PCI術(shù)后長期抗血小板治療教學(xué)課件

1、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲北京 2019.10PCI術(shù)后長期抗血小板治療19th Great Wall International Congress of Cardiology 劑量與療程第1頁，共38頁。PCI術(shù)后長期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)Am J Cardiol 2019;101:960 966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石第2頁，共38頁。PCI術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權(quán)衡利弊藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格第3頁，共38頁。PCI術(shù)后長期抗血小板治療的劑量第4頁，共38頁。Aspir

2、in doseASACTRLReduction500-1500mg daily14.5%17.2%19%3160-325mg daily11.5%14.8%26%375-150mg daily10.9%15.2%32%675 mg daily17.3%19.4%13%8Any aspirin dose12.9%16.0%23%2(P 200 mg 100 mgASA氯吡格雷+ASAPeters RJ, et al. Circulation. 2019;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P0.1韓雅玲，等TCT 2019. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2019;30:435-8第14

3、頁，共38頁。高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（2019）第15頁，共38頁。PCI術(shù)后長期抗血小板治療的療程第16頁，共38頁。PCI后長期抗血小板治療的依據(jù) 并不僅僅是支架血栓 一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成第17頁，共38頁。PCI后長期氯吡格雷治療的效價(jià)比氯吡格雷1個(gè)月1年 1（CREDO）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE）氯吡格雷1年 2（PCI-CURE早期介入治療者）每獲得1個(gè)生

4、命年 $ 15,696每獲得1個(gè)生命年 $ 2,8564,775 每獲得1個(gè)生命年$ 935 1 J Am Coll Cardiol 2019;45:369 76.2 Am Heart J 2019;151:219-27.適合中國國情的效價(jià)比分析？第18頁，共38頁。DES時(shí)代對(duì)長期抗血小板治療的需求第一代DES內(nèi)皮愈合不良超敏反應(yīng)動(dòng)脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓第19頁，共38頁。BASKET-LATE: DES術(shù)后需長期氯吡格雷治療2.61.30123DESBMS血栓相關(guān)事件 (%)P=0.23 4.91.30123456DESBMS復(fù)合終點(diǎn):心性死亡或非致死性 MI(%)P=0

5、.01% Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09% Patients% PatientsBASKET研究入選病例于PCI術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷, 單一服用ASA, 繼續(xù)觀察12個(gè)月DES組499例, BMS組244例主要終點(diǎn):心性死亡/非致死性MI的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn):血栓相關(guān)事件 (造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2019第20頁，共38頁。支架內(nèi)血栓事件陽性預(yù)測因素 HR (95%CI)過早停止抗血小板治療 89.78 (29.9269.6)

6、腎功能衰竭 6.49 (2.6016.15)分叉病變 6.42 (2.9314.07)糖尿病 3.71 (1.747.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10% 1.09 (1.051.36)DES遲發(fā)性血栓的預(yù)測因素 歐洲3個(gè)中心前瞻性研究, 隨訪9個(gè)月 成功植入DES 2229例 (Cypher 1062例, TAXUS 1167例) 抗血小板治療: ASA+氯吡格雷(Cypher 3個(gè)月，TAXUS 6個(gè)月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA 2019;293:21262130DES后需要多長時(shí)間兩聯(lián)抗血小板治療？6個(gè)月？1年？2年？終生？第21頁，共38頁。DUKE大學(xué) 3165 例 BMS+1501

7、 例 DESPCI術(shù)后6個(gè)月2年隨訪DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA 2019; 297:159-68第22頁，共38頁。DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)JAMA 2019; 297:159-68第23頁，共38頁。糖尿病病人PCI術(shù)后長期氯吡格雷治療有益BMS (n=251)DES (n=498) 長期氯吡格雷治療降低死亡及MI風(fēng)險(xiǎn)JACC 2019;51:2220-7第24頁，共38頁。DES時(shí)代對(duì)兩聯(lián)抗血小板治療的共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES加強(qiáng)病人教育及院后管理，停抗血小板藥前務(wù)必

8、與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（DES 12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）Circulation. 2019;115:813-818第25頁，共38頁。DES時(shí)代的兩聯(lián)抗血小板治療Circulation 2019;116:745-754需要超過6個(gè)月的兩聯(lián)抗血小板治療嗎?(n=3021)迥異的證據(jù)？第26頁，共38頁。e-Cypher 注冊(cè)研究結(jié)果 (n=15171)DES術(shù)后支架血栓的類型亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡; 4

9、4%MI; 50%TLRCirculation 2019;113:1434-1441第27頁，共38頁。藥物治療PCI氯吡格雷停藥后天數(shù)氯吡格雷停藥后天數(shù)ACS病人氯吡格雷停藥后的反跳現(xiàn)象n=1568n=1568氯吡格雷服藥時(shí)間290161d氯吡格雷服藥時(shí)間278169d死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷停藥物事件與療程無關(guān)?JAMA 2019; 299:532-9第28頁，共38頁。DES術(shù)后需要多長時(shí)間的抗血小板治療?目前仍是未知數(shù), 因?yàn)椋?現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾 無多中心、隨機(jī)研究證據(jù) 研究人群差異較大 支架類型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異第29頁，共38頁。新型DES是否可減少兩聯(lián)抗血小板療程？涂層

10、可降解DES可降解DES內(nèi)皮捕獲支架生物相容性更好的涂層藥物第30頁，共38頁。Cumulative patient numbers1652 pts (80.5%)氯吡格雷停藥CREATE研究涂層可降解DES術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷第31頁，共38頁。Stent thrombosisARC definiteARC probableARC possibleTotalAcute (24h)1102(0.10%)Subacute (24h30d)4408(0.38%)Late (30d1 yr)2057(0.34%)Very late ( 1 yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(

11、0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18個(gè)月支架血栓發(fā)生率第32頁，共38頁。(days)ASA+clopidogrelASA onlyCREATE：氯吡格雷停藥后的支架血栓事件14例發(fā)生于氯吡格雷應(yīng)用過程中第33頁，共38頁。值得期待的ISAR-SAFE研究 DES術(shù)后(n=6000) 6個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機(jī) ASA+氯吡格雷6個(gè)月 ASA+安慰劑6個(gè)月 停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個(gè)月（ ASA 繼續(xù)）主要終點(diǎn)：15個(gè)月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（臨床凈效益終點(diǎn)）PI: A. Kastrati第34頁，共38頁。個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長療程第35頁，共38頁。高危病人的識(shí)別病變高危LM, 多支, SVG等臨床高危ACS, 糖尿病等全身合并癥腦血管病, PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率-目前還缺乏理想的預(yù)測模型-第36頁，共38頁。小 結(jié)PCI術(shù)后長期兩聯(lián)抗血小板是二級(jí)預(yù)防的基石ASA長期治療的適宜劑量75150 mg/d 150mg/d 高維持量氯吡格雷