)通常在局麻下進(jìn)行。在下頜骨下緣下1.5-2cm,平行下頜下緣作長約6-8cm切口。3切開皮膚、頸淺筋膜及頸闊肌向上剝離時(shí),應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)的下頜緣支。打開腺體包膜后在下頜切跡處分別結(jié)扎切斷頜外動(dòng)脈和面前靜脈。在腺體前緣將下頜舌骨肌向前牽拉,顯露其深面的舌神經(jīng)袢和下頜下腺導(dǎo)管。下頜下腺導(dǎo)管盡量近口底側(cè)結(jié)扎切斷,注意保護(hù)舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)。在腺體深面、二腹肌后腹上緣結(jié)扎頜外動(dòng)脈近心端。下頜三角清掃范圍除摘除下頜
42、下腺外,還應(yīng)包括整個(gè)下頜下三角區(qū)的淋巴結(jié)與結(jié)締組織。如為下頜下腺腫瘤,術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片檢查。創(chuàng)面沖洗后置橡皮引流條或負(fù)壓裝置引流,分層縫合。術(shù)后處理1、非負(fù)壓引流者加壓5-7d。2、負(fù)壓引流2-3d去除;引流條2d去除。3、術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)或軟食。4、酌情應(yīng)用抗生素。、顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、適應(yīng)癥顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(temporomandibularjointarthroscopicsurgery)適用于:結(jié)構(gòu)率亂(internalderangement,ID);骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis,OA);關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)(髁突脫位或疼痛性的半脫位);囊內(nèi)纖維粘連;頑固性疼痛;其他:外傷性
43、囊內(nèi)出血、滑膜軟骨瘤病、化膿性關(guān)節(jié)炎及正頜所誘發(fā)的囊內(nèi)病損等。除某些病例,如:急性損傷性ID、呈進(jìn)行性發(fā)展的退行性關(guān)節(jié)病等情況,通常經(jīng)6個(gè)月恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療并被證明是無效的患者方可考慮行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。2、術(shù)前影像學(xué)檢查包括薛氏位、全景片、CT或MBI,以明確病變部位、性質(zhì)。3、雙側(cè)病變者可同期或分期手術(shù)。4、選用局麻。手術(shù)注意事項(xiàng)根據(jù)情況,可選擇13個(gè)切口進(jìn)路,每個(gè)切口2-3mm。最常用的進(jìn)路為耳屏前的關(guān)節(jié)外側(cè)方穿刺法,偶用外耳道前壁進(jìn)路。顳下頜關(guān)節(jié)鏡外科術(shù)式術(shù)式I:粘連松解和灌洗術(shù)(1ySisandlavage)。與診斷性關(guān)節(jié)鏡技巧相仿,只需單套管穿刺即可,對(duì)持續(xù)性鎖結(jié)患者可用一鈍性探針或
44、套管填塞器剝離關(guān)節(jié)上腔以圖解除關(guān)節(jié)盤對(duì)關(guān)節(jié)窩的吸盤效應(yīng)和松解粘連;然后用乳酸林格液徹底灌洗,如尚有炎癥、充血,可附加類固醇藥物。術(shù)式II:盤前份松解和盤后區(qū)凝灼術(shù)(anteriorrelease,posteriorcauterization)。術(shù)式I完成后,用一鈍性探針將關(guān)節(jié)盤后組織向下壓迫的同時(shí),附加下頜手法復(fù)位(下頜向下牽引并向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng))來使關(guān)節(jié)盤向后回縮。將移位盤盡量復(fù)位,使髁突僅在關(guān)節(jié)盤下運(yùn)動(dòng)而不是在關(guān)節(jié)盤和盤后組織下運(yùn)動(dòng)。為加強(qiáng)復(fù)位后盤的穩(wěn)定性,用雙極凝固器或用接觸型YAG激光探頭凝灼盤后區(qū)韌帶,造成瘢痕化使盤后附著收縮以助關(guān)節(jié)盤復(fù)位后的固定。術(shù)式II還可配合盤前翼外肌上頭部分肌纖維
