耳鼻喉頭頸外科教學(xué)課件變應(yīng)性鼻炎

1、 變應(yīng)性鼻炎 現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源 1906年變態(tài)反應(yīng)之父：von Pirquet變態(tài)反應(yīng)概念的提出 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)簡稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎, 是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞（pro-inflammatory cells）以及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。 變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念 變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?020以上； 我國雖無正式統(tǒng)計(jì)，有學(xué)者估計(jì)也在81

2、0左右。 變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。 變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué) 紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué) 變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病”。 WHO 關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療指南：ARIA。 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的定義 患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。 某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態(tài)反應(yīng)。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直

3、接原因。 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。 常年性變應(yīng)性鼻炎 (perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機(jī)體時皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原（inhalant allergen）。 某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。變應(yīng)性鼻炎的病因 變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：致敏：致敏原（變應(yīng)原）進(jìn)入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細(xì)胞捕獲

4、加工，將抗原肽遞呈給初始T細(xì)胞，T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細(xì)胞分泌IL-4，后者作用于B細(xì)胞使其轉(zhuǎn)換為漿細(xì)胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面上的受體FcRI和FcRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上。這個階段即為致敏階段。 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理 激發(fā)： 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔時，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀和鼻粘膜的炎癥反應(yīng)。這一階段又分為： 早發(fā)相(early phase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應(yīng)原與肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞表面的兩個相鄰IgE橋聯(lián)，產(chǎn)生信號，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活蛋白激酶C,使細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸

5、化，將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時又誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素,白細(xì)胞三烯）。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理 激發(fā)： 晚發(fā)相(late phase)：發(fā)生于早發(fā)相后的46h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子信號（IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF）作用于骨髓，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細(xì)胞、嗜酸

6、性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞也分泌多種促炎細(xì)胞因子(proinflammatory cytokines)和趨化因子(chemokines)，進(jìn)一步促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應(yīng)。 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理 為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴(kuò)張，腺細(xì)胞增生。 肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。 變應(yīng)性鼻炎的病理 本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。 多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。 每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少則35個，多

7、則十幾個，甚至更多。 水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。 病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)： 4天/周 或病程4天/周 或病程4周輕度 睡眠正常 日?；顒?、體育和娛樂正常 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 不能正常睡眠 日常活動、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學(xué)習(xí) 有令人煩惱的癥狀變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類 一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1麻黃素可使其縮小，有時可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻

8、分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞以及活化的嗜酸性粒細(xì)胞（EG2+）。 特異性檢查： 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗(yàn)（一般采用點(diǎn)刺法），如病人對某種變應(yīng)原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小判定陽性程度（+ 、+、 +、+等）。 IgE測定：變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查 本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。 病史對于診斷非常重要。應(yīng)注意詢問發(fā)病時間、誘因、程度；生活和工作環(huán)境；家族及個人過敏史；有否哮喘

9、、皮炎等。 有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。 變應(yīng)性鼻炎的診斷 血管運(yùn)動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎極為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES）：癥狀與變應(yīng)性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，但皮膚實(shí)驗(yàn)和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使癥狀發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機(jī)制不清，有認(rèn)為可能是阿

10、司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。 變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷 支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎癥狀多明顯減輕。有時僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽。 變應(yīng)性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕. 過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲?。粐?yán)重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。 分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。 變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥 變應(yīng)性鼻炎的治療原

11、則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。 對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的治療 避免接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)避免接觸動物，禽鳥等。變應(yīng)性鼻炎的治療 抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應(yīng)，部分抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗組胺藥（撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等），從事駕駛、機(jī)械操作，精密設(shè)備使用等人員

12、不應(yīng)服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定等）。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。應(yīng)注意不能過量用藥，不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。 變應(yīng)性鼻炎的治療 減充血劑：多采用鼻內(nèi)局部應(yīng)用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體-1和-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1麻黃素（兒童為0.5）；后者對異吡唑林類（imidazoline）的衍生物敏感，如羥甲唑林（oxy metazoline）。嚴(yán)格按照推薦劑量服用，不能超過7d。 否則會導(dǎo)致藥物性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎的治療 糖皮質(zhì)激素：糖

13、皮質(zhì)激素全身用藥的機(jī)會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強(qiáng)地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點(diǎn)是對鼻粘膜局部作用強(qiáng)，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。 變應(yīng)性鼻炎的治療炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分泌減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少凋亡ECPEPX(+)細(xì)胞因子T淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子數(shù)目減少脫顆粒數(shù)目減少樹突狀細(xì)胞糖皮質(zhì)激素 鼻噴糖皮質(zhì)激素是目

14、前最強(qiáng)的局部抗炎藥物 糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢）。變應(yīng)性鼻炎的治療 抗白三烯類藥物：在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。變應(yīng)性鼻炎的治療 抗膽堿能藥物：主要用于控制流涕癥狀。如異丙托溴銨能通過強(qiáng)效抗膽堿作用而控制流涕癥狀，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。變應(yīng)性鼻炎的治療 色酮類藥物：作用機(jī)制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。一般作為AR的二線藥物，也可以作為預(yù)防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；色酮類藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。變應(yīng)性鼻炎的治療 特異性免疫療法：曾認(rèn)為此法能使機(jī)體產(chǎn)生“封閉抗體”以阻抑變應(yīng)原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制是抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原浸液制備的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周23次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周（快速減敏）或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效，主要適用于持續(xù)性鼻炎和或伴有哮喘者，但在哮喘急性發(fā)作時不應(yīng)使用。 變應(yīng)性鼻炎的治療 ARIA（20