45、切斷術(shù)以減少盤前張力,有利于盤復(fù)位的操作。(3)術(shù)式III:術(shù)式II加上牽引縫合術(shù)(anteriorrelease,posteriorcauterizationwithsutures)。由于凝灼術(shù)后的瘢痕化需數(shù)周方趨于成熟,為了獲得即刻牽引固定效果,可合用關(guān)節(jié)盤后附著牽引縫合術(shù),這種技術(shù)是將縫線穿過關(guān)節(jié)盤組織,利用縫線的后側(cè)向牽引力將前內(nèi)移位的關(guān)節(jié)盤牽引固定于合理的后側(cè)向位。(4)術(shù)式W:囊內(nèi)清掃修整術(shù)(dehridement)。debridement原指清創(chuàng)術(shù)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù),此意是指清除囊內(nèi)粘連物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及關(guān)節(jié)腔表面程度有限的骨組織削刨,以恢復(fù)光滑的關(guān)節(jié)面及合乎運(yùn)動(dòng)要求的骨輪廓。手術(shù)器械分
46、手動(dòng)型和電動(dòng)型兩種。一般需雙套管穿刺方能進(jìn)行。帶攝相機(jī)的關(guān)節(jié)鏡被固定于灌洗液輸入的套管上,灌洗液輸出的套管上可安放電動(dòng)切割器或手動(dòng)手術(shù)器械(如剪刀、活檢鉗、鈍分離器、手動(dòng)關(guān)節(jié)刀、關(guān)節(jié)銼、探針等)。電動(dòng)切割器有多種不同用途的切削刀頭可供選用,當(dāng)它行使功能時(shí),需通過關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向。此外,這一系統(tǒng)尚具備一可變速率電能源和用于輸出切割物的吸引系統(tǒng)。切割物可被收集于清潔的容器內(nèi)以便術(shù)后離心病檢。在滿意的切割完成后,如有必要,關(guān)節(jié)鏡和電動(dòng)切割器可互換到對(duì)方的套管中,在關(guān)節(jié)的另一端進(jìn)行同樣的切割過程。(5)術(shù)式V:盤后區(qū)硬化療法(posteriorsclerotherpyorsclerosis),用5%魚肝油酸
47、鈉經(jīng)關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向,注射于盤后區(qū)或上腔后壁滑膜下,治療目的同電凝或激光凝灼。但該法不會(huì)造成滑膜表面的灼傷而影響滑液分泌。為了彌補(bǔ)瘢痕化需一定的時(shí)間后方能形成的缺陷,硬化療法可與牽引縫合法同時(shí)并用。(6)術(shù)式W:滑膜凝灼術(shù)(synovialcauterization)o在充血或有原纖維增生的滑膜上用YAG激光或雙極電凝器凝灼。3術(shù)式的選擇及適應(yīng)證結(jié)構(gòu)紊亂:可選擇術(shù)式I、II、III或V。骨關(guān)節(jié)病(0A):可選用術(shù)式I或W;術(shù)式W比術(shù)式I能更徹底清除纖維粘連物、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及進(jìn)行必要的骨輪廓修整(削刨),以防止粘連復(fù)發(fā)及增加關(guān)節(jié)表面的光滑性以改善運(yùn)動(dòng)曲面。運(yùn)動(dòng)過度(髁突脫位或疼痛性半脫位):可選用術(shù)式
48、II、III或V。囊內(nèi)纖維粘連:可選用術(shù)式I或W。頑固性疼痛:可選用術(shù)式I或切。其他:急性外傷性囊內(nèi)出血,選擇術(shù)式I;滑膜軟骨瘤病,選擇術(shù)式I和術(shù)式W;化膿性關(guān)節(jié)炎,急性期選擇術(shù)式I,慢性期選術(shù)式IV;正頜治療所誘發(fā)的囊內(nèi)病損,根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。4、術(shù)后每個(gè)套管穿刺口縫合一針。術(shù)后處理1、術(shù)后用繃帶局部加壓及進(jìn)流質(zhì)飲食1-3d。2、囊內(nèi)纖維粘連及骨關(guān)節(jié)病行清掃術(shù)者,術(shù)后3d即可進(jìn)行張口訓(xùn)練,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過度及結(jié)構(gòu)紊亂者,術(shù)后1-2周后進(jìn)行張口訓(xùn)練。3、術(shù)后根據(jù)情況可配合理療及合墊治療。髁突切除和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、髁突切除(condylotomy)和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)(meniscectomy)
49、用于髁突肥大、顳大頜關(guān)節(jié)紊亂病的結(jié)構(gòu)期或器質(zhì)期,也適用于纖維性顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)(真性)強(qiáng)直、陳舊性關(guān)節(jié)脫位,以及髁突、關(guān)節(jié)盤腫瘤等。2、術(shù)前影像學(xué)檢查包括:薛氏位、全景片、造影片、CT、MRI及骨掃描等,以明確病變部位、性質(zhì),制定手術(shù)方案。3、對(duì)纖維性關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、陳舊性脫位及髁突或關(guān)節(jié)骨贅形成者,僅行輪廓修整即可;對(duì)髁突肥大及髁突良性腫瘤(如骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤)宜選擇高位切除術(shù);對(duì)骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直及惡性腫瘤才行擴(kuò)大切除。對(duì)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位和中央穿孔經(jīng)保守治療無效者、頑固性關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為退行性變且治療無效者、滑膜軟骨瘤病及累及關(guān)節(jié)盤的良惡性腫瘤等情況均可考慮行關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)。4髁突肥大病員常
50、伴有偏下頜畸形,術(shù)前應(yīng)在石膏工作模上研究術(shù)后咬合情況;術(shù)前測(cè)量雙側(cè)下頜支高度,制定出去骨量;且酌情結(jié)合正畸及正頜治療以糾正錯(cuò)頜及偏下頜畸形。5雙側(cè)病變者可根據(jù)不同病種,同期或分期進(jìn)行手術(shù)。6選擇局麻或全麻。手術(shù)注意事項(xiàng)1通常采用耳前切口,注意勿損傷面神經(jīng)顴、顳支。2暴露關(guān)節(jié),打開關(guān)節(jié)囊后,應(yīng)再次核實(shí)器質(zhì)性病變情況與臨床診斷是否相符。如有出入,可以改變?cè)ㄓ?jì)劃,另擇手術(shù)方案。3關(guān)節(jié)盤摘除后,為了防止髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)因直接摩擦而斷發(fā)骨關(guān)節(jié)病,可考慮用非生物材料(現(xiàn)較少應(yīng)用)及生物材料(異體凍干腦膜、自體顳肌/顳盤膜,自體耳廓軟骨等)進(jìn)行修復(fù)。4髁突輪廓修整(創(chuàng)削)及高位切除時(shí),應(yīng)注意內(nèi)側(cè)與外側(cè)的去骨
51、量基本相同,切勿形成外側(cè)去骨多、內(nèi)側(cè)云骨少的楔狀去骨。5置引流條引流。術(shù)后處理1術(shù)后用繃帶局部加壓,進(jìn)流質(zhì)飲食及限制下頜運(yùn)動(dòng)1-2周。引流條24-48h抽出,5-7d拆線。3術(shù)后1-2周開始張口訓(xùn)練,理療;術(shù)后3-6個(gè)月可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)頜。(九)三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、凡經(jīng)藥物治療失敗的三叉神經(jīng)痛,可考慮行三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)(avulsionofperipheralbranchoftrigeminalnerve)2、確定病變部位,決定手術(shù)方案。3、一般選用局麻。手術(shù)注意事項(xiàng)1、手術(shù)可從口內(nèi)進(jìn)行,亦可從口外進(jìn)行。口外手術(shù)操作較易,比較徹底,且無創(chuàng)口感染之虞。2、應(yīng)盡量在高位(近顱端)去除
52、一段神經(jīng);并應(yīng)將進(jìn)入皮下的周圍支也撕脫一部分。3、在下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng),為撕脫較多的神經(jīng)干,可以咬去一部分下牙槽神經(jīng)管的外壁骨質(zhì);或在兩點(diǎn)開窗,將下牙槽神經(jīng)分別切斷后,再予抽除。4、神經(jīng)抽除后的骨管可填以骨蠟;在神經(jīng)的近心端,還可輔以電灼或化學(xué)藥物燒灼,以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。術(shù)后處理1、根據(jù)情況給以抗菌、止痛藥物;5-7拆線。2、術(shù)后短期內(nèi)可能仍存在疼痛,可繼續(xù)配合藥物治療,直至疼痛消失為止。(十)牙槽突骨折復(fù)位固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、牙槽突骨折復(fù)位固定術(shù)(repositionandfixationofalveolarbonefracture)應(yīng)拍攝X線片,以排除頜骨骨折。2、根據(jù)預(yù)定的復(fù)位方法,準(zhǔn)備好固定材料,諸如不銹鋼結(jié)扎絲、牙弓夾板等。3、一般在局麻下進(jìn)行復(fù)位與固定。手術(shù)注意事項(xiàng)1、如同時(shí)伴有牙脫位者,應(yīng)同時(shí)處理。2、盡量保留骨膜附著,切勿撕脫;撕裂的軟組織應(yīng)予縫合。3、復(fù)位后固定,以牙間或單頜結(jié)扎為主,且應(yīng)注意正常合關(guān)系之恢復(fù)。4、如有早接觸應(yīng)予調(diào)合。
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